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SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

DOCUMENTOS
Definición de rehabilitación pulmonar moderna
Informe oficial del taller de la American Thoracic Society
Anne E. Holland, Narelle S. Cox, Linzy Houchen-Wolloff, Carolyn L. Rochester, Chris Garvey, Richard ZuWallack, Linda Nici,
Trina Limberg, Suzanne C. Lareau, Barbara P. Yawn, Mary Galwicki, Thierry Troosters, Michael Steiner , Richard Casaburi,
Enrico Clini, Roger S. Goldstein y Sally J. Singh; en nombre de la Asamblea de la Sociedad Torácica Americana sobre
Rehabilitación Pulmonar

TSU INFORME OFICIAL DEL TALLER DE LAAAMERICANOTHORACICOSLA OCIEDAD FUE APROBADAFFEBRERO2021

Resumen
La rehabilitación pulmonar es un tratamiento muy eficaz para las personas con
enfermedad pulmonar crónica, pero sigue siendo infrautilizado en todo el mundo.
Los últimos años han visto el surgimiento de nuevos modelos de programas que
tienen como objetivo mejorar el acceso y la adopción, incluida la telerehabilitación
y los modelos de bajo costo basados en el hogar. Este taller se convocó para
lograr un consenso sobre los componentes esenciales de la rehabilitación
pulmonar y para identificar los requisitos para la implementación exitosa de los
modelos de programas emergentes. Un proceso Delphi que involucró a expertos
de todo el mundo identificó 13 componentes esenciales de la rehabilitación
pulmonar que deben entregarse en cualquier modelo de programa, que abarca la
evaluación del paciente, el contenido del programa, el método de entrega y la
garantía de calidad, así como 27 componentes deseables. Solo aquellos modelos de
rehabilitación pulmonar que han sido probados en ensayos clínicos se consideran
actualmente como listos para su implementación. Aún no se conocen las
características de los pacientes con más probabilidades de éxito en cada modelo de
programa, y se necesita investigación en esta área. Salud
los profesionales deben usar el juicio clínico para determinar qué pacientes son
mejor atendidos por un programa de rehabilitación multidisciplinario basado en un
centro. Una evaluación integral del paciente es fundamental para la
personalización de la rehabilitación pulmonar y para abordar de manera efectiva
los objetivos individuales del paciente. Los procesos sólidos de garantía de calidad
son importantes para garantizar que cualquier servicio de rehabilitación pulmonar
brinde resultados óptimos para los pacientes y los servicios de salud. El desarrollo
de capacidades y la capacitación de la fuerza laboral deben considerar las
habilidades necesarias para los modelos emergentes, muchas de las cuales se
brindan de forma remota. El éxito de todos los modelos de rehabilitación pulmonar
se evaluará en función de si se entregan los componentes esenciales y de si los
resultados esperados del paciente, incluida una mejor capacidad de ejercicio,
reducción de la disnea, mejora de la calidad de vida relacionada con la salud,
Palabras clave:enfermedades pulmonares/rehabilitación; enfermedad
pulmonar; obstructiva crónica/rehabilitación; calidad asistencial; acceso y
evaluación

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ID ORCID: 0000-0003-2061-845X (AEH); 0000-0002-6977-1028 (NSC); 0000-0003-4940-8835 (LH-W.); 0000-0002-6343-6050 (CLR);

0000-0003-2767-5027 (TT); 0000-0002-0127-0614 (MS); 0000-0002-1515-5094 (CE); 0000-0002-9834-0366 (SJS).
Un resumen ejecutivo de este documento está disponible en http://www.atsjournals.org/doi/suppl/10.1513/AnnalsATS.202102-146ST.
Apoyado por la Sociedad Torácica Americana.
La correspondencia y las solicitudes de reimpresiones deben dirigirse a Anne E. Holland, Ph.D., Department of Allergy, Immunology, and Respiratory Medicine, Monash
University, 99 Commercial Road, Melbourne, Australia 3004. Correo electrónico: a.holland@alfred .org.au.
Este documento tiene un suplemento en línea, al que se puede acceder desde el índice de este número en www.atsjournals.org.
Ann Am Thorac Soc Vol 18, No 5, pp e12–e29, mayo de 2021
Copyright©2021 por la American Thoracic Society DOI:
10.1513/AnnalsATS.202102-146ST
Dirección de Internet: www.atsjournals.org

e12 AnnalsATS Volumen 18 Número 5|mayo 2021

 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Contenido
Visión general
Fondo
Métodos
La definición de pulmonar
Rehabilitación
El problema: acceso y aceptación deficientes
de rehabilitación pulmonar en todo el
mundo
Visión general
El taller de la American Thoracic Society (ATS)
sobre la definición de la rehabilitación pulmonar
moderna se llevó a cabo en la ATS
Conferencia internacional el 17 de mayo de 2019. El
taller abordó el surgimiento de nuevos modelos de
rehabilitación pulmonar que tienen como objetivo
mejorar el acceso y la aceptación, incluidos los
modelos de telerrehabilitación y basados en el hogar.
Los objetivos del taller ATS fueron
1)lograr un consenso sobre los componentes
esenciales y los resultados de la rehabilitación
pulmonar,2)proporcionar un marco para apoyar la
adopción de modelos emergentes de rehabilitación
pulmonar basados en evidencia por parte de los
legisladores y los contribuyentes, y3)identificar los
requisitos prácticos para la implementación exitosa de
los modelos emergentes de rehabilitación pulmonar.
Antes del taller, se invitó a expertos en rehabilitación
pulmonar de todo el mundo a contribuir a un proceso
Delphi para lograr un consenso sobre los
componentes esenciales del programa. Los hallazgos
clave del proceso Delphi y del taller fueron los
siguientes:
d La definición actual de pulmonar
rehabilitación de la declaración de la ATS/
Sociedad Respiratoria Europea (ERS) de 2013
sigue siendo relevante, proporcionando
flexibilidad para ofrecer programas en una
variedad de entornos.
dSólo los emergentes pulmonares
los modelos de rehabilitación que han sido
probados en ensayos clínicos deben considerarse
actualmente para su implementación.
dHay 13 componentes esenciales de
rehabilitación pulmonar que debe entregarse en
cualquier modelo de programa, que abarque la
evaluación del paciente, el contenido del
programa, el método de entrega y la garantía de
calidad.
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
¿Por qué necesitamos innovación en
¿Rehabilitación pulmonar? Modelos
tradicionales y emergentes de
Perspectivas del paciente de rehabilitación
pulmonar sobre el tratamiento tradicional
y modelos emergentes de
rehabilitación pulmonar
Componentes esenciales de Pulmonar
Rehabilitación
Evaluación integral:
Un elemento crítico de la
rehabilitación pulmonar moderna
d Componentes deseables de pulmonar
También se identificó la rehabilitación, cuya
entrega puede depender de los recursos locales,
la organización del sistema de salud y las
necesidades, objetivos y preferencias individuales
de los pacientes.
d El futuro de la rehabilitación pulmonar
implicará más opciones para los pacientes y una
mayor personalización de los programas.
La personalización está guiada por un
d beneficios de la rehabilitación pulmonar para
evaluación integral del paciente, un elemento
clave de todos los programas de
rehabilitación pulmonar.
d Auditorías clínicas regulares de pulmonar
los procesos de rehabilitación y los resultados
son importantes para documentar la eficacia y
la eficiencia clínicas.
d Programas de acreditación y certificación
deben asegurarse de que los resultados de los
modelos alternativos se evalúen utilizando los
mismos estándares que los programas
convencionales de rehabilitación pulmonar basados
en centros.
d No hay datos suficientes para determinar
las características de los pacientes con mayor
probabilidad de éxito en diferentes modelos de
rehabilitación pulmonar; se debe usar el juicio
clínico para identificar a aquellos pacientes que
siguen siendo mejor atendidos por un enfoque
multidisciplinario basado en el centro.
d La implementación exitosa será juzgada
dependiendo de si se entregan los
componentes esenciales de la
rehabilitación pulmonar y si se logran los
resultados esperados.
Fondo
La rehabilitación pulmonar es la piedra angular del
tratamiento de las personas con enfermedades
respiratorias crónicas (1–5). el pulmonar
¿Qué rehabilitación pulmonar
¿Modelo para qué paciente?
Garantía de calidad para pulmonar
Rehabilitación
Rehabilitación pulmonar
Procesos de acreditación,
certificación y respaldo
Poner modelos emergentes de
Rehabilitación pulmonar en
práctica
Futuras líneas de investigación
Conclusiones
El modelo de rehabilitación ha consistido
convencionalmente en entrenamiento físico
supervisado, educación, estrategias de
autocontrol y apoyo brindado a grupos de
pacientes al menos dos veces por semana
durante 8 semanas o más, ya sea en un
entorno de pacientes hospitalizados o
ambulatorios por un equipo multidisciplinario.
Existe evidencia de nivel 1 que respalda los
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), incluida la mejora de la capacidad de
ejercicio, la reducción de la disnea, la mejora
de la calidad de vida relacionada con la salud y
la reducción de los ingresos hospitalarios (6, 7).
También existe una creciente evidencia de la
eficacia de la rehabilitación pulmonar para
mejorar resultados similares en otras
afecciones, incluida la enfermedad pulmonar
intersticial (3), las bronquiectasias (4) y la
hipertensión pulmonar (5).
exacerbaciones, en quienes los beneficios de esta
terapia incluyen reducciones significativas en la
hospitalización y probablemente incluyen una mejor
supervivencia (7, 8). A pesar de estos importantes
beneficios, la salud pulmonar
la rehabilitación está muy infrautilizada en todo el
mundo, con datos de los Estados Unidos y Canadá
que demuestran que menos del 5% de las
personas elegibles alguna vez emprenden un
programa (9, 10). Para abordar esta falla en la
implementación, la ATS y la ERS publicaron una
declaración de política en 2015 sobre "Mejora de
la implementación, el uso y la entrega de
rehabilitación pulmonar" (11). Entre sus
recomendaciones, la declaración de política de la
ATS/ERS pide “nueva rehabilitación pulmonar
modelos de programas que harán que la
rehabilitación pulmonar basada en la evidencia sea
más accesible y aceptable para los pacientes y los
pagadores”.
e13

