UNIV. C.

SANTÍSIMA
CONCEPCIÓN
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
5° AÑO MEDICINA

FICHA CLINICA NEUROLOGÍA 2020

PACIENTE: JUANA (Unidad 1)

EDAD 64 años FICHA: JUANA N° LISTA ALUMNO: 28

DOMICILIO José Miguel Carrera; Comuna de Tirúa Urbano Rural

FECHA DE INICIO SINTOMAS: 04/05/2020

FECHA DE EVALUACION: 10/05/2020.

MOTIVO DE CONSULTA: Accidente Cerebrovascular

ANAMNESIS:

Paciente de sexo femenino de 64 años de edad, con antecedentes mórbidos

de Enfermedad Renal Crónica en diálisis, Diabetes mellitus tipo II usuaria de
insulina, Hipertensión Arterial y Dislipidemia, ambas en tratamiento. Refiere
que, el día 8 de noviembre de 2019 es llevada por familiar (hijo) al centro de
salud familiar de la comuna de Tirua, por imposibilidad de llevar la cuchara
hacia la boca mientras almorzaba, no pudiendo pararse de la silla, perdiendo el
conocimiento. Posteriormente, la derivan al Servicio de Urgencias del Hospital
de Nueva Imperial. Se le toman exámenes electrocardiograma y TAC cerebral
y es ingresada a la Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebro Vascular
(UTAC) con diagnóstico de Accidente Cerebrovascular Hemorrágico. Refiere
que, el día 4 de mayo de 2020 es trasladada por familiar (hermana) al Servicio
de Urgencias del Hospital de Nueva Imperial por dificultad de levantarse de su
cama durante la mañana. Se le realizan exámenes y es ingresada a la UTAC
con diagnóstico de Hematoma lenticular derecho de 4mmx5mmx5mm
aproximadamente. Refiere hijo de la paciente como síntomas acompañantes
que, durante la noche de la hospitalización cursó con compromiso de
consciencia y verborrea. Paciente refiere que ha presentado episodios
similares. No refiere síntomas de dolor torácico ni abdominal.

FÁRMACOS EN USO

Omeprazol 20 mg 1 comprimido al día por vía oral.

Atorvastatina 80 mg 1 comprimido al día por vía oral.
Quetiapina 25 mg/noche por vía oral.
Insulina cristalina 2 unidades en caso de Hemoglucotest 150-200mg/dl.
Heparina 5000 UI/12hr subcutáneo (suspender días de diálisis).
Paracetamol 500gm vía oral si presenta temperatura >37,5 º C.
Haldol 5 mg SOS en caso de agitación.

ANTECEDENTES

EPILEPSIA AVE HTA DIABETES I.RENAL TBC

CARDIOPATIA
OTROS: Usuaria de hemodiálisis 3 veces a la semana. Paciente con riesgo de
caídas

ANTEC. GINECOLÓGICOS: G3P3A0

FUR: No recuerda ACO: No utiliza MAC: No refiere

OTROS ANTECEDENTES:
ANTEC. QUIRURGICOS: Fístula arteriovenosa en extremidad superior
derecha.
ANTEC. FAMILIARES: Divorciada, 3 hijos. Vive en casa con todos los
servicios sanitarios básicos, todos sus hijos están preocupados de ella. Refiere
que un furgón la pasa a buscar a su casa para llevarla a diálisis.
HABITOS: Alcohol (-) ; Tabaco (-); Drogas (-)
Presenta al día su calendario de vacunación.
DATOS GNERALES

PESO 75 KG. TALLA 1,50 MT. PRESIÓN ARTERIAL 167 / 80

mmHg (braquial derecho) PULSO 71 X´ TEM. °C 36,1 axilar.

EXAMEN GENERAL

GRAVEDAD GRAVE O MODERADO O LEVE NINGUNA O

CONSTITUCIÓN ENDO O MESO O ECTO

NUTRICIÓN DESNUTRIDO EUTRÓFICO O SOBREPESO

OBESO O

CONCIENCIA LUCIDO CONFUSO O SOMNOLIENTO O

SOPOROSO O COMA O

ACTITUD TRANQUILO O COOPERADOR AGITADO O

IRRITABLE

Datos relevantes o conocidos: (solo si los tiene o son evidentes)

1.- Posición: Decúbito supino
2.- Facie: No característica
3.- Examen de piel y faneras:
3.1.- Color: Rosada.
3.2.-Turgencia piel (++). Elasticidad (++), pelo bien implantado, cabello canoso.
Uñas firmes. 3.3- .Perfusión en <2 segundos.
4.- Hidratación: Mucosas hidratadas y rosadas. Lengua saburral y descamada.
5.- Temperatura: 36,1 °C axilar
6.- Respiración: 18 rpm
7.- Sat.O2: 96% FiO2: 0,21
Observación: La paciente se muestra levemente inquieta psicomotora.

