CLINICA PORVENIR LTDA Fecha Actual : martes, 10 octubre 2023

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802019573
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA GENERAL
Nº Historia Clínica:55225971
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente y 55225971 - ENILDA ISABEL GUTIERREZ RUA Sexo:Femenino
documento:
Fecha Nacimiento: 11/noviembre/1982 Edad Actual: 40 Años / 10 Meses / 29 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 35-7 B 63 RENACER Teléfono: 3022376175
Procedencia: SOLEDAD Ocupación: TRABAJORES DOMESTICOS HOGAR AMA DE CASA
Grupo Etnico: 007 - NINGUN GRUPO Discapacidad: 001 - SIN DISCAPACIDAD Identidad de genero: Femenino

Nit nombre de entidad: 900226715 - COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A

Plan Beneficios: COOSALUD SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL I
DATOS DEL INGRESO Nº 401076
Reponsale y/o Acompañante ALEIDY FONTALVO DIAZ
Teléfono Resp: 3002269966 Dirección Resp: KR 35 N 35 E
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Atención_Inicial_de_Urgencias
Clasificacion de Triage: I ( ) II (X ) III ( ) IV( ) V( )
FOLIO N° 3
9 de octubre de 2023 09:24:44

REMITIDO DISCAPACITADO RAZA RELIGION CATOLICO

MOTIVO DE CONSULTA: "TIENE MAREO"
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINA DE 40AÑOS DE EDAD QUIEN CONSULTA CON CUADRO CLINCIO DE HACE MAS O
MENSO 1DIA DE EVOLCUION CONSISTENTE EN MALESTAR GENERAL ASOCIADO A CEFALEA EN CASCO,
MAREO, VOMITOS EN NUEMRO DE 4, FIEBRE NO CUANTIFICADA, DEPOSICION DIARREICA EN NUMERO DE 1.
GLUCOMETRTIA 165MG/DL
REVISION POR SISTEMAS: LO REFERIDO
INFORMACION RESOLUCION 4505
GESTACION: NO NIVEL EDUCATIVO : 3 BASICA SECUNDARIA
SINTOMATICO RESPIRATORIO: NO TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE: NO
OBESIDAD O DESNUTRICION: NO VICTIMA DE MALTRATO : NO
ENFERMEDAD MENTAL: NO VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL: NO
CANCER DE CERVIX: NO LEPRA: NO
HIPOTIROIDISMO CONGENITO: NO CANCER DE SENO: NO
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: Tension Arterial: 100 / 71 mm/Hg T. A. Media: 0,0 Frec. Cardiaca: 88 x min Frec. Respiratoria: 18 x min
Temperatura: 36,5 °C Glasgow: 15 / 15 Peso: 75,0 Kgs Talla: 160 cms IMC: 29 SO2: 99 %
ASPECTO GENERAL: APARENTE ENFERMEDAD AGUDA
CABEZA: NORMOCEFALO, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL
CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN ADENOMEGALIAS
CARA: NORMAL
O.R.L: OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, OROFARINGE NORMAL
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ.
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD NORMAL
PULMONAR: PULMONES BIEN VENTILADOS
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,NO SOPLOS,NO REFORZAMIENTOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, PERILTALSIS (+).
GENITO-URINARIO: NO EXPLORADO
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIMETRICAS SIN EDEMA.
PIEL Y FANERAS: SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD
SISTEMA NERVIOSO: CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS
ANTECEDENTES
Tipo Antecedente Descripcion
Médicos NIEGA
Alérgicos NIEGA
INDICACION MEDICA
Urgencias_Observacion OBSERVACIONCLORURO DE SODIO 0.9% ADMINISTRAR A 120CC/HONDASETRON 4MG
IVDIMENHIDRINATO TAB 50MG VODIPIRONA 2GR IV S/HEMOGRAMA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: AS123
LICENCIADO A: [CLINICA PORVENIR LTDA] NIT [802019573-1]
 CLINICA PORVENIR LTDA Fecha Actual : martes, 10 octubre 2023
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HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA GENERAL
Nº Historia Clínica:55225971
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente y 55225971 - ENILDA ISABEL GUTIERREZ RUA Sexo:Femenino
documento:
Fecha Nacimiento: 11/noviembre/1982 Edad Actual: 40 Años / 10 Meses / 29 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 35-7 B 63 RENACER Teléfono: 3022376175
Procedencia: SOLEDAD Ocupación: TRABAJORES DOMESTICOS HOGAR AMA DE CASA
Grupo Etnico: 007 - NINGUN GRUPO Discapacidad: 001 - SIN DISCAPACIDAD Identidad de genero: Femenino