La comunidad de investigación de rehabilitación
pulmonar ha asumido el desafío de desarrollar y
probar nuevos modelos de programas. Publicaciones
recientes han aportado nueva evidencia sobre los
efectos de nuevos modelos de rehabilitación
pulmonar, como la telerehabilitación (12); modelos de
bajo costo basados en el hogar (13, 14); y habilitado
para la Web
rehabilitación pulmonar (15). Algunos de estos
ensayos, impulsados por la no inferioridad y
utilizando métodos sólidos, han demostrado
resultados que son similares a los de los estudios
pulmonares tradicionales basados en centros.
rehabilitación (13, 15). Como resultado, existe un
creciente interés clínico e implementación en todo el
mundo. Aunque aumentar la capacidad de los
programas tradicionales basados en centros es sin
duda un camino a seguir, hay valor en los nuevos
modelos que amplían el acceso y aumentan la
participación en la rehabilitación pulmonar. Esto se
hizo muy evidente durante el comienzo de la
pandemia de la enfermedad por coronavirus
(COVID-19), cuando los programas basados en
centros en todo el mundo se cerraron rápidamente
para reducir el riesgo de propagación viral entre los
participantes, y muchos programas intentaron una
transición rápida a modelos basados en el hogar o de
telesalud. . Sin embargo, hay poca información sobre
la mejor manera de entregar estos modelos en un
entorno clínico. Para apoyar la implementación de
modelos emergentes de rehabilitación pulmonar en la
prestación de servicios de rutina, es importante definir
las características clave requeridas para que un
programa se considere “rehabilitación pulmonar”,
para comprender su base de evidencia y aumentar la
confianza de un resultado exitoso para las personas
que participan. Los resultados esperados de la
rehabilitación pulmonar son mejoras en la disnea, la
calidad de vida y la tolerancia al ejercicio y, para los
pacientes con EPOC, una reducción de los ingresos
hospitalarios (16).
Aunque el potencial de los modelos
emergentes de rehabilitación pulmonar para
mejorar el acceso y mejorar la igualdad en salud
es sustancial, se debe reconocer que la adopción
de nuevos modelos de rehabilitación pulmonar
conlleva cierto riesgo para los pacientes, los
proveedores y los pagadores en relación con el
mantenimiento de resultados de alta calidad. . El
proceso y los resultados de la rehabilitación
basada en un centro tradicional se han definido
cuidadosamente en declaraciones y directrices
internacionales (16, 17). Como resultado, el
estándar de atención es relativamente consistente
en todos los programas y los resultados de la
rehabilitación pulmonar son significativos para los
pacientes y la salud.
e14
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
sistema (18). De nada servirá diluir una
intervención tan eficaz para mejorar el
acceso. Actualmente, no hay acuerdo
sobre el papel de los modelos emergentes
de rehabilitación pulmonar,
los requisitos de capacitación e implementación para
los proveedores de atención médica, o los requisitos
de garantía de calidad para garantizar que la
implementación sea exitosa. Se necesita un nuevo
enfoque para el futuro de la rehabilitación pulmonar,
que
reconoce el desarrollo y la adopción de
modelos emergentes, define los
componentes esenciales y deseables y
garantiza que se mantenga la calidad de los
resultados.
Los objetivos generales de este taller ATS
fueron1)lograr un consenso sobre los componentes
esenciales y los resultados de la rehabilitación
pulmonar,2) Proporcionar un marco para apoyar la
adopción de modelos emergentes de rehabilitación
pulmonar basados en la evidencia por parte de la
política.
hacedores y pagadores, y3)identificar los
requisitos prácticos para la implementación
exitosa de los modelos emergentes de
rehabilitación pulmonar.
Métodos
La propuesta del taller fue aprobada y financiada
por la Junta Directiva de ATS. El comité del taller de
17 miembros estuvo compuesto por un
representante de pacientes y un grupo
interdisciplinario de médicos e investigadores de
los Estados Unidos, Australia, Canadá y Europa
occidental. Las disciplinas representadas en el
comité fueron medicina pulmonar, medicina de
atención primaria, enfermería, fisioterapia y
terapia respiratoria. Los participantes fueron
seleccionados sobre la base de su trabajo
académico en el área de rehabilitación pulmonar,
experiencia clínica o de investigación con una
variedad de modelos de rehabilitación pulmonar
en diferentes sistemas de atención médica o
liderazgo internacional en rehabilitación pulmonar
en sociedades profesionales. Nuestro
representante de pacientes brindó información en
todas las etapas del proceso, incluido el diseño de
la propuesta del taller, la revisión de los hallazgos
de Delphi, provisión de contenido para la reunión
del taller centrado en los componentes valiosos de
la rehabilitación pulmonar desde la perspectiva de
los participantes, y revisión del informe del taller.
Se revelaron posibles conflictos de interés y
AnnalsATS Volumen 18 Número 5|mayo 2021
gestionado de acuerdo con las políticas y
procedimientos de la ATS.
Antes del taller y para informar las
discusiones del taller, invitamos a 100 expertos en
rehabilitación pulmonar de todo el mundo a
participar en un proceso Delphi en línea. Los
expertos fueron identificados a través de
publicaciones científicas y roles de liderazgo en
sociedades internacionales, asegurando una
variedad de disciplinas,
ubicaciones geográficas y perspectivas sobre los
nuevos modelos. Las áreas de especialización de
los invitados incluyeron medicina pulmonar,
gerontología, cuidados paliativos, atención
primaria, fisiología del ejercicio, fisioterapia,
terapia respiratoria, enfermería, terapia
ocupacional, dietética, educación y psicología. Los
encuestados provenían de una amplia gama de
áreas geográficas, la mayoría de América del
Norte y Europa (verTabla E1 en el suplemento en
línea), incluidos 54 encuestados en la ronda 1 y 47
encuestados en la ronda 2. Se pidió a los
encuestados que calificaran la importancia de una
amplia gama de aspectos de la rehabilitación
pulmonar, incluidos los componentes del
programa, las evaluaciones, la supervisión y el
apoyo, la ubicación del programa y aseguramiento
de la calidad (versuplemento en línea para la
encuesta). Los ítems para la ronda 1 se generaron
sobre la base de la descripción de los
componentes de rehabilitación pulmonar en la
Declaración de rehabilitación pulmonar de la ATS/
ERS (16), junto con ítems adicionales para reflejar
modelos de programas más nuevos y requisitos
de garantía de calidad derivados de publicaciones
recientes (12– 15) y procesos establecidos de
aseguramiento de la calidad (18). Se pidió a los
participantes que calificaran su acuerdo acerca de
si cada aspecto es una característica esencial de la
rehabilitación pulmonar en una escala de Likert de
5 puntos (1-5), utilizando "totalmente de acuerdo"
= 1, "de acuerdo" = 2,
“neutral” = 3, “en desacuerdo” = 4 y “totalmente en
desacuerdo” = 5 como anclas. Los ítems con
mediana de puntuación < 2 y alto consenso (rango
intercuartílico [RIC], 0) se consideraron
componentes esenciales del modelo de
rehabilitación pulmonar. Se eliminaron los ítems
con mediana de puntuación > 4 y alto consenso
(RIC, 0). Los ítems sin consenso se incluyeron en la
segunda ronda, en la que a los encuestados se les
presentaron los puntajes de la primera ronda y se
les invitó a volver a calificar los ítems. También se
pidió a los participantes en la ronda 1 que
nominaran elementos adicionales que
consideraran elementos críticos de la
rehabilitación pulmonar respondiendo a la
pregunta "¿Hay algún otro
 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
características críticas de la rehabilitación
pulmonar que no se han especificado aquí?” Se
invitó a los encuestados a calificar estos
elementos adicionales en una segunda ronda del
proceso Delphi.
El taller se convocó en Dallas,
Texas, el 17 de mayo de 2019. Los
oradores (AEH, SJS, RZ, NSC, LH-W., CG,
CLR) describieron los desafíos para el
acceso y la aceptación de la
rehabilitación pulmonar en todo el
mundo; perspectivas de los pacientes
sobre los modelos de rehabilitación
pulmonar actuales y emergentes;
resultados del proceso Delphi,
destacando las áreas de consenso y las
áreas en las que no se llegó a un
consenso; requisitos de garantía de
calidad para la rehabilitación
pulmonar; y cómo la definición actual
de rehabilitación pulmonar podría
aplicarse a los modelos emergentes.
Cada charla fue seguida por una
discusión entre todo el panel de
participantes. El propósito de este
taller no fue realizar una revisión de la
literatura sobre la eficacia de los
modelos individuales, que está
disponible en otros lugares (19),
El borrador inicial del informe del taller fue
escrito por los copresidentes y oradores. Los otros
miembros del taller luego revisaron y editaron el
borrador del informe. El informe del taller se
sometió a varios ciclos de revisión y revisión por
pares externos, seguidos de revisión y aprobación
por parte de la Junta Directiva de ATS.
La definición de
Rehabilitación pulmonar
La Declaración de rehabilitación pulmonar de la
ATS/ERS (2013) define la rehabilitación pulmonar
como “una intervención integral basada en una
evaluación exhaustiva del paciente seguida de
terapias adaptadas al paciente que incluyen, entre
otros, entrenamiento con ejercicios, educación y
cambio de comportamiento, diseñados para
mejorar la condición física y psicológica de las
personas con enfermedades respiratorias crónicas
y promover la adherencia a largo plazo a
conductas de mejora de la salud” (16). Esta
definición ha sido muy útil para resaltar los
objetivos de la rehabilitación pulmonar, algunos
de sus componentes importantes y el papel
central del cambio de comportamiento. Es una
definición conceptual y por lo tanto no
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
Tabla 1.Conceptos y definiciones clave para la rehabilitación pulmonar: acceso, captación y
finalización
Definición
Acceso ¿Se les ofrece a los pacientes elegibles un
programa de rehabilitación pulmonar?
Consumo ¿Los pacientes aceptan la oferta de
¿rehabilitación?
Terminación ¿Los pacientes terminan la rehabilitación?
¿programa?
identificar la estructura, el entorno y los apoyos
específicos que se requieren para que los
modelos de rehabilitación pulmonar tengan
éxito. La definición se desarrolló en un momento
en que los programas de rehabilitación
pulmonar en América del Norte y Europa se
basaban casi en su totalidad en centros, con
menos del 4 % de los programas impartidos en
otros entornos (20). Se invitó al comité del taller a
considerar esta definición a la luz de los
desarrollos más recientes en la ciencia y la
práctica de la rehabilitación pulmonar.
El comité del taller estuvo de acuerdo en que
la definición de rehabilitación pulmonar de 2013
seguía siendo relevante (16), ya que brindaba la
flexibilidad para ofrecer programas en una
variedad de entornos. Hubo consenso entre los
miembros del comité en que la definición debe
complementarse con una guía más clara sobre las
características esenciales que deben incluirse en
un programa de rehabilitación pulmonar. De
acuerdo con las recomendaciones de la
Declaración de política de rehabilitación pulmonar
(11), el comité enfatizó la necesidad de métricas
claras para demostrar la calidad de un programa
de rehabilitación pulmonar, como lo demuestra el
éxito en la mejora de los resultados de los
pacientes. El comité utilizó datos del proceso
Delphi para informar el desarrollo de estas
métricas.
El problema: acceso y aceptación
deficientes de la rehabilitación
pulmonar en todo el mundo
Los conceptos de "acceso", "captación" y
"finalización" son clave para los desafíos
Métricas potenciales
Número de programas disponibles por
área geográfica/población. Porcentaje
de pacientes elegibles que son
referidos
Porcentaje de pacientes derivados que
asistir a una evaluación de rehabilitación
pulmonar. Porcentaje de pacientes
derivados que asisten al menos a una
sesión
Porcentaje de pacientes que asisten 70%
de sesiones. Porcentaje de pacientes
que asisten a una evaluación de alta
enfrentando programas de rehabilitación
pulmonar en todo el mundo. Aunque estos
términos a menudo se usan indistintamente,
destacan diferentes obstáculos para la prestación
de rehabilitación pulmonar. La Tabla 1
proporciona definiciones y sugiere métricas
potenciales que podrían ser utilizadas por
programas y jurisdicciones individuales para
medir estos conceptos importantes.
El acceso se refiere a la disponibilidad de
rehabilitación pulmonar para los pacientes que se
beneficiarían, abarcando la existencia y
accesibilidad de programas, criterios de inclusión
y exclusión y prácticas de derivación. La mayoría
de los datos sobre el acceso a la rehabilitación
pulmonar se centran en pacientes con EPOC. En
Estados Unidos se ha encontrado que menos del
4% de los beneficiarios de Medicare con EPOC
tienen acceso a rehabilitación pulmonar (9) y que
solo el 1,9% de los hospitalizados recientemente
por una exacerbación de la EPOC asisten a
rehabilitación dentro de los 6 meses posteriores al
alta (21 ), a pesar de la recomendación de hacerlo
(22). En Canadá, menos del 1% de las personas
con EPOC tienen acceso a un programa (10).
También hay disparidades geográficas en el
acceso a los programas en los Estados Unidos y
Canadá, con menos disponibles en las áreas
rurales (10, 23).
Desde 2015, ha habido una serie de
auditorías para examinar la provisión de
rehabilitación según las pautas de la British
Thoracic Society (BTS) (17) y los estándares de
calidad asociados (24). El primero
El informe de auditoría organizacional (25) encontró
que 68 000 pacientes fueron derivados para
rehabilitación pulmonar en el período de auditoría, el
15 % de los elegibles. El informe de auditoría más
reciente (18) destaca que, contrariamente a la
evidencia actual (22), el 29 % de los programas no
ofrecen rehabilitación posterior a la exacerbación,
e15

