CASO CLÍNICO PSEUDOARTROSIS PERONE IZQ CON COLGAJO DE INJERTO OSEO

COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO

FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
CASO INTEGRADO EJERCICIO FÍSICO I Y AGENTES FÍSICOS
1. EXAMEN

ANAMNESIS

Nombre: XXXXXXXX Identificación: xxxxxxxxxx

Fecha de nacimiento: 1982 Edad: 40 años
Sexo: Masculino Procedencia: Bogotá
Estado civil: Unión Libre Natural: Bogotá
Seguridad Social: ARL Sura Ocupación: Analista de Calidad
Dirección: xxxxxxx Lateralidad: Diestra
Teléfono: XXXXXXXXXX Nivel educativo: Técnico

DIAGNÓSTICO MÉDICO

DIAGNOSTICO CODIGO CIE - 10

Fractura de epífisis inferior de tibia S823
Fractura de peroné solamente S824

ANTECEDENTES
● Familiares: Diabetes mellitus (abuela paterna), HTA (madre)

● Patológicos: Niega (Disminución del campo visual)

● Hospitalarios: Estancia hospitalaria post-cuidados secundarios a intervención quirúrgica de

traumatismo en miembro izquierdo.
● Traumáticos: Fx bimaleolar izq

● Tóxicos: Alcohol ocasional

● Quirúrgicos: Rafi + Colgajo óseo

● Farmacológicos: Niega

MOTIVO DE CONSULTA

‘’Me caí de una escalera de 2 metros y medio’’

CRONOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA
- (18/03/2020) Paciente ingresa a urgencias por caída a 2,40 mts donde se evidencia edema y
leve deformidad
- (18/03/2020) Se realiza tomo de radiografías en MMI donde se evidencia una fx completa
desplazada de maléolo medial tibial con una brecha de 7 mm y fx multifragmentada e
impactada en diáfisis distal de peroné
- (19/03/2020) Paciente es ingresado a intervención quirúrgica donde se le realiza reducción
abierta de epífisis separada de tibia con fijación.
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- (24/03/2020) Paciente es dado de alta de hospitalización y es programado para nueva

cirugía.
- (31/03/2020) Paciente es intervenido quirúrgicamente nuevamente para realizar reducción
abierta con fijación en peroné donde se le coloca placa tercia de caña y tornillos canulados,
además de una ligamentorrafia en donde se le realiza una reparación al ligamento deltoideo
con sutura absorbible.
- (14/01/2021) Se realiza retiro de material de osteosíntesis, secuestrectomia, drenaje y
desbridamiento de tibia o peroné, se coloca colgajo de injerto óseo y se extrae el dispositivo
implantado.
- (02/02/2021) Paciente ingresa a valoración por fisioterapia.
- (23/03/2021) Re- valoración por fisioterapia.

EXPECTATIVAS

- Recuperarse pronto y no volver a pasar por una intervención quirúrgica

DEMANDAS

- Volver a hacer deporte

NECESIDADES

(Ustedes las proponen).

REVISIÓN POR SISTEMAS

SISTEMA ALTERADO NO ALTERADO

Cognición, comunicación, estilo de X
aprendizaje
Sistema Cardiopulmonar X
X
Sistema Musculoesquelético

Sistema Neuromuscular X
X
Sistema Tegumentario

EXAMEN POR CATEGORÍAS

CATEGORIA TEST Y MEDIDA HALLAZGOS
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Peso: 88 kg
Talla: 182 cm
IMC: 26.6

Peso
Características Talla
antropométricas IMC

VALORACIÓN: 02/02/2021
Ayudas externas muletas bilateral

VALORACIÓN: 24/08/2022
Paciente se desplaza con una muleta
Tecnología de Observación
asistencia

VALORACIÓN: 23/03/2021
Romberg: Alteración del equilibrio-propiocepción
(moderado)
VALORACIÓN: 24/08/2022
Balance:
- Equilibrio sentado = 1 ESTABLE
- Levantarse de la silla = 1 SE AYUDA CON BRAZO
- En el intento de levantarse = 2 AL PRIMER
INTENTO LO LOGRA
- Equilibrio de pie = 2 ESTABLE SIN SOPORTES
Balance
Tinetti - Equilibrio prolongado = 1 ESTABLE CON BASE
ANCHA
- Romberg 1 = 1 (OSCILA, PERO SE ENDEREZA)
- Romberg 2 = 0 (inestable)
- Giro de 360° = 0 (PASOS DISCONTINUOS E
INESTABLE)
- Sentarse = 1 (USA BRAZOS)
PUNTAJE: 9/16

Circulación VALORACIÓN: 23/03/2021

(arterial, venosa y Edema de 1cm zona maleolar en comparación
linfática) contralateral derecho.
Signo de fóvea: Negativo
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VALORACIÓN: 24/08/2022
Fóvea Signo de fóvea: Negativo

Normal: menor a 2 segundos

Llenado capilar
79 LPM

FC
VALORACIÓN INICIAL: 02/02/2021
Marcha alterada de 3 puntos
Tinetti VALORACIÓN POR SEGUNDA VEZ: 23/03/2021

VALORACIÓN: 24/08/2022
- Inicio de deambulación = 1 NINGUNA
INSEGURIDAD
- Longitud y altura del paso = Der. 2 izq. 1
- Simetría = 0
Marcha - Continuidad = 0 (INTERRUMPIDO Y
DISCONTINUO)
- Trayectoria = 1
Observación - Tronco = 1 No hay oscilación, pero por la ayuda
Prueba de externa
caminata - Movimiento en la deambulación = 1
Puntuación: 7/12

16/28 = Alto riesgo de caídas

Integridad VALORACIÓN INICIAL: 02/02/2021

tegumentaria Se evidencia cicatriz oblicua a nivel de maléolo externo
7cm aproximadamente.
Cicatriz en maléolo interno en forma de línea de 10 cm, en
proceso de cicatrización en plano elvers y profundos con
adherencia moderada.

