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Formato de valoración para fisioterapeutas-Historia clínica

fisioterapéutica
Fisioterapia En Gerontología (Pontificia Universidad Católica del Ecuador)

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VALORACIÓN DE TERAPIA FÍSICA.

FECHA: ___________________________

NOMBRE: ________________________________________________________MATRÍCULA:____________________
SEXO: ____________EDAD:________ SALA: __________ TELEFONO: ____________ RELIGION: ______________
OCUPACION: ___________________ ESTADO CIVIL: ______________ MEDICO TRATANTE: _________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

ORIGINARIO DE: RADICA EN: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:

ESCOLARIDAD: HABITACIÓN:
RELIGIÓN: SVS. MUNICIPALES:
TABAQUISMO: TIEMPO DE
ETILISMO: TIEMPO DE EVOLUCIÓN
EVOLUCIÓN HIGIENE PNAL.: ALIMENTACIÓN:
POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
DOMINIO: PASATIEMPO/ ACTIV.
HIJOS: OTROS:
DIESTRO ( ) ZURDO ( ) FÍSICA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y HEREDOFAMILIARES:

DIABETES: HTA: CANCER: ENF. REUMAT. CARDIOPATÍAS: CIRUGÍAS:

ALERGIAS: TRANSFUSIONES: ACCIDENTES: ENCAMES: FRACTURAS: SIGNOS VITALES:

T/A______TEMP._____FC_____FR_____

DIAGNÓSTICO MÉDICO EN REHABILITACIÓN

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA I
REFLEJOS SENSIBILIDAD LENGUAJE Y ORIENTACIÓN OTROS

ESPASMO O CONTRACTURA MUSCULAR

SITIO

CICATRÍZ QUIRÚRGICA
SITIO QUELOIDE RETRACTIL ABIERTA CON HIPERTRÓFICA
ADHERENCIAS

MARCHA
LIBRE CLAUDICANTE CON AYUDAS ESPÁSTICA ATÁXICA OTRAS

TRASLADOS
VAL. INICIAL INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDAS CAMILLA

VAL. FINAL INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS CON AYUDAS CAMILLA

DOLOR
DOLOR: REGIÓN PRINCIPAL Y LA IRRADIACION DEL DOLOR:___________________________________________

Escala visual Analógica: EVA; sin dolor es 0, pero dolor posible es 10

No valorado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escala dolor Wong-Baker (pediátrico)

Inicial:_________________________________________ Final:__________________________________________

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EVALUACION MUSCULAR
La fuerza del paciente está graduada en una escala de 0-5
Grado 5 Fuerza muscular normal contra resistencia completa
Grado 4 La fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un movimiento articular contra resistencia
Grado 3 La fuerza muscular está reducida tanto que el movimiento articular solo puede realizarse contra la gravedad, sin la
resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulación del codo puede moverse desde extensión completa hasta flexión
completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo
Grado 2 Movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo puede flexionarse completamente
solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal.
Grado 1 esbozo de contracción muscular
Grado 0 ausencia de contracción muscular
Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system,
EVALUACIÓN 1 EVALUACIÓN 2
IZQ DER IZQ DER

M. SUP.

M. INF.

TRONCO

CUELLO

EVALUACIÓN GONIOMÉTRICA
EVALUACIÓN 1 EVALUACIÓN 2

IZQ DER IZQ DER

M. SUP,

M. INF.

TRONCO

CUELLO

Ver cuadro de Referencia Goniométrica al reverso (1)

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EVALUACIÓN POSTURAL

Realice las observaciones correspondientes según lo observado en cada uno de los planos.
(Tomado de: Kendall´s, Músculos pruebas, funciones y dolor postural, Florence Petterson Kendalls, 4ª. Ed.)

ANALISIS DE LA MARCHA

Realice las observaciones correspondientes según la escala de valoración de marcha y equilibrio Tinetti, que se encuentra al reverso. (2)
Para una evaluación más completa también, se puede hacer uso de la batería breve de valoración funcional, también al reverso. (3)
(TOMADO DE: http://fissioterapia.blogspot.mx/2015/09/todo-sobre-el-centro-de-gravedad-en-el.html)

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EXPLORACION NEUROLOGICA II: (pares craneales)