el 5% excluye a los fumadores y el 5% excluye a los
pacientes con diagnósticos distintos a la EPOC.
La falta de conciencia y conocimiento de la
rehabilitación pulmonar por parte de los profesionales
de la salud es una barrera importante para la
derivación de pacientes (11). Una encuesta de médicos
de atención primaria en los Estados Unidos en 2016
encontró que el 12 % de los médicos no sabía si la
rehabilitación pulmonar estaba disponible en su área
y que el 33 % rara vez o nunca remitía al servicio (26).
Datos del Reino Unido indican que tras una
agudización de la EPOC se valora la idoneidad para la
rehabilitación en el 44% de los pacientes al alta
hospitalaria, y solo el 15% de los pacientes son
derivados a un programa (27). La derivación también
está influenciada por las percepciones del profesional
de la salud con respecto al posible beneficio o daño, la
información inadecuada sobre cómo hacer una
derivación, el tiempo percibido en la lista de espera y
la carga administrativa de la derivación (28).
La captación es si un paciente elegible acepta
la oferta de rehabilitación pulmonar. Suele
valorarse como el porcentaje de los derivados que
acuden a una valoración inicial en el centro de
rehabilitación pulmonar. En el Reino Unido, 31 de
cada 100 pacientes derivados no acuden nunca a
una valoración (29). Asimismo, tras una
agudización de la EPOC, el 33% de los pacientes
derivados a rehabilitación pulmonar nunca inician
el programa (27). La aceptación está fuertemente
influenciada por las perspectivas del paciente,
incluidas las creencias y expectativas con respecto
a la rehabilitación pulmonar y los desafíos físicos
de la asistencia al programa (28). Los
antecedentes culturales también pueden tener
una influencia importante en las creencias y
expectativas con respecto a la rehabilitación pulmonar,
y la falta de modelos de rehabilitación culturalmente
receptivos pueden afectar negativamente la aceptación
(30). Las perspectivas de los pacientes que pueden
influir en la aceptación de la rehabilitación pulmonar se
analizan con más detalle en la siguiente sección.
La finalización es si un paciente termina un
programa de rehabilitación pulmonar. Por lo general,
se define como la asistencia a un número predefinido
de sesiones o la asistencia a una evaluación de alta. La
auditoría BTS indica que de aquellos pacientes que
asisten a una evaluación inicial, el 62% completa el
programa (18). Tras una agudización de la EPOC, una
proporción similar completa la rehabilitación
pulmonar (63%) (27). Los datos de las encuestas
muestran que los profesionales de la salud estiman
tasas medianas de finalización del 75% al 90% (20).
Aunque esto puede sobreestimar la finalización
e16
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
(31), estos datos sugieren que una vez que los
pacientes comienzan un programa, la mayoría se
mantendrá hasta el final. El BTS actualmente encarga
a los proveedores de rehabilitación pulmonar que
logren tasas de finalización de al menos el 70 % (18),
lo que indica que todavía hay margen de mejora. La
finalización está influida por factores prácticos, como
los viajes, el transporte, el estacionamiento y el costo
de asistencia, así como por factores relacionados con
el paciente, como la discapacidad física, la
enfermedad, la depresión y el tabaquismo (28).
Quedan lagunas en nuestro conocimiento de estos
importantes temas. El acceso, la aceptación y la finalización
de la rehabilitación pulmonar en la mayoría de los países
de ingresos bajos y medianos son en gran medida
desconocidos, pero es probable que sean bajos, ya que los
programas están disponibles con menos frecuencia (32).
Aunque el problema de la infrautilización de la
rehabilitación pulmonar se ha documentado mejor en los
países de ingresos altos, las intervenciones para mejorar la
situación apenas comienzan a desarrollarse. Una revisión
sistemática de las intervenciones para mejorar la
aceptación y finalización de la rehabilitación pulmonar,
publicada en 2017, encontró solo una
estudio aleatorizado que fue elegible para la inclusión
(33). Una revisión sistemática posterior incluyó 14
estudios con una gama más amplia de diseños, la
mayoría de los cuales evaluaron la remisión o
aceptación de la rehabilitación pulmonar en el
contexto de programas más amplios destinados a
mejorar el tratamiento de la EPOC basado en la
evidencia (34). Aunque se demostraron algunas
mejoras, particularmente para la derivación, la
variedad de intervenciones y el alto riesgo de sesgo
impidieron que los autores hicieran recomendaciones
para la práctica clínica. Sigue habiendo escasez de
evidencia de alta calidad con respecto a las estrategias
para mejorar la conciencia y el conocimiento entre los
profesionales de la salud, que son factores clave que
contribuyen al acceso deficiente.
¿Por qué necesitamos innovación
en rehabilitación pulmonar?
Los nuevos modelos de rehabilitación pulmonar
podrían abordar muchas de las barreras
relacionadas con el paciente y el sistema para
participando en la rehabilitación pulmonar, incluidas
las mejoras en el acceso (p. ej., la reducción de las
restricciones geográficas para la elegibilidad de los
programas basados en el centro que utilizan
modelos de entrega remota), la aceptación
(permitiendo la preferencia del paciente por la
atención domiciliaria, la reducción de las barreras
relacionadas con los viajes y la discapacidad) y la
finalización (disminución de la costo y carga de
AnnalsATS Volumen 18 Número 5|mayo 2021
asistencia, lo que permite la participación continua
a pesar de las fluctuaciones en los síntomas y el
estado funcional). Sin embargo, los beneficios
potenciales van más allá del acceso, la aceptación
y la finalización. El desarrollo de una gama de
nuevos modelos está bien alineado con los
principios contemporáneos de atención centrada
en la persona y medicina personalizada, en los
que las opciones de tratamiento se realizan en
función de las características y preferencias de un
individuo. La disponibilidad de múltiples modelos
efectivos puede permitir que se ofrezca a los
pacientes el programa en el que es más probable
que tengan éxito, lo que podría variar según
factores como el estadio de la enfermedad,
comorbilidades, características psicosociales,
alfabetización digital y elección del paciente. Las
nuevas formas de rehabilitación pulmonar también
pueden facilitar la inclusión de nuevos
tecnologías Además de la entrega de rehabilitación a
través de teleconferencias y aplicaciones, ahora existe
la oportunidad de incorporar dispositivos portátiles
(por ejemplo, para actividad física) y monitoreo
remoto. Los modelos novedosos también ofrecen la
oportunidad de incorporar innovaciones en la
educación y el cambio de comportamiento en
enfermedades pulmonares.
rehabilitación.
Modelos tradicionales y
emergentes de pulmonar
Rehabilitación
En 2015, la declaración de política de ATS/ERS
desafió a la comunidad de rehabilitación
pulmonar a realizar una investigación que probara
modelos alternativos para brindar rehabilitación
pulmonar (11). Establece que “la adopción de
modelos alternativos para la rehabilitación
pulmonar requerirá la demostración de resultados
clínicos comparables o mayores a los de la
rehabilitación pulmonar tradicional.
programas de rehabilitación, así como la evaluación
de la seguridad y la rentabilidad, la formación del
personal y el desarrollo de directrices”. Desde
entonces, varios ensayos clínicos han proporcionado
datos sobre la seguridad y los resultados clínicos de
los modelos de programas, incluida la rehabilitación
en el hogar; telerehabilitación; modelos interactivos
basados en la Web; modelos combinados de
insuficiencia cardíaca/rehabilitación pulmonar; y
programas que requieren recursos mínimos (Cuadro
2). Todos estos programas han incluido los
componentes clave de entrenamiento físico,
educación y cambio de comportamiento (16) y, por lo
tanto, el comité consideró que cumplían con los
requisitos
 Tabla 2.Nuevos modelos de RP que han sido probados en ensayos clínicos: definiciones y descripciones
Documentos de la Sociedad Torácica Americana

DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Modelo Definición Descripción de los estudios

Número Ubicación de los estudios Componentes clave Comparación Total Intervención Comparación
de ECA Participantes Grupo Grupo
Participantes Participantes

relaciones públicas en el hogar
Telerehabilitación
Mayoría/todo PR n=13 Incluyendo Australia, Rango de duración, 4 semanas Sin control de rehabilitación: n=961 norte =463 norte =498
programa España, Canadá, a 18 meses Puede o norte =7 estudios (61–
emprendido en Brasil, el no incluir supervisión 67). basado en el centro
propio del paciente Países Bajos, Egipto en persona relaciones públicas:norte =4
hogar. Puede o no a domicilio o asistencia estudios (13, 35, 68, 69). norte
incluir el hogar telefónica =2 estudios tenían 2 grupos de
visitas de comparación
cuidado de la salud (sin control de rehabilitación
profesional y/o y basado en el centro
soporte telefónico. PR) (70, 71)
Puede o puede que no
requiere específico
equipo (por ejemplo,
cicloergómetro)
El uso de la información n=4 Canadá, Australia, Rango de duración, Sin control de rehabilitación: n=704 norte =269 norte =435
y comunicaciones Italia, Grecia 8 semanas a 12 meses norte =2 estudios (12,
tecnología, dos estudios de 72). basado en el centro
incluyendo texto mantenimiento relaciones públicas:norte =2
mensajería y video rehabilitaciónnorte =3 estudios (73, 74).norte =1
comunicación, a entregado en estudio tuvo 2 comparaciones
proporcionar rehabilitación a hogar;norte =1 grupos (sin rehabilitación
distancia. Contiene entregado a control y centro-
algún grado de centro Comunitario relaciones públicas basadas) (75)

interacción bidireccional
entre paciente
y salud
profesional. Mayo
ser entregado a la
casa del paciente, a
un centro de salud,
o en la comunidad
basado en la web Computadora adaptada n=4 Reino Unido, Países Bajos Rango de duración, 6 semanas Sin control de rehabilitación: n=383 norte =237 norte =146
rehabilitación intervención a 12 meses Web- norte =1 estudio (76). Relaciones

ofreciendo un "menú" o aplicación basada públicas basadas en el centro:

"conjunto" de módulos para acceder en norte =2 estudios

para que los participantes computadora o tableta (15, 77). Equivalente
trabajar a través, por lo general intervención
independientemente. proporcionado en papel
El acceso a los materialnorte =1
módulos avanzados estudiar (78)
puede ser predicado
por finalización de
antes/preparatorio
Tareas