EXAMEN SEGMENTARIO

- CRANEO: Normo cráneo, sin lesiones ni deformidades.

- CARA: Facie no característica.
- CUELLO: Simétrico, móvil, no doloroso a la palpación, sin
adenomegalias palpables. Yugulares normales. Pulsos carotídeos RR2T
(derecho e izquierdo) de amplitud normal
- COLUMNA: Simétrica, con hipercifosis dorsal.
- TÓRAX: simétrico, normoexpansible, respiración toracoabdominal, sin
uso de musculatura accesoria.
- CARDIOPULMONAR: Cardiaco: RR2T, sin ruidos agregados; Pulmonar:
MP (+) sin ruidos agregados.
- ABDOMEN; simétrico, plano, ruidos hidroaéreos normales en tono y
frecuencia, abdomen blando, depresible e indoloro, sin masas palpables.
Puño percusión (-)
- GENITO ANAL: No evaluado.
- EXTREMIDADES SUPERIORES (EESS): Simétricas, con hematomas
en ambos antebrazos, movilidad positiva. Pulsos (+) de amplitud normal
, ritmo regular. Sin masas palpables.
- EXTREMIDADES INFERIORES (EEII): Simétricas. Movilidad positiva.
Pulsos (+) de amplitud normal, ritmo regular. Sin signos de TVP (-).
EXAMEN NEUROLÓGICO
EXAMEN MENTAL
Escala o evaluación adecuada: MMT, MOCA, Glasgow (agregar escala y
resultado de ella)
MoCA Test: 25
MMT= A
Escala de Glasgow =15
CONCIENCIA ORIENTACIÓN ATENCIÓN: Vigil, orientada espacialmente.
Verborreica y suspicaz. No es capaz de mantener la atención por más de 1
minuto.

- MEMORIA: Conservada a corto y largo plazo.

- PRAXIAS, GNOSIAS: reconoce lápiz y llaves. Logra hacer diadoco

cinesias.

- LENGUAJE, CALCULO, ESCRITURA: logra decir exitosamente:

locomotora, ferrocarril, ni sí ni no. Los días de la semana en orden
creciente y le cuestan los decrecientes. Reconoce en qué mes estamos,
erra en el día de la semana. Erra en el año (dice 1999). Escritura y
cálculo sin hallazgos.

PARES CRANEANOS:

- N. Olfatorio (I):No evaluado.

-
ojo no realizado (falta de instrumentación personal)
- N

- nes de motilidad mandibular. Sensibilidad facial

conservada. Reflejo corneal y reflejo mentoniano sin alteraciones.
-
-
-

paladar.
- N. Espinal (XI): Sin anormalidades. Motilidad de hombros y cuello conservada
(evaluada a contra-resistencia).
- N. Hipogloso (XII): Movilidad de la lengua conservada.

EXAMEN MOTOR:

Extremidades superiores:
- Movimientos, sin alteraciones ni limitaciones. Fuerza muscular conservada
M5.
- Tono muscular sin alteraciones. Sin signos de hipertrofia o atrofia muscular.
Ni movimientos involuntarios anormales.
-
respecto a su contralateral.

Extremidades inferiores:
- Movimientos de ambas rodillas sin alteraciones ni limitaciones. Fuerza
muscular conservada M5.
- Tono muscular sin alteraciones. Sin signos de hipertrofia o atrofia muscular.
- Reflejos osteotendinosos: rotuliano y aquiliano conservados.

EXAMEN SENSITIVO: Sin hallazgos.

Datos relevantes o conocidos: (solo si los tiene o son evidentes)

CEREBELO: Sin hallazgos dentro de lo que se pudo evaluar.
SIGNOS MENINGIOS Y RADICULARES: signo de Babinski extensor, sin
rigidez de nuca, Brudzinski no evaluado, Kerning no evaluado. Homans (-).
FUNCIÓN NEUROVEGETATIVA: respiración: 18rpm, respira con la boca
abierta, frecuencia cardíaca normal.
MARCHA: N/E. paciente con riesgo de caídas (No evalué por el riesgo
mencionado, y me comentó que caminaba bien).

LABORATORIO RELEVANTE Y NEUROIMAGEN

Examen recopilado por la paciente:
TAC cerebral muestra hematoma lenticular derecho de 4mmx5mmx5mm
aproximadamente (<1ml), lesión talámica lacunar izquierda antigua, atrofia
cerebral difusa y múltiples micro infartos cerebrales antiguos en sustancia
blanca supratentorial.

HOJA DE EVALUACIÓN

1HIPOTESIS DIAGNOSTICA
(use nombre completo, preciso para el paciente, identificable y sin
iniciales)
Secuela de enfermedad cerebrovascular.
1.1 Sindromático
Accidente Cerebro Vascular hemorrágico.