Nit nombre de entidad: 900226715 - COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A

Plan Beneficios: COOSALUD SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL I
IVDIMENHIDRINATO TAB 50MG VODIPIRONA 2GR IV S/HEMOGRAMA
EXAMENES
Cantidad Nombre
1 902210 - HEMOGRAMA IV
PLAN
Cantidad Codigo Nombre Via de administración
2 20021498-6 cloruro de sodio 0.9% 500CC (SOLUCION SALINA) Endovenosa
-
1 20149016-1 ONDANSETRON 8MG/4ML SOLUCION INYECTABLE Endovenosa
,
1 19913783-3 DIMENHIDRINATO 50 MG TABLETA Oral
.
2 19922562-1 DIPIRONA 1 G/2 ML AMP Endovenosa
.
DIAGNOSTICOS
Codigo Detalle
R42X MAREO Y DESVANECIMIENTO
R51X CEFALEA
ORDENES MEDICAS
Destino Paciente: Urgencias_Observacion
Ordenes Medicas: OBSERVACIONCLORURO DE SODIO 0.9% ADMINISTRAR A 120CC/HONDASETRON 4MG IVDIMENHIDRINATO TAB 50MG
VODIPIRONA 2GR IV S/HEMOGRAMA

GUERRERO POLO DINA MARGARITA

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Profesional 100946

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: AS123

LICENCIADO A: [CLINICA PORVENIR LTDA] NIT [802019573-1]
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802019573
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
Nº Historia Clínica:55225971
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ENILDA ISABEL GUTIERREZ RUA Identificación: 55225971 Sexo:Femenino
Fecha Nacimiento: 11/noviembre/1982 Edad Actual: 40 Años / 10 Meses / 29 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 35-7 B 63 RENACER Teléfono: 3022376175
Procedencia: SOLEDAD Ocupación: TRABAJORES DOMESTICOS HOGAR AMA DE CASA
Grupo Etnico: 007 - NINGUN GRUPO Discapacidad: 001 - SIN Identidad de genero: Femenino
DISCAPACIDAD
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS Nit 9002267153
Plan Beneficios: COOSALUD SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL I
DATOS DEL INGRESO Nº 401076
Reponsale y/o Acompañante ALEIDY FONTALVO DIAZ
Teléfono Resp: 3002269966 Dirección Resp: KR 35 N 35 E
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Atención_Inicial_de_Urgencias
FOLIO N° 6
Fecha y hora: 09/10/2023 15:12:29
EXAMEN FISICO
Signos Vitales: Tension Arterial: 115 / 82 mm/Hg Frecuencia Cardiaca: 88 x min Frecuencia Respiratoria: 18 x min
Temperatura: 37 °C Peso: 0 Kgs SO2: 99 % Presion Arterial Media: 0
Evolución:
PACIENTE FEMENINA DE 40AÑOS DE EDAD QUIEN CONSULTA CON CUADRO CLINCIO DE HACE MAS O MENSO 1DIA DE EVOLCUION
CONSISTENTE EN MALESTAR GENERAL ASOCIADO A CEFALEA EN CASCO, MAREO, VOMITOS EN NUEMRO DE 4, FIEBRE NO
CUANTIFICADA, DEPOSICION DIARREICA EN NUMERO DE 1. GLUCOMETRTIA 136MG/DL; SE REVISA HEMOGRAMA EN EL CUAL SDE
OBSERVA LEUCOCITOSIS, ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL, GLUCOSA NORMAL, IONOGRAMA Y UROANALISIS PENDIENTE. PACIENTE
NORMOCEFALICA MUCOSA ORAL HUMEDA TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE RUIDOS CARDIOPULMONARES PRESENTES SIN
RUIDOS SOBREAGREGADOS ABDOMEN BLANDO DEPRESUIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION EXTREMIDADES EUTROFICAS, SE
OBSERVA CON SOMNOLIENCIA, DESORIENTADA, SE SOLCITIA VAL POR MEDICINA INTERNA.
Interpretación de Paraclinicos:

Dieta de paciente:
Tipo de dieta: NVO : Nada via oral
Observacion:
ANTECEDENTES
Tipo Detalle
Médicos NIEGA
Alérgicos NIEGA
INDICACION MEDICA
Urgencias_Observacion
SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA
DIAGNOSTICOS
Codigo Detalle
R51X CEFALEA