(Continuado)
e17
 Tabla 2. (Continuado)
e18
Modelo Definición
relaciones públicas de la comunidad grupo supervisado
ejercicio y/o
educación
llevado a cabo en un
basado en la comunidad
ubicación, a menudo en un
no sanitario
instalación (ni en un
hospital ni en el
domicilio del paciente)
PR de atención primaria programa de educacion
y/o ejercicio
entregado por el personal
dentro de la primaria
entorno de atención
PR usando mínimo Uso de prácticas,
equipo objetos cotidianos
más bien que
ejercicio/gimnasio
equipo, con
referencia y entrega
procesos a la medida
a la cultura local
requisitos Mayo
AnnalsATS Volumen 18 Número 5|mayo 2021
o puede no incluir
supervisión de rutina
disnea Aborda el
rehabilitación basado en síntomas
necesidades de las personas
con ICC y/o
EPOC en el mismo
programa.
Comprende ambos
ejercicio y
sin ejercicio
intervenciones
Definición de abreviaturas:CHF = insuficiencia cardíaca congestiva; EPOC= enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GP= médico general; PR= rehabilitación pulmonar; ECA = ensayo controlado aleatorio;
rehabilitación = rehabilitación; Reino Unido=Reino Unido; EE. UU. = Estados Unidos.
Los datos representan una descripción general de los modelos obtenidos de revisiones sistemáticas y guías clínicas publicadas (16, 17, 50, 95–97) y no representan una revisión exhaustiva de la literatura actual.
* El estudio tuvo un centro y comparaciones de comunidades alternativas.
†Un estudio tenía un grupo de comparación de rehabilitación adicional con EPOC.
Descripción de los estudios
Número Ubicación de los estudios Componentes clave Comparación Total Intervención Comparación
de ECA Participantes Grupo Grupo
Participantes Participantes
n=8 Reino Unido, Holanda, Rango de duración, 6 semanas Sin control de rehabilitación: n=1,008 norte =503 norte =505
Dinamarca, Australia, a 20 meses Ejercicio norte =6 (79–84).
Irlanda, Estados Unidos y educación Relaciones públicas basadas en el centro:
rehabilitación entregada norte =2 estudios
dentro de la comunidad- (85, 86). Otro
ajuste basado cerca comunidad
casa del paciente intervenciónnorte =1
estudio (86)*
n=3 Irlanda, Hong Kong, Rango de duración, 6 a 8 Sin control de rehabilitación: n=758 norte =373 norte =385
Australia semana Intervenciones norte =2 estudios (87,
incluido domicilio- 88). basado en el centro
rehabilitación basada relaciones públicas:norte =1 estudio (89)
accedido desde
atención primaria;
educación estándar
PR entregado en la
clínica GP o local
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
centro; Relaciones públicas más
Tai Chi
n=5 España, Australia, Rango de duración, 8 semanas Sin control de rehabilitación: n=687 norte =366 norte =321
Austria, Suecia a 12 meses norte =5 estudios (36,
Comunidad incluida 90–93)
caminando; uso de
un podómetro;
basado en tierra
caminando; nórdico
caminando; resistencia
bandas
n=2 Reino Unido, Italia Rango de duración, 8 semanas Sin control de rehabilitación: n=224 norte =93 norte =131
a 4 meses norte =2 estudios (72,
94)†
 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

COMPONENTES ESENCIALES DE LA
REHABILITACIÓN PULMONAR

1. Una evaluación inicial en el centro realizada por un profesional de la salud

2. Una prueba de esfuerzo en el momento de la evaluación

PROGRAMA 3. Una prueba de ejercicio de campo

PACIENTE 4. Medida de la calidad de vida

COMPONENTES
EVALUACIÓN 5. Evaluación de la disnea
6. Evaluación del estado nutricional
7. Evaluación de la situación laboral

8. Entrenamiento de resistencia
9. Entrenamiento de resistencia

10. Un programa de ejercicios prescrito individualmente

11. Un programa de ejercicios que progresa individualmente
MÉTODO DE
CALIDAD ENTREGA
12. El equipo incluye un profesional de la salud con experiencia en la
GARANTÍA prescripción y progresión del ejercicio.

13. Los profesionales de la salud están capacitados para entregar los

componentes del modelo que se implementa

Figura 1.Componentes esenciales de la rehabilitación pulmonar. Los componentes esenciales del modelo de rehabilitación pulmonar se identificaron mediante un proceso Delphi. Se
definió como componente esencial tener una puntuación mediana < 2 (totalmente de acuerdo o de acuerdo es esencial) y alto consenso (rango intercuartílico, 0).

Definición de rehabilitación pulmonar. El comité considera que
solo aquellos modelos que han sido probados en ensayos
clínicos deben considerarse actualmente para su
implementación, y la reciente aceleración de las publicaciones
de ensayos clínicos relacionados con nuevos modelos de
rehabilitación pulmonar confirma que dicho enfoque es factible
(Tabla 2). Sin embargo, estos modelos varían enormemente con
respecto a las características que a menudo se consideran
importantes en la rehabilitación pulmonar, incluidos el
contenido y el modo de administración, la modalidad del
ejercicio, la dosis del ejercicio, el grado de supervisión, la
administración grupal versus individual, el acceso a un equipo
multidisciplinario, la provisión de servicios formales/
estructurados Se ofrece educación, capacitación en autogestión
y apoyo psicosocial. Algunos modelos de programas nuevos son
más “integrales” que otros; aquellos que requieren acceso a
Internet y equipo especializado (p. ej., oxímetros de pulso,
bicicletas estáticas) pueden ser más adecuados para entornos
de atención médica con buenos recursos (12, 35), mientras que
los modelos más simples y de bajo costo, como los que usan un
equipo mínimo y dependen solo de un teléfono puede ser más
factible de implementar en entornos de bajos recursos (13, 36).
A medida que se adopten nuevos modelos en la práctica,
inevitablemente se adaptarán a los contextos locales, lo que
podría dar lugar a una variación aún mayor. Como resultado,
existe la necesidad inevitablemente se adaptarán a los
contextos locales, lo que podría dar lugar a una variación aún
mayor. Como resultado, existe la necesidad inevitablemente se
adaptarán a los contextos locales, lo que podría dar lugar a una
variación aún mayor. Como resultado, existe la necesidad
para obtener una guía clara sobre qué programas
constituyen o no rehabilitación pulmonar para
garantizar que los pacientes, los profesionales de la
salud, los pagadores y los legisladores puedan
tomar decisiones informadas. El proceso Delphi fue
diseñado específicamente para lograr un consenso
sobre este tema.
El comité acordó que las intervenciones
que se enfocan únicamente en la promoción
de la actividad física (por ejemplo, aquellas que
se enfocan en aumentar los pasos diarios, que
a menudo incluyen un dispositivo portátil para
motivación y retroalimentación) son valiosas
pero no cumplen con la definición de
rehabilitación pulmonar. El comité reconoció
que mejorar la actividad física y reducir el
comportamiento sedentario son muy
importantes para las personas con
enfermedades respiratorias crónicas y que las
intervenciones de actividad física pueden
lograr resultados positivos (37, 38). Sin
embargo, estas intervenciones no incluyen los
componentes clave de la rehabilitación
pulmonar (entrenamiento de resistencia y
ejercicios de resistencia, educación y apoyo
integral para el cambio de comportamiento) ni
abordan sus objetivos (mejorar la salud física y
psicológica, mejorar la adherencia a una
variedad de comportamientos de salud) .
la vida diaria que requiere gasto de energía, el
entrenamiento físico es planificado, estructurado y
repetitivo y tiene como objetivo mejorar o
mantener la forma física; este es un componente
clave del modelo de rehabilitación pulmonar y
sustenta muchos de sus beneficios (16). Las
intervenciones de actividad física tienen un papel
importante para algunos pacientes, pero no se
consideran un sustituto de un programa integral
de rehabilitación pulmonar, que aborda más a
fondo las necesidades y objetivos de las personas
que viven con una enfermedad respiratoria
crónica de moderada a grave. El comité reconoció
que los programas de rehabilitación pulmonar a
menudo han tenido solo un efecto modesto sobre
la actividad física en la vida diaria (39), y puede ser
necesaria una combinación de estrategias.
Perspectivas de los pacientes
sobre los modelos tradicionales y
emergentes de pulmonar
Rehabilitación
Existe una interacción compleja entre los factores del
paciente y del sistema de salud que influyen en los
sentimientos, actitudes y comportamientos de los
pacientes con respecto a la rehabilitación pulmonar
en un centro. Para las personas que han completado
con éxito un programa basado en el centro

Documentos de la Sociedad Torácica Americana e19

 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

COMPONENTES DESEABLES DE LA REHABILITACIÓN PULMONAR

PACIENTE PROGRAMA MÉTODO DE CALIDAD

EVALUACIÓN COMPONENTES ENTREGA GARANTÍA

- - - Evaluación en el centro por un profesional - - - -La evidencia de eficacia debe estar disponible
- - - -Ansiedad y depresión - - - entrenamiento de miembros superiores

- - - ACT para las bronquiectasias

de la salud al momento del alta para cualquier modelo implementado
- - - -técnica del inhalador
- - - -Entrega de modelos alternativos para
- - - ACT para la fibrosis quística - - - -La evidencia de efectividad debe estar disponible
- - - -comorbilidades
aumentar el acceso al programa
- - - Educación estructurada para cualquier modelo implementado
- - - -Toma de decisiones compartida entre
- - - Educación individualizada - - - -Los profesionales de la salud deben estar

- - - Capacitación en autogestión paciente y profesional sanitario para capacitados para brindar soluciones digitales/

- - - El establecimiento de metas
elegir el modelo adecuado basadas en tecnología si se usan dentro del
- - - - - Programas impartidos en un entorno
- - - Consejería de actividad física programa
comunitario (no hospitalario)
- - - Apoyo para dejar de fumar - - - -Si se ofrece más de un modelo de
- - - - - Contacto regular entre los profesionales
- - - Plan de actuación individualizado rehabilitación pulmonar, el personal debe
de la salud y el paciente
para agudizadores frecuentes estar capacitado en la toma de decisiones

- - - Programa de ejercicios en el hogar (aeróbico/

------ Acceso a un equipo multidisciplinar compartida
- - - - - - El equipo incluye un profesional de la salud
resistencia) para maximizar las ganancias en el - - - Los programas deben documentar su
con experiencia en ejercicio.
rendimiento del ejercicio durante el programa procedimiento operativo estándar para
prescripción y progresión para cada modelo que se ofrece

- - - entrenamiento de ejercicios de mantenimiento

pacientes con comorbilidades

Figura 2.Componentes deseables de la rehabilitación pulmonar. Los componentes deseables del modelo de rehabilitación pulmonar se identificaron mediante un proceso Delphi. Un
componente deseable se definió como tener una puntuación mediana <2 (totalmente de acuerdo o de acuerdo) pero con alguna variación en las puntuaciones (rango intercuartílico, 1).
ACT= técnicas de limpieza de las vías respiratorias.