1.2 Localizatorio
Hematoma lenticular derecho.

1.3 Etiológico
Hemorragia intraencefálica, no especificada.

1.4 Sistémico
Insuficiencia Renal Crónica, Diabetes mellitus tipo II usuaria de insulina,
Hipertensión Arterial , Dislipidemia y Secuelas de múltiples infartos cerebrales.

2 CONFIRMACIÓN Y ESTUDIO

2.1 Diagnostico CIE 10 (usar el más correcto)

I169 Secuela de enfermedad cerebrovascular.
https://eciemaps.mscbs.gob.es/ecieMaps/browser/index_10_mc.html versión
enero 2020

2.2 Escala de diagnóstico o tipificación de la enfermedad (buscar una

escala útil, agregar la escala completa y el nivel del paciente)
- MMT
- Escala Glasgow

Resultados: 15 puntos.
-Escala de MOCA

Resultados: 25 puntos
2.3 Dos diagnósticos diferenciales relevantes, fundamente su descarte
2.3.1 Síndrome confusional agudo por desequilibrio metabólico: Posible,
las alteraciones metabólicas que presenta la paciente se objetivan con
exámenes de sangre venosa.

Resultados de Exámenes de sangre a fecha 6/05/2020 muestran:

• Nitrógeno ureico disminuido (6,1mg/dL)
• Uremia disminuida (12,5mg/dL).

Resultados de Exámenes de sangre a fecha 08/05/2020, muestran gases en

sangre venosa alterados:
Elevados:
• pCO2 (48,1mmHg)
• tCO2 (30,2mmol/L)
• EB (exceso de bases)
• HCO3 (27,7mmol/L)

Normal:
• Hemograma, TPK y TTPK. Por tanto no tiene alteraciones hematológicas.

2.3.2 Demencia senil: Posible, por el trastorno del sueño que padece la
paciente, aunque a pesar de la hiperactividad y leve confusión que presenta, la
paciente tiene conservada tanto su memoria a corto como la de largo plazo.
Cabe mencionar que al entrevistar a sus familiares, en especial a su hijo, le
pregunté cómo era su comportamiento social y su grado de dependencia antes
del acontecimiento del accidente vascular hemorrágico puntual, y me
comentaron que no tenia problemas para captar la atención mas de un minuto
y que no presentaba alteraciones del sueño; también le pregunte a la familia,
cómo la encuentran en comparación a los meses/años anteriores para objetivar
si su deterioro ha sido de evolución aguda o crónico, y tras la respuesta de la
familia, a mi criterio de análisis, la paciente ha evolucionado con un deterioro
agudo . Además, en el TAC de Cerebro se evidencia alteraciones antiguas
correspondientes a signos de microangiopatía crónica de la sustancia blanca
supratentorial y atrofia cerebral difusa, lo cual coincide con secuela de infartos
cerebrales isquémicos anteriores.
Se debiese considerar Bipolaridad en fase maníaca, pues la paciente pareciera
no tener la necesidad biológica de dormir y sólo logra hacerlo bajo los efectos
del Haloperidol.

2.4 Resumen de una plana del síntoma clínico principal (Arial 12,
interlineado 1.5) BIBLIOGRAFIA RELEVANTE (2 MINIMO)
Pronóstico y secuelas de Accidente cerebrovascular Hemorrágico:
Los Accidentes Vasculares Cerebrales son todos aquellos trastornos en los
cuales se daña un área del cerebro en forma permanente o transitoria, a causa
de isquemia o hemorragia y también los padecimientos en los cuáles uno o
más vasos sanguíneos presentan una alteración primaria por algún proceso
patológico. Desde el punto de vista epidemiológico, en nuestro país, las
enfermedades del sistema circulatorio constituyen la principal causa de
muerte en adultos de ambos sexos (25.744 muertos durante el 2011),
dentro de estas encontramos las enfermedades cerebrovasculares, que
constituyen un número total de 8.736 defunciones durante el 2011. Existen
factores asociados con un mayor riesgo de mortalidad después de un ictus,
tales como la edad, la gravedad inicial del ictus, el sexo, la raza, la situación
funcional previa, la hipertermia, la hiperglucemia, las cifras altas o bajas de
presión arterial, la fibrilación auricular, la insuficiencia cardiaca, la
coronariopatía y la estenosis u oclusión arterial hallada en el estudio arterial
precoz tras el ictus(1). En cuanto a las secuelas neurológicas, hay debilidad o
parálisis, generalmente a un lado del cuerpo, falta de conciencia de un lado del
cuerpo (generalmente el lado izquierdo), pérdida de la sensibilidad a un lado
del cuerpo, dificultad para tragar, cansancio extremo y problemas para dormir,
problemas para hablar, leer y escribir, dificultad con la visión, por ejemplo,
visión doble o ceguera parcial, dificultades con la memoria y la concentración,
dificultad para controlar la vejiga y movimientos intestinales (incontinencia), o
estreñimiento, y cambios de comportamiento (2).

