ACALASIA
Pérdida de peristalsis de esófago distal y falla de
esfínter esofágico. trastorno motor primario del
esófago y su incidencia oscila entre 0,5-
1,2/100.000 habitantes. Afecta por igual a ambos
sexos y se presenta, predominantemente, entre los
30 y 60 años. Su etiología es desconocida y se
caracteriza por la falta de relajación del EEI, junto
al aumento de la resistencia del EEI y la
peristalsis del esófago, durante la deglución. Estos
pacientes, tienen hasta 16-28 veces más riesgo de
presentar cáncer esofágico como resultado del
aumento de nitrosaminas secundario al
sobrecrecimiento bacteriano e inflamación crónica
por la estasis esofágica.
Disfagia lógica: dificulta paso de sólidos y luego
líquidos
Disfagia ilógica: sin orden, suele ser intermitente
Clínica: Disfagia para sólidos y líquidos (gradual)
asociada a regurgitación de comida y saliva,
puede asociarse a dolor torácico y a síntomas
respiratorios, como tos o disnea, especialmente en
posición recostada, debido a aspiración de
alimentos.
Ante disfagia, primero descartar patología
maligna, luego descartar trastornos motores
esofágicos.
a) Manometría esofágica: Evalúa presión del
esfínter esofágico inferior y establece el
diagnóstico: Indica peristalsis esofágica, esfínter
esofágico inferior que NO relaja o lo hace
inadecuadamente (Presión residual > 8 mm Hg) o
esfínter esofágico inferior hipertensivo.
b) Rx de Esófago con contraste: Esófago dilatado,
termina en forma de pico de pájaro con bordes
regulares.
c) EDA: descarta pseudoacalasia (acalasia de
causa 2ria, por ej.: patología maligna, Chagas) y
carcinoma gástrico.
Sugiere Pseudoacalasia: síntomas <6 meses, inicio
< 60a, baja peso excesiva, dificultad para pasar
endoscopio por unión.
Tratamiento + presión de esfínter esofágico
inferior y facilitar vaciamiento del esófago
 Dilatación neumática: ruptura de las fibras
musculares del esfínter esofágico inferior a
través de un balón, recurre 50% a los 4 - 6 años.
 Cirugía: Miotomía anterior a través del esfínter
esofágico inferior. Efectiva en aproximadamente
85%-90% de los casos a 5 años plazo.
 Inyección de toxina botulínica: Inyección de 100
UI vía endoscópica a nivel de esfínter esofágico
inferior. Alivia síntomas, 50% de recurrencia
sintomática a 6 -12meses. Reservada para
pacientes mayores o en los cuales la dilatación o
la cirugía están contraindicadas.
 Bloqueadores canales Ca++ y Nitratos (éxito
variable, taquifilaxis, a veces inefectivo, en
desuso)
SUTURAS
no reabsorbibles: nylon, seda, lino y polipropileno
reabsorbibles: vicryl, monocryl, catgut
EVOLUCIONES
Días de antibióticos, días post operado.
Diagnósticos.
Condiciones generales, dolor, control de signos
vitales.
Examen físico: Examen pulmonar y extremidades
inferiores buscando signos de TVP.
Evaluar pleurostomía. In situ o no, permeable, si
tiene fuga, debito total y en 24 hrs.
Consignar exámenes de laboratorio.
Describir radiografía, tiene o no neumotórax
RECETAS
KNT respiratoria y motora
Antibióticos si corresponde
Analgesia: paracetamol 1g c/8h EV, dipirona 1g
c/12h EV, nefersil 125 mg c/8 vo, y pregabalina 75
mg en la noche VO (siempre va).
Profilaxis: Omeprazol 20 mg VO 1 vez al día, y
Clexane 40 mg SC 1 vez al día.
NBZ berodual (1+3) cada 8 horas (vía de
administración NBZ).
Fármacos de patologías crónicas
Triflow
Pleurostomía a trampa o caída libre
*Berodual: Fenoterol y bromuro de ipratropio.
Broncodilatador para la prevención y tto. de los
síntomas de enf. que cursen con obstrucción
crónica de la vía aérea con broncoespasmo
reversible como el asma bronquial y,
especialmente, la bronquitis crónica con o sin
enfisema pulmonar. Debe considerarse un tto.
concomitante antiinflamatorio para pacientes con
asma bronquial y en aquellos pacientes con EPOC
que responde a la administración de esteroides.
Hemoptisis: expectoración con sangre, tanto
estrías sanguinolentas como sangrado masivo, que
proviene del arbol traqueobronquial. Generalmente
es una sangre de color rojo brillante, liquida y
espumosa por batirse con aire en vias
respiratorias antes de salir.