programa, la experiencia suele ser muy positiva. En
una encuesta en línea de personas con enfermedades
respiratorias crónicas con más de 1600 respuestas,
solo la mitad de los participantes habían realizado
alguna vez rehabilitación pulmonar, pero entre los
que lo hicieron, sus descripciones incluían "
imprescindible”y "lo mejor que he hecho”,con
beneficios percibidos que incluyen un mejor
funcionamiento físico, emocional y social (40). Las
barreras para la asistencia a la rehabilitación
pulmonar en un centro comúnmente incluyen
problemas asociados con los viajes y el transporte, la
programación inadecuada de los programas y
demandas competitivas de tiempo (p. ej., cuidar a los
demás, responsabilidades laborales y compromisos
sociales), así como el costo, la enfermedad, la y el
impacto de las comorbilidades (41, 42). Una revisión
sistemática utilizando el Marco de Dominios Teóricos
identificó el conocimiento de
rehabilitación pulmonar, expectativas y creencias
acerca de los resultados anticipados del programa y
factores ambientales (incluida la geografía, la logística
del transporte, la dinámica de grupo y el apoyo social)
como factores que influyen en la aceptación de la
rehabilitación pulmonar en un centro (28).
Cada vez se explora más la experiencia
del paciente con los modelos de rehabilitación
pulmonar emergentes. Muchos
las personas con EPOC que participaron en
rehabilitación pulmonar domiciliaria valoraron la
flexibilidad del programa domiciliario por la
facilidad con la que podían adaptarlo a su vida y
también valoraron cómo dichos programas
reducían su carga de viaje (43). En este modelo,
que empleó el contacto telefónico semanal con un
fisioterapeuta, los participantes identificaron al
fisioterapeuta como una fuente de apoyo social,
además de su familia y amigos, que alentó su
compromiso continuo con el programa (43). El
programa SPACE para la EPOC (Programa de
Autogestión de Actividad, Afrontamiento y
Educación), entregado mediante un manual,
también fue recibido positivamente; Se valoró
mucho el contacto regular con los profesionales
de la salud y el apoyo de la familia durante el
programa (44). También se destacaron los
desafíos de la adherencia al ejercicio a largo plazo,
con demandas competitivas (a menudo no
relacionadas con su enfermedad) percibidas como
que afectan su participación continua en el
ejercicio (44). En la rehabilitación pulmonar
domiciliaria, los participantes identificaron la falta
de variedad en el entrenamiento físico como un
desafío para su participación y compromiso
continuos (43).
Personas con enfermedad respiratoria crónica
elegibles para asistir a rehabilitación pulmonar
han indicado su disposición a utilizar la tecnología
de la información asociada con los servicios de
telerehabilitación (45) y el deseo de
autocontrolarse con biosensores (46). Los
pacientes han identificado ese contacto social a
través de un grupo virtual, así como una fácil
comunicación con los sanitarios
profesionales para la educación y el apoyo, son
requisitos clave para un programa de
telerehabilitación exitoso (46). En estos informes
preliminares, los participantes de
telerehabilitación informaron que la interacción
social virtual fue positiva, los requisitos
tecnológicos fueron fáciles de aprender y el
equipo era aceptable para tener en su hogar (47,
48). Estos informes sugieren que los pacientes
están satisfechos con su experiencia con los
modelos emergentes de enfermedad pulmonar.
rehabilitación. Sin embargo, no todos los pacientes
tienen acceso a estas tecnologías, y algunos pacientes
pueden preferir no usarlas, no pueden adquirir las
habilidades necesarias o pueden necesitar apoyo
familiar para usar la tecnología de manera efectiva.
Pacientes que optan por
participar en ensayos de telerehabilitación pueden
diferir de los incluidos en los programas
convencionales. Asegurar que los modelos
emergentes cumplan con los requisitos esenciales de
un programa de rehabilitación pulmonar, mientras

e20 AnnalsATS Volumen 18 Número 5|mayo 2021

 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Además, satisfacer las necesidades de los pacientes es
fundamental si queremos mantener la calidad y la
eficacia de la rehabilitación pulmonar.
Componentes esenciales de
la rehabilitación pulmonar
La primera ronda del proceso Delphi logró
consenso sobre 11 componentes esenciales de la
rehabilitación pulmonar, con 2 ítems adicionales
logrando consenso en la segunda ronda. Los 13
componentes esenciales de la rehabilitación
pulmonar se muestran en la Figura 1. Estos
elementos abordan la evaluación del paciente, el
contenido del programa, el método de entrega y
la garantía de calidad. Los resultados de Delphi
también destacaron elementos para los que no se
cumplió nuestra definición de consenso (mediana,
<2; IQR, 0), pero que los encuestados
consideraron importantes (mediana, 1; IQR, 1). El
comité hizo una posterioridecisión de informar
estos elementos como características deseables
de la rehabilitación pulmonar (Figura 2).
El comité estuvo de acuerdo en
que los componentes esenciales de la
rehabilitación pulmonar son prácticas
bien establecidas que generalmente
están respaldadas por pruebas sólidas
(Figura 1). Por ejemplo, la revisión
Cochrane que respalda la evidencia de
rehabilitación pulmonar en personas
con EPOC estable incluye 65 ensayos
controlados aleatorios de
rehabilitación pulmonar, de los cuales
65 (100 %) incluyen el componente
esencial del entrenamiento de
resistencia y 50 (77 %) incluyen
entrenamiento de resistencia; 62
ensayos (95%) informan el uso de una
prueba de ejercicio, de los cuales 55
(85%) son pruebas de ejercicio de
campo; 50 ensayos (77%) informan la
medición de la calidad de vida
relacionada con la salud; y 37 (57%)
refieren medición de disnea (6).
rehabilitación tras una exacerbación de EPOC (7),
bronquiectasias (4), enfermedad pulmonar
intersticial (3) o hipertensión pulmonar (5). Por lo
tanto, estos componentes esenciales de la
rehabilitación pulmonar identificados en el
proceso Delphi están bien alineados con la
evidencia que respalda este
intervención y son consistentes con los resultados de
una encuesta global de profesionales de rehabilitación
pulmonar que representan 430 programas, que
identificaron la calidad de vida
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
evaluación (82,1% de los encuestados), la prueba de
caminata de 6 minutos (45,8%) y la evaluación de
disnea (41,4%) como las tres evaluaciones más
importantes en la rehabilitación pulmonar (20). La
mayoría de los modelos emergentes de rehabilitación
pulmonar (Tabla 2) también incluyen estos
componentes. Muchos de los componentes esenciales
se relacionan con la evaluación, lo que destaca la
importancia de una evaluación exhaustiva del
paciente para dirigir la atención clínica y garantizar
que se logren los resultados esperados de la
rehabilitación pulmonar. Varias de estas evaluaciones
(capacidad de ejercicio, disnea y calidad de vida)
también pueden desempeñar un papel importante a
nivel de programa para el aseguramiento de la calidad
y la evaluación comparativa (18). La puesta en práctica
de estos componentes esenciales de evaluación puede
variar según el entorno y los recursos; por ejemplo, Se
podría proporcionar una evaluación integral del
estado nutricional y el estado ocupacional en
programas que cuentan con los recursos suficientes
(p. ej., evaluaciones exhaustivas realizadas por un
dietista y un terapeuta ocupacional), pero puede ser
más limitada en otros entornos (preguntas de
detección en el momento de la evaluación inicial,
seguidas de por remisión cuando sea necesario). Los
componentes esenciales relacionados con el
entrenamiento físico destacaron la importancia de la
prescripción individualizada y
progresión por un profesional de la salud experimentado.
El comité estuvo de acuerdo en que esta es una
característica clave de la rehabilitación pulmonar,
independientemente del modelo. De manera similar, la
capacitación de los profesionales de la salud en todos los
componentes de la rehabilitación pulmonar es esencial y
debe relacionarse directamente con el modelo que se
entrega. Las oportunidades limitadas de capacitación para
los profesionales de rehabilitación pulmonar se destacaron
como un desafío clave en la declaración de política de ATS/
ERS (11). El comité acordó que las futuras iniciativas de
capacitación deben abarcar el conocimiento y las
habilidades necesarias para ofrecer modelos de
programas emergentes. Esto incluye habilidades para la
evaluación de la seguridad, ya que el entrenamiento físico
en pacientes mayores no está exento de riesgos, y las
estrategias de seguimiento y evaluación variarán con los
diferentes modelos de programas.
El comité estuvo de acuerdo en que los
componentes deseables de los programas de
rehabilitación pulmonar (Figura 2) eran útiles e
importantes, pero aún no se disponía de pruebas
sólidas de sus impactos individuales. Un ejemplo
de esto es la entrega de educación, un
componente clave de la definición actual de
rehabilitación pulmonar (16). Aunque el comité
estuvo de acuerdo en que la educación es
fundamental para la salud pulmonar
rehabilitación porque proporciona el conocimiento
necesario para sustentar el cambio de
comportamiento, su impacto y formato ideal no están
claros. Históricamente, muchos programas de
rehabilitación pulmonar han proporcionado
programas estructurados de educación grupal, a
menudo impartidos por miembros de un equipo
multidisciplinario. En la EPOC, los ensayos clínicos aún
no han demostrado un beneficio de la educación
estructurada más allá del entrenamiento físico solo (6,
49). En la guía de rehabilitación pulmonar de
Australia/Nueva Zelanda, esto ha dado lugar a una
recomendación de que la rehabilitación pulmonar se
puede brindar independientemente de si se dispone
de un programa educativo estructurado.
reconociendo que existen muchos formatos
alternativos para brindar educación y apoyo
a los participantes del programa (50). El
impacto de la educación individualizada, con
contenido dirigido a las necesidades y
objetivos de un individuo, aún no se ha
probado en un ensayo clínico. En los
modelos emergentes de rehabilitación
pulmonar, la educación se ha brindado en
una variedad de formatos, incluso a través
de videoconferencias (51) y a través de una
plataforma en línea (15), con resultados
generales positivos del programa, pero los
efectos específicos del componente de
educación no han sido aislados. La inclusión
de la educación estructurada e
individualizada como un componente
“deseable” refleja la incertidumbre actual
sobre los métodos óptimos de
administración y no debe verse como una
disminución de la importancia de la
educación en la rehabilitación pulmonar.
Capacitación en autogestión,
rehabilitación (52), también se identificó como un
componente deseable, pero aún no se sabe con
certeza la entrega óptima de dicho entrenamiento
dentro de los programas de rehabilitación
pulmonar. Estos desafíos se han discutido
exhaustivamente en un informe anterior del taller
ATS (53).
Otros componentes deseables del programa fueron las
intervenciones para las cuales se dispuso de evidencia de
beneficio a partir de ensayos clínicos, pero aún persisten
algunas incertidumbres. Ejemplos de esto son el entrenamiento
de las extremidades superiores, las técnicas de limpieza de las
vías respiratorias, el asesoramiento sobre actividad física y el
ejercicio de mantenimiento. El entrenamiento de las
extremidades superiores en la EPOC mejora la disnea en las
personas con EPOC, pero es posible que no afecte la calidad de
vida relacionada con la salud (54). Las técnicas de limpieza de las
vías respiratorias se han incluido en algunos ensayos de
rehabilitación pulmonar para pacientes con bronquiectasias,
pero también se han
e21