Manifestaciones MOTORAS asociadas a afectación de los pares craneales

Par craneal Músculos inervados Manifestaciones clínicas SI NO
Elevador del párpado superior. Rectos Ptosis
interno, superior e inferior. Oblicuo Ojo desviado hacia fuera y abajo
III
menor El ojo no se mueve ni hacia dentro ni hacia
arriba
IV Oblicuo mayor El ojo no se mueve hacia abajo
Trastorno de la masticación
V Músculos de la masticación Desviación de la boca hacia el lado del nervio
lesionado
Estrabismo convergente (ojo desviado hacia
VI Recto externo adentro)
El ojo no se mueve hacia fuera
Trastorno de la masticación
Desviación de la boca hacia el lado del nervio
VII Músculos faciales y cutáneo del cuello sano
Signo de Bell
Espasmo hemifacial
IX Faríngeos Disfagia
Desviación de la úvula hacia el lado del nervio
Músculos del velo palatino sano
X Disfagia
Faríngeos Disartria
Laríngeos
Incapacidad para girar la cabeza y elevar el
Esternocleidomastoideo
XI hombro
Trapecio
Desviación de la lengua hacia el lado del nervio
XII Musculatura de la lengua
lesionado
Manifestaciones SENSITIVAS asociadas a afectación de los pares craneales
Par craneal Sensibilidad Sistema sensorial Manifestaciones clínicas SI NO
Cuantitativas: anosmia, hiposmia
I Olfato
Cualitativas: parosmia
Vista Pérdida de agudeza visual
II
Alteraciones campimétricas
De la cara Hipoestesia facial
V Neuralgia del trigémino
Abolición del reflejo corneal
Conducto auditivo Gusto (dos tercios Cuantitativas: hipogeusia
VII interno anteriores lengua)
Cualitativas: disgeusia
Oído Cuantitativas: hipoacusia
VIII
Cualitativas: acúfenos
Gusto (tercio posterior Cuantitativas: hipogeusia
IX lengua)
Cualitativas: disgeusia
Conducto auditivo No aparentes*
X
externo
Tomado de Exploración de los pares craneales M.L. Calle Escobar e I. Casado Naranjo (articulo)

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EXPLORACION NEUROLOGICA III (Valoración del tono)

Para la espasticidad, usamos la Escala modificada de Ashworth:
0 Tono normal. No incremento del tono muscular
1 Ligero incremento de tono, detectable al final del recorrido articular
1+ Ligero incremento de tono, detectable en menos de la mitad del recorrido articular
2 Notable aumento del tono, detectable en casi todo el recorrido articular
3 Considerable aumento del tono, la movilización pasiva es difícil
4 Extremidades rígidas, en flexión o extensión
Instrucciones: marque con X según valor observado

Escala de calificación hipotonía Susan Campbell

Activo: Inhabilidad para resistir a la gravedad. Falta de contracción de las articulaciones
proximales para la estabilidad y aparente debilidad.
3 Hipotonía Severa
Pasivo: Ninguna resistencia al mov. impuesto por el examinador, completo o excesivo rango
de movimiento, hiperlaxitud.
Activo: Disminución de tono principalmente en músculos axiales y proximales, interfiere con
la cantidad de tiempo en la que mantiene una postura.
2 Hipotonía Moderada
Pasivo: Muy poca resistencia al mov. impuesto. Se encuentra menos resistencia en el mov.
alrededor de las articulaciones proximales; hiperlaxitud en rodillas y tobillos en la toma de
postura.
Activo: Interfiere con las contracciones de la musculatura axial, retraso en el inicio del mov.
contra gravedad. Reduce velocidad de ajuste a cambios posturales.
1 Hipotonía Leve
Pasivo: Arco de resistencia a los cambios articulares. Completo rango de mov. Pasivo.
Hiperlaxitud limitada a manos, tobillos y pies.
Activo: Ajuste inmediato y rápido de postura durante el mov., habilidad para usar los
músculos en patrones sinérgicos recíprocos para la estabilidad y movilidad dependiendo de
la tarea.
0 Normal
Pasivo: Resistencia al mov., momentáneamente se mantiene una nueva postura cuando se
le indica. Puede rápidamente seguir cambios de mov. impuestos por el examinador
Instrucciones: marque con X según valor observado

NOTA CLÍNICA DE VALORACIÓN INICIAL FECHA:______________________________

SUBJETIVO:__________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

OBJETIVO:___________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

ANALISIS:____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

PLAN:_______________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

__________________________
Nombre y Firma Fisioterapeuta

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PLAN ANALITICO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE TERAPIA FISICA

DX. MEDICO:__________________________________ CIE 10:_________________________________________

OBJETIVOS: HIPOTESIS. ESTRUCTURA CORPORAL FUNCION CORPORAL ACTIVIDAD PARTICIPACION

PRONOSTICO: PLAN:

DX. FISIOTERAPEUTICO:
CODIGO CIF:

PRÓXIMA CITA: ______________________ hora: ____________

______________________________________
ELABORO:

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Anexos:
Estos deberán imprimirse al reverso de este modelo de valoración terapéutica.