VALORACIÓN: 23/03/2021
Escala de Cicatriz de tipo queloide medida aproximada de 10 cm en
Vancouver región maleolar lateral izquierda y cicatriz de 5 cm en la
zona maleolar medial izquierda.
- Piel deshidratada

VALORACIÓN 24/08/2022
A: Pigmentación = hiperpigmentada 3
B: Vascularidad = Rosa 1
C: Flexibilidad = Cordón bloqueo al extender 4
D: Altura = Menos de 1mm 1
Puntaje: 9/15
Cicatriz patológica
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VALORACIÓN: 24/08/2022
DORSIFLEXIÓN: Dura
PLANTIFLEXIÓN: Alargamiento elástico
Movilidad e integridad Sensación final EVERSIÓN: Dura
articular INVERSIÓN: Dura

VALORACIÓN: 02/02/2022

Sensibilidad: Adormecimiento leve ocasional a nivel distal

del pie.

VALORACIÓN: 23/03/2021
Sensibilidad alterada: leve hiposensibilidad a la palpación
comparativa contralateral.

Sensibilidad por VALORACIÓN: 24/08/2022

dermatomas Sensibilidad: Información de tacto, el dolor, la
Integridad sensorial temperatura y la vibración conservada sin alteración.
DERMATOMAS EVALUADOS: L3, L4, L5, S1 y S2

Movilidad *incluye 1 = Dolor moderado diario (20 puntos)

locomoción AOFAS 2 = Función sin limitación en la vida diaria, pero si en el
deporte (7 puntos)
3 = Función, uso de calzado confortable tipo deportivo (3
puntos)
4 = Distancia recorrida en marcha entre 0,5 y 1 km (4
puntos)
5 = Dificultad en el desplazamiento en terrenos desiguales
y escaleras (0 puntos)
6 = Cojera evidente
7 = Estabilidad tobillo-retropié muy inestable
Observación 8 = Movimiento del retropié presente una restricción
moderada
9 = Movimiento sagital posee una restricción severa

PUNTAJE: 48/100

Movilidad comprometida especialmente frente a

articulación tibioperoneo-astragalina.
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VALORACIÓN INICIAL: 02/02/2021

Movimiento Izquierda
Tibial anterior 2/5
y posterior
Piramidal 2/5
Plantares 2/5
Daniels
Sartorio 2/5
Gemelos 2/5
Soleo 2/5

VALORACIÓN SEGUNDA VEZ: 23/03/2021

Movimiento Izquierda
Tibial anterior 3/5
Desempeño muscular y posterior
*incluyendo fuerza, Gemelos 2+/5
potencia, resistencia, y Soleo 3/5
longitud
VALORACIÓN: 24/08/2022
Movimiento Izquierda
Tibial anterior 4/5
y posterior
Plantiflexores 4/5
Evertores 4/5
Invertores 4/5
Dorsiflexores 3/3
Extensión de 4/5
rodilla
Flexión de 4/5
rodilla

Dolor VALORACIÓN: 02/02/2022

EVA DOLOR: 6/10 localizado en tobillo izquierdo, este aumenta

con la movilidad, disminuye en reposo y es un tipo de
dolor tensionante, punzante y frecuente. Ante la
palpación refiere dolor en las cicatrices.

VALORACIÓN: 23/03/2021

DOLOR: 8/10 Localizado en el maléolo lateral izquierdo, el

cual aumenta cuando se apoya la extremidad y disminuye
al reposo, de tipo quemante y adormecimiento de
frecuencia intermitente.

VALORACIÓN: 24/08/2022
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Frente a la postura de nuestro paciente se observa en el

plano sagital cabeza adelantada, en el plano coronal
Observación hombros asimétricos con hemicuerpo derecho elevado,
espinas iliacas simétricas, en el plano coronal rodillas en
Postura
varo bilateral y en el plano sagital hiperextensión bilateral,
frente al plano transversal se observa pie izquierdo en
eversión y pie derecho plano. Reflejando una clara
alteración postural debido a todos los cambios y
modificaciones musculares y articulares.

VALORACIÓN INICIAL: 02/02/2021

Articulación Movimiento I Normal

Goniometría AAOS
Eversión 15º 0-15º
TOBILLO Y Plantiflexión 25º 0-50º
PIE Dorsiflexión 10º 0-20º

VALORACIÓN SEGUNDA VEZ: 23/03/2021

Articulación Movimiento I Normal

AAOS
Eversión 9º 0-15º
TOBILLO Y Inversión 18º 0-35º
Rango de movimiento PIE Plantiflexión 35º 0-50º
Dorsiflexión 10º 0-20º

VALORACIÓN: 24/08/2022

Articulación Movimiento I Normal

AAOS
Eversión 11º 0-15º
TOBILLO Y Inversión 22º 0-35º
PIE Plantiflexión 45º 0-50º
Dorsiflexión 15º 0-20º

F = 2, 2
Autocuidado y vida A = 2, 2
domestica N = 2, 2, 2
T = 2, 2, 2
A = 2, 2, 2
S = 2, 1, 2
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Fantástico T = 1, 2
I = 1, 1, 1
C = 2, 1
O = 2, 2, 2

Puntaje: 86 Buen trabajo, vas por un buen camino.