Tabla 3.Modelo sugerido para una evaluación integral en rehabilitación pulmonar
Componentes esenciales de la evaluación
Capacidad de ejercicio
Calidad de vida
Disnea
Estados nutricionales
Estatus laboral
incluidos en los grupos de control de “atención habitual”,
por lo que su papel habitual en la rehabilitación pulmonar
no está claro (4). Un pequeño número de estudios sugiere
que la adición de asesoramiento sobre actividad física a la
rehabilitación pulmonar puede mejorar los pasos diarios
en personas con EPOC (mejoría media, 1452 pasos; 4
estudios), pero la calidad metodológica fue deficiente (39).
Los resultados del entrenamiento con ejercicios de
mantenimiento después de la rehabilitación pulmonar son
variables, con poco beneficio para los programas
administrados mensualmente o con menos frecuencia (50).
Los beneficios del entrenamiento con ejercicios de
mantenimiento son evidentes con modelos más intensivos,
pero la tasa de abandono es alta (55). Es probable que
estos componentes del programa sean útiles para algunos
pacientes en rehabilitación pulmonar, lo que es
consistente con su identificación como deseable en lugar
de esencial.
Los componentes deseables de la rehabilitación
pulmonar incluían siete elementos relacionados con el
método de administración y cinco elementos relacionados
con la garantía de calidad (Figura 2). Estos representan
componentes de la estructura del programa y los
principios de ejecución del programa que se prueban con
poca frecuencia en ensayos clínicos.
e22
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Considere también
Actividades de la vida diaria Necesidades de
planificación de atención anticipada
Requisitos de limpieza de las vías
respiratorias Ansiedad y pánico
estado cognitivo
Comorbilidades: impacto y manejo Habilidades de
afrontamiento
Depresión
necesidades educativas
Habilidades de manejo de exacerbaciones
Historial de caídas
Fatiga
necesidades financieras
Fragilidad
Objetivos y prioridades
Necesidades de vivienda
Técnica del dispositivo de medicación inhalada Fuerza y
resistencia de los músculos inspiratorios Cumplimiento
de la medicación y efectos secundarios Movilidad
Limitaciones musculoesqueléticas Necesidades de oxígeno,
uso de dispositivos de oxígeno Necesidades de cuidados
paliativos
Fuerza y resistencia de los músculos periféricos La
actividad física en la vida diaria
Seguridad del entorno doméstico Seguridad de
modalidades específicas de ejercicio Autoeficacia
Alteración del sueño
Apoyo social
Habla y deglución
Tabaquismo
sino proporcionar un entorno óptimo en el que se
pueda brindar atención basada en la evidencia. Por
ejemplo, los resultados de Delphi indicaron que el
acceso a un equipo multidisciplinario era una
característica deseable, pero no esencial, de la
rehabilitación pulmonar (Figura 2). Una encuesta
mundial de programas de rehabilitación pulmonar (
norte =430) encontró una amplia variación en la
composición del equipo de rehabilitación pulmonar
tanto en el número como en las disciplinas de los
profesionales de la salud incluidos (20). La variación
geográfica también fue evidente, con dietistas,
fisiólogos del ejercicio y terapeutas respiratorios más
comunes en América del Norte, y terapeutas
ocupacionales, trabajadores sociales y psicólogos más
comunes en Europa. Un pequeño número de
programas estuvo a cargo de un solo profesional de la
salud (4 %), lo que puede reflejar los recursos locales,
en particular para los programas ubicados en
entornos más remotos. Los comentarios de los
encuestados de Delphi y los miembros del comité
destacaron la importancia de una evaluación
exhaustiva de las necesidades individuales y el acceso
a una atención integral y específica. Idealmente, esto
viene
AnnalsATS Volumen 18 Número 5|mayo 2021
desde dentro del equipo de rehabilitación
pulmonar, pero en algunos entornos, podría
obtenerse en otro lugar. Esto se refleja en las
respuestas de Delphi; por ejemplo, la evaluación
nutricional se consideró un componente esencial
de la rehabilitación pulmonar para asegurar que
se identificara el estado nutricional deficiente; sin
embargo, la entrega de intervenciones
nutricionales no se incluyó en las características
esenciales, ya que en algunos entornos esto
puede ser más accesible fuera del equipo. Del
mismo modo, la evaluación de la ansiedad y la
depresión fue una característica deseable
de rehabilitación pulmonar, pero el comité
reconoció que el diagnóstico y el tratamiento de
los trastornos del estado de ánimo pueden o no
estar disponibles dentro del programa de
rehabilitación pulmonar. Esto refuerza la
importancia de la evaluación multidimensional en
la rehabilitación pulmonar para identificar
problemas importantes y las vías de derivación
necesarias.
El contacto regular entre los profesionales de la
salud y los pacientes se identificó como una característica
deseable de los programas de rehabilitación pulmonar
(Figura 2). Los datos cualitativos confirman que el contacto
regular con los profesionales de la salud es de gran
importancia para los participantes en rehabilitación
pulmonar para recibir asesoramiento y apoyo oportunos y
personalizados (43, 44). La falta de consenso sobre el
hecho de que este elemento sea "esencial" puede reflejar
incertidumbres sobre lo que constituye un contacto
"regular" o cómo un sistema de salud
se define profesional. En los programas tradicionales de
rehabilitación pulmonar, los participantes tienen un amplio
contacto con los profesionales de la salud, generalmente
dos veces por semana o con mayor frecuencia (16). Los
modelos de programas emergentes pueden proporcionar
contactos de una frecuencia similar (51), pero también han
informado contactos que involucran llamadas telefónicas
una vez por semana (13) o contactos menos frecuentes
(14). También es probable que la naturaleza del contacto
sea importante. Algunos pacientes pueden adaptarse
mejor al modelo tradicional en el que los profesionales de
la salud supervisan directamente el entrenamiento físico,
mientras que otros pueden responder bien a las llamadas
telefónicas o
videoconferencias que involucran el establecimiento de
metas estructuradas (13). Los ensayos futuros de nuevos
modelos de rehabilitación pulmonar deben especificar
claramente la naturaleza, la frecuencia y la duración del
contacto con los profesionales de la salud para poder
brindar una guía más clara en esta área. Hasta que haya
evidencia más específica disponible para informar las
decisiones sobre el modelo óptimo para pacientes
individuales, se debe contactar a los profesionales de la
salud.
 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
siguen siendo un componente clave de la
rehabilitación pulmonar centrada en el paciente.
El comité consideró que todos los programas de
rehabilitación pulmonar deberían tener la capacidad
de brindar los componentes esenciales de manera
efectiva a todos los pacientes, tanto en la
investigación como en la práctica clínica,
independientemente de si el programa se basa en un
centro o se brinda en otro lugar. La naturaleza de la
rehabilitación pulmonar adaptada al paciente, como
se especifica en la definición ATS/ERS (16), significa
que los componentes deseables de la rehabilitación
pulmonar deben variar entre los individuos según sus
necesidades. Este principio es relevante
independientemente de cómo se entregue el
programa. El comité consideró que muchos de los
componentes deseables no son exclusivos de la
rehabilitación pulmonar y deben considerarse
elementos centrales de la atención integral del
paciente con enfermedad respiratoria crónica. Por
ejemplo, abordar los trastornos del estado de ánimo,
la técnica del inhalador, la vacunación contra la
influenza y el abandono del hábito de fumar son
fundamentales para el bienestar y los resultados del
paciente y podrían ser abordados en varios entornos
por profesionales de la salud capacitados. Puede
haber componentes adicionales (p. ej., evaluación del
dolor) que son clínicamente importantes pero que los
participantes de Delphi no identificaron; esto es una
limitación del proceso. Una evaluación exhaustiva del
paciente, realizada en cada paciente al comienzo de la
rehabilitación pulmonar, es una oportunidad clave
para individualizar la atención y las vías de derivación.
Evaluación Integral: Un Elemento
Crítico de la Rehabilitación
Pulmonar Moderna
Los avances en la ciencia, la tecnología y la práctica
clínica ofrecen una oportunidad única para hacer
evolucionar positivamente el modelo de rehabilitación
pulmonar para incluir una mayor personalización de
los componentes del programa. La prestación de
rehabilitación pulmonar personalizada requiere una
evaluación integral de las necesidades, objetivos y
preferencias de cada individuo. Es deseable que los
pacientes lleguen a rehabilitación pulmonar con un
diagnóstico establecido confirmado por pruebas de
función pulmonar, por lo que esto no se considera un
componente de la evaluación de rehabilitación
pulmonar. La prueba de ejercicio cardiopulmonar
también puede ser necesaria en algunos pacientes
antes de la rehabilitación pulmonar para proporcionar
información detallada.
información sobre las respuestas al ejercicio y, por lo tanto,
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
formular una prescripción de ejercicio segura y eficaz. Los componentes esenciales de la
evaluación de la rehabilitación pulmonar determinados por el proceso Delphi incluyen la
evaluación del rendimiento del ejercicio, la calidad de vida, la disnea, el estado
nutricional y el estado ocupacional (Figura 1 y Tabla 3). Sin embargo, estos cinco
dominios serán insuficientes para guiar la individualización de los componentes del
programa, particularmente en pacientes con necesidades más complejas. En la Tabla 3
se muestran algunos factores adicionales que pueden requerir consideración y
evaluación. Aunque no todos los entornos de rehabilitación pulmonar tendrán la
capacidad de realizar una evaluación integral en todos estos dominios (p. ej.,
diagnóstico de trastornos del estado de ánimo, medidas objetivas de actividad física), un
proceso de detección puede facilitar la identificación de problemas y objetivos que
requieren una evaluación especializada por parte de otros profesionales de la salud y/o
derivación para un manejo continuo. Algunos elementos de evaluación pueden informar
la decisión de brindar capacitación en habilidades específicas para pacientes
individuales, como, por ejemplo, capacitación en el uso de dispositivos respiratorios
como inhaladores, oxígeno y ventiladores domésticos. Un enfoque basado en menús
para la evaluación de la rehabilitación pulmonar, en el que los profesionales de la salud
comiencen con un "menú" amplio de dominios de evaluación relevantes e identifiquen
aquellos dominios relevantes para cada paciente individual, seguido de una evaluación
detallada utilizando herramientas sólidas que son específicas para el dominio relevante,
puede resultar útil. útil en el futuro. Algunos elementos de evaluación pueden informar
la decisión de brindar capacitación en habilidades específicas para pacientes
individuales, como, por ejemplo, capacitación en el uso de dispositivos respiratorios
como inhaladores, oxígeno y ventiladores domésticos. Un enfoque basado en menús
para la evaluación de la rehabilitación pulmonar, en el que los profesionales de la salud
comiencen con un "menú" amplio de dominios de evaluación relevantes e identifiquen
aquellos dominios relevantes para cada paciente individual, seguido de una evaluación
detallada utilizando herramientas sólidas que son específicas para el dominio relevante,
puede resultar útil. útil en el futuro. Algunos elementos de evaluación pueden informar
la decisión de brindar capacitación en habilidades específicas para pacientes
individuales, como, por ejemplo, capacitación en el uso de dispositivos respiratorios
como inhaladores, oxígeno y ventiladores domésticos. Un enfoque basado en menús
para la evaluación de la rehabilitación pulmonar, en el que los profesionales de la salud
comiencen con un "menú" amplio de dominios de evaluación relevantes e identifiquen
aquellos dominios relevantes para cada paciente individual, seguido de una evaluación
detallada utilizando herramientas sólidas que son específicas para el dominio relevante, puedeeficiente y eficaz.
que pulmonar
¿Modelo de rehabilitación
para qué paciente?
De acuerdo con el principio de rehabilitación
personalizada, se debe esperar que no todos los
modelos de rehabilitación pulmonar sean
igualmente adecuados para todos los pacientes
con enfermedad respiratoria crónica. El comité
consideró que la investigación que identifica las
características de los pacientes con más
probabilidades de éxito en cada tipo de programa
de rehabilitación pulmonar debe ser de alta
prioridad. Sin embargo, el número de ensayos
clínicos existentes de modelos alternativos de
rehabilitación es pequeño (Tabla 2), y actualmente
no existe una forma estandarizada de evaluar qué
modelo se adaptaría mejor a qué paciente (y
viceversa).Se ha sugerido que los programas
basados en el hogar no son adecuados para
pacientes complejos o para aquellos
con hipercapnia, hipoxemia, disnea muy
severa, hospitalización reciente o
fragilidad (56). Aunque hay algunos
pacientes que el comité consideró
claramente estarían mejor atendidos en un
programa multidisciplinario basado en un centro
(p. ej., aquellos con hipertensión pulmonar y
antecedentes de síncope; aquellos con trastornos
del movimiento y/o antecedentes de caídas), se
reconoció que los ensayos recientes de
intervenciones en el hogar tener
incluyó exitosamente a participantes con
multimorbilidad sustancial (13, 14). Otros factores que
probablemente influyan en la elección del "mejor"
modelo de programa para un paciente individual
incluyen las circunstancias sociales (p. ej.,
responsabilidades laborales y de cuidado, acceso al
transporte, apoyo en el hogar), acceso a la tecnología
y actitudes con respecto a ella, y preferencias
personales. relacionados con la ubicación y la
supervisión. Dichos factores pueden ser difíciles de
cuantificar en ensayos clínicos, pero refuerzan la
importancia de la toma de decisiones compartida para
facilitar las opciones de tratamiento óptimas.
Mirando hacia el futuro, los proveedores podrían ofrecer un
"conjunto" de modelos de rehabilitación pulmonar basados en evidencia, que
ofrecen los componentes esenciales (Figura 1), pero varían en complejidad y
modo de entrega. La selección de modelos se guiará por la base de evidencia
madura, así como por el contexto local (por ejemplo, los modelos de
telerehabilitación pueden ser particularmente relevantes para áreas rurales y
regionales donde la distancia de viaje es prohibitiva). Los programas de
rehabilitación multidisciplinarios basados en el centro seguirán siendo
críticos para garantizar que los pacientes que requieren un programa de
rehabilitación pulmonar integral y supervisado puedan recibirlo de manera
resultar útil. útil enSin embargo, los proveedores de rehabilitación pulmonar en
el futuro.
entornos donde tales recursos integrales no están disponibles pueden
considerar vías de derivación que “extiendan” el equipo de rehabilitación
pulmonar. Un enfoque basado en menús puede resultar útil para evaluar las
necesidades clínicas, los objetivos del tratamiento, la disponibilidad de
servicios clínicos adicionales y vías de derivación, y las preferencias
personales. Los modelos híbridos o escalonados, en los que los pacientes
pasan de un programa a otro (p. ej., comienzan en un programa basado en un
centro con supervisión y hacen la transición a un modelo mínimamente
supervisado en el hogar), pueden ser útiles. La implementación exitosa se
juzgará por si se entregan los componentes esenciales de la rehabilitación
pulmonar y si se logran los resultados esperados. Un enfoque riguroso de la
calidad. comenzar en un programa basado en un centro con supervisión y
transición a un modelo mínimamente supervisado en el hogar), puede ser útil.
La implementación exitosa se juzgará por si se entregan los componentes
esenciales de la rehabilitación pulmonar y si se logran los resultados
esperados. Un enfoque riguroso de la calidad. comenzar en un programa
basado en un centro con supervisión y transición a un modelo mínimamente
supervisado en el hogar), puede ser útil. La implementación exitosa se juzgará
por si se entregan los componentes esenciales de la rehabilitación pulmonar y
si se logran los resultados esperados. Un enfoque riguroso de la calidad.
e23