Anexo (1)
Cuadro de referencia Goniométrica.
Articulación Flex Ext Abd Add Desviacione Rotaciones
s
Add. Horiz. Rot. Int. 0-65-70º
Hombro Flex 0-180º Ext 0-50-60º Abd 0-180º
0-120º Rot. Ext. 0-90°
Codo y Prono 0-90º
Flex.0-145º Ext 145-0°
antebrazo1 Supino 0-90º
D. Radial 0-25°
Muñeca Flex 0-90° Ext 0-70°
D.Cubital 0-35°
Flex IFD 0-80° Ext IFD 80-0° Abd hacia el 2do y 4to: 0-20°
Flex IFP 0-120° HiperExt IFD 0-10º Hacia el 5to dedo: 40°
Dedos Ext IFO 120-0°
Flex MCF 0-90º
Ext MCF 0-30º
Flex IF 0-80º Ext CMC 0-70º Abd 0-60º Oposición: Oponente del pulgar; Se mide con
Pulgar Flex MCF 0-50º cinta métrica los cms. que no puede realizar.
Ext con rodilla
Flex 0-115-125º ext 0-15º Rot. Int. 0-30-45º
Cadera Con flex. Rodilla Ext con rodilla
Abd 0-45º Add 0-20-30º Rot .Ext. 0-30-45º
flex 0-10º
Rodilla Flex 0-120-130º Ext 120-130-0°
Dorsiflexión 0-20º Inversión 0-30º
Tobillo Flex plantar 0-45º Eversión 0-25º
Flex 0-45º, con Ext 0-45º, con Lateralización
Columna cm es de 0cm cm es de 18- 0-45-60º Rotación 0-60-70º
Cervical 25.5 cm
desde la flex.
Bípedo, brazos a los lados:
Flexo extensión
Posición inicial: la cinta se coloca en C7 y en S1 distalmente.
Método
Columna distracción de la Posición final: Siguiendo en flexión de las vértebras y usando los mismos puntos,
calcule la diferencia entre los puntos.
Toraco- piel (cm)
La diferencia normal es de 10.6 cm
Lumbar Supino(pies unidos)o en Bípedo(pies separados 5 cm):
Flexión lateral Posición inicial: De la punta del dedo medio al maléolo externo o al suelo
Posición final: Mida la diferencia en centímetros
Método de Schober Para la flexión de la columna lumbar solamente 15 cm por arriba de los agujeros de
venus
Método de Schober Para la flexión de la columna lumbosacra solamente.
modificado 10 cm arriba de los agujeros de Venus y 5 cm por debajo de los mismos
Taboadela, Claudio H. Goniometría : una herramienta para la evaluación de las incapacidades laborales. - 1a ed. -
Buenos Aires : Asociart ART, 2007

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Anexo (2)

Prueba para valorar la marcha Tinetti

Nombre del paciente: ____________________________________

______________________________________________________
Edad: _____ Sexo: ________ Fecha de Nacimiento: ____________
No. habitación: _______________ No. de hoja: ________________
No. expediente: _________________________ Fecha: _________
Terapeuta: ____________________________________________

INICIO DE LA MARCHA (inmediatamente después de decir "camine")

Duda o vacila o múltiples intentos para comenzar 0
No vacilante 1

LONGITUD Y ALTURA DEL PASO

El pie derecho no sobrepasa al izquierdo con el paso en la fase de balanceo 0
El pie derecho sobrepasa al izquierdo con el paso 1
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo 0
El pie derecho se levanta completamente 1
El pie izquierdo no sobrepasa al derecho con el paso en la fase de balanceo 0
El pie izquierdo sobrepasa al derecho con el paso 1
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo 0
El pie izquierdo se levanta completamente 1

SIMETRIA DEL PASO

La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo es diferente (estimada) 0
Los pasos son iguales en longitud 1

CONTINUIDAD DE LOS PASOS

Para o hay discontinuidad entre los pasos 0
Los pasos son continuos 1

TRAYECTORIA (estimada en relación a las baldosa del suelo de 30 cm; se observa la

desviación de un pie en 3 m de distancia)
Marcada desviación 0
Desviación moderada o media o utiliza ayudas 1
Derecho sin utilizar ayudas 2

TRONCO
Marcado balanceo o utiliza ayudas 0
No balanceo pero hay flexión de rodillas o espalda o extensión hacia afuera de los brazos 1
No balanceo ni flexión, ni utiliza ayudas 2

POSTURA EN LA MARCHA
Talones separados 0
Talones casi se tocan mientras camina 1
TOTAL MARCHA /12
TOTAL
GENERAL /28

ELABORÓ _____________________________________________________

INSTRUCCIONES: el sujeto de pie con el examinador; camina por el pasillo o por la habitación, primero con
su paso habitual, regresando con "paso rápido, pero seguro" (usando sus ayuda habituales para la marcha,
como bastón o andador).

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Anexo (3)

Formulario de valoración de la batería breve de valoración funcional

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Universidad Autónoma del Estado de México.

Facultad de Medicina.
Lic. En Terapia Física.

Tema: Formato de evaluación en Terapia Física

Materia: T.F. En Neurología del Adulto y Adulto Mayor.

Docente: Lic. En T.F. Emmanuel Juárez Carrillo

Alumno: Julio Cesar Balcazar Falfan

Sexto Semestre Grupo 1

Toluca, Edo. Méx. Mayo del 2016.

Bibliografía:

1. Fisioterapia en neurología, procedimientos para restablecer la capacidad funcional,

Marta Bisbe Gutiérrez, Ed. Médica Panamericana.
2. Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system.
3. Kendall´s, Músculos pruebas, funciones y dolor postural, Florence Petterson Kendalls,
4ª. Ed.
4. Taboadela, Claudio H. Goniometría : una herramienta para la evaluación de las
incapacidades laborales. - 1a ed. - Buenos Aires : Asociart ART, 2007

Artículos:

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