En cuanto al pronóstico, la mortalidad fue mayor en el ACV hemorrágico que en

el isquémico (24,5 % vs. 14,6 %). La media de tiempo de internación fue 21
días para el ACV isquémico y 27 días en el ACV hemorrágico. Se aplicó el
índice de Barthel a los sujetos dados de alta vivos y se detectó predominio de
independencia funcional en el ACV hemorrágico: 67 % vs. 54 %. (3) Por tanto,
ACV hemorrágico se caracterizó por mayor mortalidad y mayor estancia
hospitalaria. Con el índice de Barthel se halló mayor independencia funcional
en el ACV hemorrágico.
Bibliografía:
1) Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Misselwitz B, Hermanek P,
Leffmann C,
Janzen RW, et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of
death
after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Arch Intern
Med.
2004 Sep 13;164(16):1761-8.
2) Wong KS. Risk factors for early death in acute ischemic stroke and
intracerebral hemorrhage: A prospective hospital-based study in Asia. Asian
Acute Stroke Advisory Panel. Stroke. 1999 Nov;30(11):2326-30.
3) Raúl Emilio Real Delor,I Gustavo Fabián Jara castilloII (2016)
Hospital, Paraguay. Revista cubana de Medicina. Pronóstico vital y secuelas
neurológicas en los pacientes con accidente cerebrovascular del Hospital
Nacional, Paraguay Vital prognosis and neurological sequelae in patients with
stroke at the National

3 PLAN DE MANEJO Y ESTUDIO

- Evaluación por nutricionista con el objetivo de corregir y mantener bien

compensados sus parámetros metabólicos.
- Educar a la familia respecto de accidentes cerebrovasculares y sus
posibles secuelas.
- Repetir TAC cerebro para ver su evolución.
- Evaluación por terapeuta ocupacional para establecer grado de
dependencia.
- Continuar con diálisis 3/semana, pero considerar la opción de
disminuirlas con manejo de Unidad de Cuidado Renal Avanzado
(UCRA).

4 INDICACIONES
4.1 No farmacológicas
Reposo relativo, levantar asistida, neuroprotección, evaluación con
fonoaudiología y kinesioterapia. Evaluación por terapeuta ocupacional para
establecer grado de dependencia. Avisar si presenta compromiso de
consciencia, nuevo foco neurológico. Interconsulta a asistente social. Aseo
bucal 3 veces al día. Interconsulta a UCRA de Hospital Nueva Imperial. Si es
posible, pedir evaluación geriátrica. Habría que pedirle una evaluación
psiquiátrica y preguntarle a la familia por episodios similares anteriormente y
ciclicidad del estado de ánimo de la paciente.
4.2 Farmacológicas
- Omeprazol 20 mg 1 comprimido al día por vía oral.
- Atorvastatina 80 mg 1 comprimido al día por vía oral.
- Quetiapina 25 mg/noche por vía oral.
- Insulina cristalina 2 unidades en caso de Hemoglucotest 150-200mg/dl.
- Heparina 5000 UI/12hr subcutáneo (suspender días de diálisis).
- Paracetamol 500gm vía oral si presenta temperatura >37,5 º C.
- Haldol 5 mg SOS en caso de agitación.

4.3 Apoyo profesionales relevantes: indicar que actividades son

necesarias y útiles (al menos 2) redactar lo que espera de ellos
- Evaluación por Psiquiatra:
Tras el relato de la paciente, pareciera no tener la necesidad biológica de
dormir y sólo logra hacerlo bajo los efectos farmacológicos del Haloperidol, por
tanto, espero del profesional en evaluar si cumple con los criterios de
diagnóstico de Bipolaridad en fase maníaca.
- Evaluación por Geriatra:
Se solicita la evaluación de este especialista, debido que la paciente presenta
diversas enfermedades crónicas, lo cual es indispensable contar con el apoyo
de la rama geriatría, con el fin de rehabilitar y controlar sus patologías basales
con un seguimiento minucioso del caso, de manera integral.
- Evaluación por nutricionista:
Se solicita la evaluación de este profesional, debido a que la paciente presenta
sobrepeso, teniendo como objetivo de corregir y mantener bien compensados
sus parámetros metabólicos.
- Evaluación por terapeuta ocupacional: Se solicita la evaluación de este
profesional, con el fin de establecer grado de dependencia.

NOMBRE

ALUMNO: ANGEL ERIC MARDONES LEIVA

NEURÓLOGO: DR. EDUARDO LÓPEZ ARCOS

FECHA: 11/05/2020