por lo tanto, se requerirá garantía, aplicada
consistentemente a través de los programas.
Garantía de calidad para
Rehabilitación pulmonar
Cualquier proveedor de rehabilitación
pulmonar debe garantizar sistemáticamente
que el servicio tenga un impacto clínico y que
los procesos sean eficientes y efectivos. Los
programas nuevos y existentes pueden
evaluarse mediante auditorías de resultados y
procesos. Los resultados deben medirse frente
al desempeño de los compañeros o los
incrementos esperados en el desempeño
sobre la base de ensayos clínicos. Los procesos
se miden contra los estándares aceptados. Un
proceso robusto de control de calidad no está
ampliamente implementado en la
rehabilitación pulmonar, aunque el Reino
Unido ha logrado avances significativos en los
últimos años. El BTS identificó estándares de
calidad para la rehabilitación pulmonar (24)
sobre la base de guías basadas en evidencia
publicadas anteriormente (17). Esto ha
facilitado dos auditorías nacionales de
procesos y resultados de rehabilitación
pulmonar (18,
Las auditorías clínicas son un componente
importante de la garantía de calidad. Una auditoría
clínica primero permite una comparación de los datos
del servicio con las diferencias clínicamente
importantes mínimas conocidas para una medida de
resultado y, segundo, permite la evaluación
comparativa. Esta evaluación comparativa puede ser
una comparación interna de servicios discretos
proporcionados por una organización (p. ej.,
comunidad versus hospital) o puede ser una
comparación con otros servicios si los datos se
recopilan a nivel regional o nacional. Con respecto a
los modelos emergentes, este marco se puede utilizar
para evaluar la implementación y
efectividad de estas nuevas intervenciones, que hasta
ahora solo se han descrito en trabajos de
investigación. El proceso Delphi identificó la
evaluación de la capacidad de ejercicio, la calidad de
vida relacionada con la salud y la disnea como
componentes esenciales de la rehabilitación
pulmonar, y se debe evaluar el impacto de todos los
programas en estos resultados. Este proceso permite
a los servicios observar variaciones en la eficacia
clínica y eficiencia del proceso. Este último podría, por
ejemplo, incluir tiempos de espera para acceder a los
programas de rehabilitación desde el punto de
referencia. En el Reino Unido, un estándar de calidad
incluye objetivos de inscripción y finalización, frente a
los cuales se comparan los datos de auditoría.
e24
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
evaluado. Actualmente, los proveedores de
rehabilitación del Reino Unido tienen la tarea de
inscribir al 85 % de los pacientes dentro de los 90 días
posteriores a la recepción de una derivación y lograr
tasas de finalización del 70 % (definidas como la
asistencia a una cita de alta) (18). Dichas métricas
pueden variar entre jurisdicciones, pero deben
definirse claramente. Una vez identificado, debe haber
un proceso de mejora de la calidad para cualquier
déficit identificado. Este puede ser un proceso
complejo y puede requerir apoyo institucional y
capacitación.
Procesos de Acreditación,
Certificación y Apoyo a la
Rehabilitación Pulmonar
El propósito de estos programas es reconocer y
potencialmente recompensar la atención de alta calidad.
Ayuda a los pacientes a reconocer los servicios que se
considera que cumplen con los estándares de calidad y
ayuda a los financiadores a encargar servicios efectivos.
En Estados Unidos existe un esquema
de certificación liderado por la Asociación
Americana de Rehabilitación
Cardiovascular y Pulmonar (57). Hay dos
componentes: certificación del programa y
certificación del
profesional de la rehabilitación. Ser un programa
certificado requiere una revisión integral que
cubra los problemas de organización, la calidad de
la atención y los resultados. La certificación del
profesional de rehabilitación reconoce las
habilidades especializadas requeridas para
brindar una rehabilitación pulmonar eficaz y
centrada en el paciente y se otorga en asociación
con la Asociación Estadounidense de Atención
Respiratoria. El certificado puede ser accedido por
el
equipo multidisciplinario (enfermeras,
terapeutas, fisiólogos). Existe el requisito de
que las personas completen un programa
educativo, que actualmente comprende 12
módulos que describen los fundamentos de la
rehabilitación pulmonar.
El Esquema de Acreditación de Servicios de
Rehabilitación Pulmonar en el Reino Unido se
lanzó en 2018 y cuenta con el apoyo de la Unidad
de Acreditación del Royal College of Physicians.
Existe una guía en el Reino Unido que respalda la
puesta en marcha de programas que están
acreditados o que están trabajando para la
acreditación. El proceso de acreditación de los
servicios de atención médica es un proceso de
apoyo dirigido por profesionales que incluye la
autoevaluación y la revisión por pares externos
para evaluar la calidad.
AnnalsATS Volumen 18 Número 5|mayo 2021
de los servicios clínicos en relación con los estándares
establecidos y promover la mejora continua de la
calidad. Un componente central de un proceso de
acreditación formal es revisar los datos de auditoría/
eficacia clínica y los datos del proceso (p. ej., tiempos
de espera) junto con estándares clínicos menos obvios
que respaldan la prestación de servicios de alta
calidad, oportunos y clínicamente efectivos centrados
en el paciente. Estos aspectos adicionales pueden
incluir liderazgo y organización, atención centrada en
la persona, educación e información del paciente,
instalaciones y equipos, y mano de obra.
La Sociedad Suiza de Neumología especifica una
variedad de requisitos de acreditación para los
programas de rehabilitación pulmonar en Suiza,
incluida la capacitación del personal, el liderazgo y la
supervisión del programa, las evaluaciones previas y
posteriores al programa, el contenido del programa
de rehabilitación pulmonar y las métricas de control
de calidad (58). Los programas de rehabilitación
pulmonar acreditados son reembolsados por las
aseguradoras de salud.
Para los modelos emergentes de
rehabilitación pulmonar, la acreditación y la
certificación deben garantizar que los
programas logren los resultados esperados y
también cuenten con el liderazgo, la
organización y el desarrollo del personal
necesarios. La capacidad y la capacitación de la
fuerza laboral para los modelos emergentes
pueden ser particularmente importantes, ya
que pueden requerir un conjunto único de
habilidades, que incluyen capacitación en
salud, monitoreo remoto y el uso de
tecnología. Los profesionales de la salud han
expresado preocupaciones sobre la adopción
de modelos de telerehabilitación, incluido un
cambio en el rol laboral, prácticas laborales
invisibles como la entrega e instalación de
equipos y temores de apoyo insuficiente con la
tecnología; sin embargo, también identifican
oportunidades emocionantes para llegar a
pacientes desatendidos (59, 60).
Poniendo en práctica los
modelos emergentes de
rehabilitación pulmonar
Existe una necesidad apremiante de aumentar el
alcance y el acceso a la rehabilitación. Sin
embargo, aumentar el número de personas que
participan en los programas de rehabilitación no
debería comprometer la calidad del servicio ni los
resultados para la persona. Existe una
preocupación justificada por parte de los
proveedores de que el deseo de aumentar
 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
la capacidad puede manifestarse con una
expectativa de los pagadores/comisionados de
adoptar modelos no probados o, peor aún,
modelos en los que las pruebas no han
proporcionado evidencia de eficacia. Por
supuesto, es importante aumentar la capacidad,
pero la expansión debe controlarse y reflejar la
evidencia. La rehabilitación pulmonar es una
intervención de alto valor para el individuo y el
sistema de salud, y no se debe conceder la
integridad del servicio y sus resultados. De hecho,
las nuevas formas de rehabilitación pulmonar
deberían contribuir a una mayor eficacia general a
nivel de la población. Esto debe demostrarse
mediante el logro de los resultados esperados de
la rehabilitación pulmonar, incluida la mejora de la
capacidad de ejercicio, la reducción de la disnea, la
mejora de la calidad de vida relacionada con la
salud y la reducción de los ingresos hospitalarios.
Poner en práctica nuevos modelos requiere
negociar con los pagadores del sistema de salud para
acordar el crecimiento de la capacidad y, lo que es
más importante, también acordar los criterios de
evaluación comparativa para evaluar la intervención
recién introducida. El comité consideró que es crucial
para la integridad de
programas de rehabilitación pulmonar que los
nuevos modelos implementados están
respaldados por evidencia de eficacia y
efectividad. Aunque estas características fueron
consideradas solo un componente deseable de la
rehabilitación pulmonar por los encuestados de
Delphi (Figura 2), esto puede reflejar desafíos
históricos en nuestro campo, dado el número
modesto de ensayos clínicos y los enfoques
inconsistentes para la evaluación comparativa y la
auditoría. Sin embargo, este informe del taller ha
documentado la evolución reciente de la
rehabilitación pulmonar, con un mayor número de
ensayos de alta calidad y procesos de auditoría
nacional establecidos ahora en marcha. Estas
características aumentan significativamente la
viabilidad de implementar modelos efectivos y
eficaces.
El compromiso y la capacitación del personal son
fundamentales para la ejecución eficaz de los modelos
emergentes de rehabilitación pulmonar. De hecho, puede
haber barreras institucionales para adoptar metodologías
novedosas; esto puede ser particularmente evidente
cuando se requiere el uso de tecnología tanto por parte
del personal como de los participantes. Además, la
tecnología evoluciona más rápidamente que la
rehabilitación estándar, lo que requiere una adaptación y
actualización constantes del hardware, el software y las