GUERRERO POLO DINA MARGARITA

MEDICINA GENERAL
Tarjeta Profesional 100946

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: AS123

LICENCIADO A: [CLINICA PORVENIR LTDA] NIT [802019573-1]
 CLINICA PORVENIR LTDA Fecha Actual : martes, 10 octubre 2023
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802019573

HISTORIA CLÍNICA
RESPUESTA INTERCONSULTA
Nº Historia Clínica:55225971
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ENILDA ISABEL GUTIERREZ RUA Identificación: 55225971 Sexo:Femenino
Fecha Nacimiento: 11/noviembre/1982 Edad Actual: 40 Años / 10 Meses / 29 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 35-7 B 63 RENACER Teléfono: 3022376175
Procedencia: SOLEDAD Ocupación: TRABAJORES DOMESTICOS HOGAR AMA DE CASA
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS Nit 9002267153
Plan Beneficios: COOSALUD SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL I

DATOS DEL INGRESO Nº 401076

Reponsale y/o Acompañante ALEIDY FONTALVO DIAZ
Teléfono Resp: 3002269966 Dirección Resp: KR 35 N 35 E
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
Clasificacion de Triage: I ( ) II (X ) III ( ) IV( ) V( )
FOLIO N° 7
9 de octubre de 2023 15:56:32
Sinos Vitales: TA FC FR IMC Glasgow Peso Temperatur SO2 Tall PAM
a a
/ /15
120, / 80,0 80,0 20,0 29,5 15, 71, 363 95, 155 86,
0000 000 000 000 525 000 000 6,0 000 ,00 000
0 0 000 0 00 0
Motivo de Consulta: INGRESA DESORIENTADA ,CONFUSA
Enfermedad Actual: PACIENTE QUIEN INGRESA POR EPISODIO DE DESORIENTACION ,CONFUSA ASOCIADO A VOMITOS DE
CONTENIDO ALIMEMNTARIO Y DEPOSICIONES LIQUIDAS ABUNDANTES
NIEGA ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES /EPILEPSIA
Examen Fisico / S. Vitales: CONCIENTE DESORIENTADA EN 3 ESFERAS , SIN FOCALIZACION MOTORA
MUCOSA ORAL SECA , PALIDEZ MUCOCUTANEA
CARDIO-PULMONAR RUIDOS RITMICOS SIN AGREGADOS PULMONARES
ABDOMEN TEJIDO ADIPOSO ABUNDANTE SIN DOLOR ,SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
GENITO URINARIO DIURESIS ESPONTANEA
EXTREMIDADES SIN EDEMAS
Analisis y Diagnosticos: PACIENTE CON DATOS DE ENCEFALOPATIA EN ESTUDIO PROBABLEMENTE DE ORIGEN INFECCIOSO VS
METABOLICA , NO SE DESCARTA LESION ESTRUCTURAL CEREBRAL ISQUEMICA VS HEMORRAGICA POR LO
QUE SE SOLICITA TAC DE CRANEO SIMPLE , EN CASO DE DESCARTAR TRASTORNO
METABOLICO ,CONSIDERAR REMISION A NEUROLOGIA ,NO DISPONIBILIDAD DE CAMAS Y POR MAIS CLINICA
MISERICORDIA
FAMILIAR INFORMADO DE LA CONDICION CLINICA Y CONDUCTA
Interpretacion de Estudios: GLUCOMETRIA 136 MG DL HB 12 GR LEUC 19100 NEUT 83 GLICEMIA 127 MG DL
Indicaciones: TRASLADO A UCI
NADA VIA ORAL
LACTATO DE RINGER 1000 CC BOLO LUEGO 80 CC HORA
MEDICAMENTOS
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
OMEPRAZOL 40 MG VIA ORAL DIA
S/S IONOGRAMA / PARCIAL DE ORINA /CREATININA - BUN
TAC DE CRANEO SIMPLE
GASES ARTERIALES
CS Y AV

G934 - ENCEFALOPATIA NO ESPECIFICADA

GUERRERO MONTES DE OCA JUAN CARLOS

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: AS123

LICENCIADO A: [CLINICA PORVENIR LTDA] NIT [802019573-1]

 MEDICINA INTERNA
Tarjeta Profesional 785

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: AS123

LICENCIADO A: [CLINICA PORVENIR LTDA] NIT [802019573-1]