interfaces. Es importante reconocer estos obstáculos y
brindar la capacitación necesaria para todas las partes. Es
imperativo que los servicios adopten nuevas formas de
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
trabajar en colaboración con todas las partes
interesadas y garantizar que la implementación siga la
mejor evidencia disponible. Es una limitación de este
informe del taller que el comité no incluyó
administradores de hospitales, pagadores de seguros
y formuladores de políticas.
Direcciones futuras de investigación
La aparición de nuevos modelos de atención
presenta oportunidades nuevas y emocionantes.
Hasta hace poco, ha habido muy pocas “opciones”
para los pacientes de rehabilitación pulmonar; el
modelo de entrega ha sido en gran medida "talla
única", lo que podría decirse que es inconsistente
con el enfoque personalizado de la medicina
moderna. Por ejemplo, aunque a los pacientes con
EPOC se les receta sistemáticamente terapia
inhalada (monoterapia, terapia dual o terapia
triple), siempre se puede elegir entre los
dispositivos que mejor se adaptan al paciente.
Esta elección emergente de modelos de
rehabilitación pulmonar presenta muchos
desafíos que son
se aborda mejor con ensayos prospectivos de
implementación clínica. Las áreas importantes de
enfoque para futuras investigaciones incluyen las
siguientes:
d Desarrollo de conductas y
biomarcadores fisiológicos que identifican la
idoneidad de un paciente para un determinado
tipo de modelo de rehabilitación pulmonar. ¿Qué
factores determinan qué modelo se adapta mejor a
qué tipo de paciente? Se necesita urgentemente
más evidencia para ayudar a los profesionales de la
salud y a los pacientes a tomar decisiones
informadas sobre la base de la
características. Esto se alinea con el
surgimiento de la medicina personalizada.
d ¿Cómo valoramos el nivel de atención?
requerido en un programa de rehabilitación
pulmonar para cada individuo, y ¿es esta
personalización mejor que el enfoque único
para todos?
d¿Los modelos híbridos o escalonados tienen un papel?
para pacientes que rechazan la rehabilitación o que
pueden abandonar un programa convencional?
d Captación de postexacerbación pulmonar
la rehabilitación es muy baja; ¿Apoyaría un
modelo alternativo la transición a la
rehabilitación pulmonar supervisada
convencional? ¿O facilitaría la recuperación
como un paquete independiente en estos
pacientes más complejos?
d ¿Cómo podrían ser estos modelos emergentes
implementado como una estrategia de mantenimiento,
dado que muchos se entregan a un menor
costo que la rehabilitación pulmonar
en un centro?
d ¿El uso de emergente pulmonar
¿Los modelos de rehabilitación en la práctica
clínica realmente aumentan el acceso y amplían la
participación en grupos de difícil acceso?
d Hasta la fecha, la evidencia ha sido en gran parte
acumulado por EPOC; ¿Estos modelos
alternativos ofrecen una solución efectiva
para otras enfermedades respiratorias
crónicas?
d ¿Cuáles son los métodos óptimos para evaluar
la seguridad de emprender diferentes
modelos de rehabilitación pulmonar?
d ¿Cuál es el costo y la efectividad o
utilidad de los modelos emergentes de
rehabilitación pulmonar en comparación con
otros modelos a corto y largo plazo?
d¿Pueden los modelos emergentes mejorar
participación en rehabilitación pulmonar en
países de bajos y medianos ingresos?
d¿Cuáles son las necesidades de formación de
participantes y proveedores de servicios
para optimizar la entrega y los resultados?
d ¿En qué medida es el rápido y constante
¿La evolución de la tecnología es una barrera para
la implementación de modelos de rehabilitación
pulmonar que se basan en plataformas digitales
(es decir, software y hardware en rápida
evolución)?
Conclusiones
Este es un momento emocionante para la
rehabilitación pulmonar, con modelos emergentes
que brindan nuevas oportunidades para mejorar el
acceso y los resultados de los pacientes. El futuro de la
rehabilitación pulmonar incluirá más opciones para
los pacientes y oportunidades para una mayor
personalización de los programas. En este informe del
taller, hemos definido los componentes esenciales de
la rehabilitación pulmonar para todos los modelos de
programa. La entrega de deseable
componentes de la rehabilitación pulmonar depende de
los recursos locales, la organización del sistema de
salud y las necesidades individuales del paciente. La
individualización de la rehabilitación pulmonar se ve
facilitada por un
evaluación integral del paciente, que debería
ser una característica de todos los programas.
Solo se deben considerar para su
implementación aquellos modelos de
rehabilitación pulmonar respaldados por
evidencia de ensayos clínicos. Robusto
Los procesos de garantía de calidad son necesarios para
que todos los programas garanticen que los beneficios
sustanciales de la salud pulmonar
e25
 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Las personas con enfermedad pulmonar
crónica logran constantemente la
rehabilitación en todo el mundo.norte
Reconocimiento:Este informe oficial del taller fue
preparado por unad hocsubcomité de la Asamblea
de la ATS sobre Rehabilitación Pulmonar.
Los miembros del subcomité son los
siguientes:
ANNEEHHOLANDA, BAPÁGINAS.SC., PAGSH.D. (copresidente)1,2,3
SALIADOJ. S.INGH, PAGSH.D. (copresidente)4,5
RICHARDCASABURI, PAGSHDoctor en Medicina6
miNICOCLINI, Doctor en Medicina7
norteARELLESCBUEY, PAGSH.D.1,3
METROARIOGRAMOALWICKI, Maestría en Administración de Empresas8
CSIRHGRAMOARVEY, MSN, MPA9
ROGERS. G.OLDSTEIN, Doctor en Medicina10,11
LINZYHOUCHEN-WOLLOFF, licenciaturaC., PAGSH.D.4,5
SUZANNÉC LÁREA, BSN, MS12
TRINALIMBERG, Licenciatura, RRT13
LINDAnorteICI, Doctor en Medicina14,15
CarolynLROCHESTER, Doctor en Medicina16,17
METROICHAELSteinerMaryland5
THIERRYTGALLOS, PT, PH.D.18
BARBARAP. Y.ARISTA, MD, MSC.19,20
RICHARDZtuWTODO, Doctor en Medicina21
1Departamento de Alergia, Inmunología y Medicina
Respiratoria, Universidad de Monash, Melbourne,
Australia;2Departamento de Fisioterapia, Alfred
Health, Melbourne, Australia;3Instituto para la
Respiración y el Sueño, Melbourne, Australia;4Centro
de Ciencias del Ejercicio y la Rehabilitación (CERS)
NIHR Unidad de Investigación Biomédica Respiratoria
de Leicester, Hospital Glenfield, Leicester, Leicester,
Reino Unido;
5NIHR Leicester Respiratory Biomedical Research
Centre, Departamento de Ciencias Respiratorias,
Universidad de Leicester, Leicester,
Reino Unido;6el Instituto Lundquist para la
Innovación Biomédica en el Centro Médico
Harbor-UCLA, Torrance, California;7Departamento
de Ciencias Médicas y Quirúrgicas SMECHIMAI,
Universidad de Módena y Reggio Emilia, Módena,
Italia;8Fundación de la Familia Gawlicki, Hartford,
Connecticut;9Universidad de California San
Francisco, San Francisco, California;
10Departamentos de Medicina y Fisioterapia,
Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá;11
Departamento de Medicina Respiratoria, West Park
Healthcare Centre, Toronto, Ontario, Canadá;12
Facultad de Enfermería, Campus Médico Anschutz de
la Universidad de Colorado, Aurora, Colorado;13
Universidad de California, San Diego, California;14
Sección de Cuidados Críticos y Pulmonares, Centro
Médico de Asuntos de Veteranos de Providence,
Providence, Rhode Island;15la Facultad de Medicina
Warren Alpert de la Universidad de Brown,
Providence, Rhode Island;
dieciséisSección de Medicina Pulmonar, de Cuidados
Intensivos y del Sueño, Departamento de Medicina
Interna, Facultad de Medicina de la Universidad de
Yale, New Haven, Connecticut;17Sistema de Salud VA
Connecticut, West Haven, Connecticut;
18Departamento de Ciencias de la
Rehabilitación y Laboratorio de Enfermedades
Respiratorias y Cirugía Torácica (BREATHE), KU
Leuven, Lovaina, Bélgica;19Fundación EPOC,
Washington, DC;20Salud Familiar y Comunitaria,
Universidad de Minnesota, Minneapolis,
Minnesota; y21División de Cuidados Críticos y
Pulmonares, Hospital y Centro Médico Saint
Francis, Hartford, Connecticut
Divulgaciones del autor:AEH se desempeñó como
ponente de AstraZeneca; investigación recibida
apoyo de Air Liquide y Linde Healthcare. NSC sirvió
como orador para Boehringer Ingelheim; recibió
apoyo de investigación del Consejo Nacional de
Investigación Médica y de Salud. CLR formó parte de
un comité asesor de GlaxoSmithKline; recibió apoyo
para la investigación de AstraZeneca. CG se
desempeñó como orador para Boehringer Ingelheim.
RZ formó parte de un comité asesor y recibió apoyo
para viajes de Philips Respironics. TL se desempeñó
como consultor de la Academia para el Aprendizaje
Continuo de Atención Médica, Blue Marble Inc.
(aplicación para la EPOC financiada por los NIH),
Boehringer Ingelheim; como aviso para Mylan/
Theravance;
recibió honorarios de la Fundación Francia. BPY
formó parte de un comité asesor de AstraZeneca,
Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis;
como consultor de Boehringer Ingelheim,
GlaxoSmithKline; recibió apoyo para la
investigación de la Fundación COPD,
GlaxoSmithKline, el Instituto Nacional del
Corazón, los Pulmones y la Sangre, PCORI; es el
director científico de la Fundación COPD. TT
recibió honorarios de Boehringer Ingelheim. MS
sirvió en un comité asesor de GlaxoSmithKline;
recibió apoyo para viajes de Boehringer
Ingelheim. RC se desempeñó como consultor de
Astellas, AstraZeneca,
Genentech, Regeneron; en un comité asesor de
AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,
GlaxoSmithKline; como ponente de
AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,
GlaxoSmithKline; recibió apoyo para
investigación de AstraZeneca, Boehringer
Ingelheim, Genentech, GlaxoSmithKline,
Regeneron. LH-W., LN, SCL, MG, EC, RSG, SJS no
informaron intereses comerciales o no
comerciales relevantes.

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e26 AnnalsATS Volumen 18 Número 5|mayo 2021

 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
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