 CLINICA PORVENIR LTDA Fecha Actual : martes, 10 octubre 2023
Pagina 1/2
802019573
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
Nº Historia Clínica:55225971
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ENILDA ISABEL GUTIERREZ RUA Identificación: 55225971 Sexo:Femenino
Fecha Nacimiento: 11/noviembre/1982 Edad Actual: 40 Años / 10 Meses / 29 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 35-7 B 63 RENACER Teléfono: 3022376175
Procedencia: SOLEDAD Ocupación: TRABAJORES DOMESTICOS HOGAR AMA DE CASA
Grupo Etnico: 007 - NINGUN GRUPO Discapacidad: 001 - SIN Identidad de genero: Femenino
DISCAPACIDAD
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS Nit 9002267153
Plan Beneficios: COOSALUD SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL I
DATOS DEL INGRESO Nº 401076
Reponsale y/o Acompañante ALEIDY FONTALVO DIAZ
Teléfono Resp: 3002269966 Dirección Resp: KR 35 N 35 E
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Atención_Inicial_de_Urgencias
FOLIO N° 9
Fecha y hora: 10/10/2023 11:09:42
EXAMEN FISICO
Signos Vitales: Tension Arterial: 112 / 74 mm/Hg Frecuencia Cardiaca: 89 x min Frecuencia Respiratoria: 18 x min
Temperatura: 36 °C Peso: 0 Kgs SO2: 97 % Presion Arterial Media: 0
Evolución:
PACIENTE FEMENINA DE 40 AÑOS DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA EN CONTEXTO DE ENCEFALOPATIA EN ESTUDIO PROBABLEMENTE
DE ORIGEN INFECCIOSO VS METABOLICA , NO SE DESCARTA LESION ESTRUCTURAL CEREBRAL ISQUEMICA VS HEMORRAGICA POR
LO QUE TIENE PENDIENTE TAC DE CRANEO SIMPLE, DURANTE RONDA MEDICA PACIENTE REFIERE CEFALEA, AL EXAMEN FISICO
CONCIENTE DESORIENTADA EN 3 ESFERAS , SIN FOCALIZACION MOTORA MUCOSA ORAL SECA , PALIDEZ MUCOCUTANEA CARDIO-
PULMONAR RUIDOS RITMICOS SIN AGREGADOS PULMONARES ABDOMEN TEJIDO ADIPOSO ABUNDANTE SIN DOLOR ,SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEALGENITO URINARIO DIURESIS ESPONTANEAEXTREMIDADES SIN EDEMAS PACIENTE REFIERE CEFALEA, SE
INDICA ADICIONAR AL MANEJO PARACETAMOL IV Y SE DA AVISO A SERVICIO TRATANTE - MEDICINA INTERNA. CONTINUA RESTO DE
ORDENES MEDICAS SIN CAMBIOS.
Interpretación de Paraclinicos:

Dieta de paciente:
Tipo de dieta: NVO : Nada via oral
Observacion:
ANTECEDENTES
Tipo Detalle
Médicos NIEGA
Alérgicos NIEGA
INDICACION MEDICA
Hospitalizacion

DIAGNOSTICOS
Codigo Detalle
G934 ENCEFALOPATIA NO ESPECIFICADA
PLAN
Cant. Codigo Descripción Via de Administración
1 20099563-3 ACETAMINOFEN IV (PARACETAMOL 10MG/ML) VIAL X 100ML Endovenosa
.

SALAZAR HERRERA ISSABELLA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: AS123

LICENCIADO A: [CLINICA PORVENIR LTDA] NIT [802019573-1]
 CLINICA PORVENIR LTDA Fecha Actual : martes, 10 octubre 2023
Pagina 2/2
802019573
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION MEDICA
Nº Historia Clínica:55225971
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ENILDA ISABEL GUTIERREZ RUA Identificación: 55225971 Sexo:Femenino
Fecha Nacimiento: 11/noviembre/1982 Edad Actual: 40 Años / 10 Meses / 29 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 35-7 B 63 RENACER Teléfono: 3022376175
Procedencia: SOLEDAD Ocupación: TRABAJORES DOMESTICOS HOGAR AMA DE CASA
Grupo Etnico: 007 - NINGUN GRUPO Discapacidad: 001 - SIN Identidad de genero: Femenino
DISCAPACIDAD
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS Nit 9002267153
Plan Beneficios: COOSALUD SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL I
MEDICINA GENERAL
Tarjeta Profesional 1047496038

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: AS123

LICENCIADO A: [CLINICA PORVENIR LTDA] NIT [802019573-1]