Origen: art bronquiales (90%), 5% de arterias ● Estenosis mitral→ sangrado por aumento de
sistémicas y 5% de las art pulmonares. Mas presion que deben soportar las venas pulmonares
frecuentemente viene de bronquios principales y y las venas anastomóticas broncopulmonares
en parénquima pulmonar y es eliminada por la tos ● TBC: erosión de vasos sanguíneos por
destrucción de parequima originan sangrado
Hemosialemesis: saliva sanguinolenta que se Pacientes jovenes→ TBC pulmonar y estenosis
elimina sin tos por succion de sangre desde mitral
encias) TBC: Rx de torax y luego buscar bacilo de
koch
Estenosis mitral: antec de brote
reumático en la niñez, signos radiologicos y
electrocardiograficos de agrandamiento
auricular izq, signos auscultatorios
caracteristicos y ecocardio

Pasada la edad media→ ca broncogénco y

bronquiectasias
-Activa: hasta 48 horas ca: Rx torax, TAC, broncoscopia, eventual
-Inactiva: no presente en el momento biopsia
-Reciente → >48 hr y <7dias Bronquiectasia: antec, de tos productiva
-No reciente → >7 dias cronica y aspecto de panal de abejas en rx
de torax
Fisiopatologia
1) cambios inflamatorios y proliferación de vasos
que sangran fácilmente (bronquiectasias, Diagnóstico
tuberculosis) La sangre procedente del estómago o de la vía
2) infiltración y neoangiogénesis en enf aérea superior se puede aspirar produciendo una
pulmonares neoplásicas irritación de la vía aérea subglótica dando lugar a
3) + presión aurícula izq (estenosis mitral, la tos, de modo que es muy importante diferenciar
insuficiencia ventricular izq). la hemoptisis de la hematemesis y de la epistaxis
a través de la clínica y la exploración física
Etiologia
-Origen infeccioso 40-60%: TBC, bronquiectasia, Anamnesis
neumonías , bronquitis, absceso pulmonar, quistes -Estabilizar px
hidatídicos. -Edad→ etenosis mitral y enfermedad
bronquiectásica suelen observarse en pacientes
-Origen tumoral 20-30%: Carcinoma, adenoma, de menos de 40 años, >40 años carcinoma
tumor carcinoide, metástasis pulmonares pulmonar.
-Antecedentes de cardiorrespiratorios,
-Origen vascular 5%: TEP, estenosis mitral, infarto enfermedades respiratorias, traumatismo torácico;
pumonar, rotura aneurisma aorta. posibilidad de aspiración de cuerpo extraño
-Episodios previos de hemoptisis
-Cardiovascular: Hemosiderosis pulmonar -Anticoagulantes
idiopática, síndrome de Goodpasture, -Habito tabáquico → actual y en el pasado
granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg- -Antecedentes de enfermedades sistémicas que
Strauss, púrpura de Schölein-Henoch, enfermedad puedan afectar al pulmón y que pueden cursar
de Behçet, enfermedad mixta del tejido conectivo, con hemoptisis (conectivopatías).
lupus eritematoso sistémico.
-Episodio actual de hemoptisis→ volumen total del
Otras causas: cuerpo extraño, trauma torácico sangrado en un tiempo determinado, tiempo de
(lesion de aorta, contusion pulmonar, lesion de evolución y sintomatología acompañante
bronquio, fistulas, lesion post procedimiento (FBC, o Hemoptisis amenazante→ bronquiectasias, tbc
Qx cateteres, biopsias)), consumo de cocaína, y carcinoma broncogénico
crack, inhalación de humos, amiloidosis, o Esputo sanguinolento s/material purulento +
sarcoidosis, neumoconiosis, secuestro pulmonar, dolor pleurítico y disnea súbita previa a
broncolitiasis, formas idiopáticas, amiodarona, sangrado→ infarto pulmonar
anticoag. o Sangre mezclada con pus + fiebre→ neumonía o
abceso
o Sangre diluida, rosada y espumosa → edema
agudo
 o Cambios en las caract de la tos + pérdida peso
+ anorexia semanas antes de hemoptisis
carcinoma
-Síntomas acompañantes: pérdida de peso,
ronquera, fiebre, esputo purulento, dolor pleural,
disnea, ortopnea
-Pérdida de peso nocturno y cansancio → cáncer,
TBC
-Dolor toracico y disnea→ neumonia , embolia
pulmonar
-Hematuria→ sx de goospasture (sindrome
pulmonar-renal)
Ex físico
 SV→ fiebre, taquicardia, taquipnea, baja sat de
o2
 Hemodinamia y posible compromiso respiratorio
 Inspección de la cavidad oral y del área ORL
 Examen de piel en busca de lesiones como
telangiectasias (alteraciones AV), equimosis,
petequias o purpuras
 Linfadenopatias en zonas cervicales
supraclaviculares
 Auscultación cardiaca→ signos de insuficiencia
cardiaca congestiva o de valvulopatía mitral
 Auscultación respiratoria→ crepitantes
(neumonía, focos de hemorragia), roncus y
sibilantes diseminados (bronquitis crónica,
bronquiectasias) o localizados (obstrucción
bronquial x cuerpo extraño o tumoración)
 EEII → edema depresible (ICC)
 Signos: disminucion RR, sibilancias localizadas,
roce pleural, galope S3, soplos
Radiografía de tórax: AP y lat, si e snormal o no
localizadora, se piensa en bronquitis y
bronquierctasia
Hemograma, bioquímica de rutina con perfil renal,
sistemático de coagulación y estudio básico de
orina con sedimento, para descartar una discrasia
sanguínea así como para pensar en un síndrome
pulmón-riñón.
Px sigue expectorando 3 muestras seriadas de
esputo para estudio microbiológico (baciloscopia y
cultivo para micobacterias), y 3 para citológico,
sobre todo en pacientes con FR para neoplasia
pulmonar (varón, > 40 años y fumador),
Gasometria→ registra traslado de O2 a la sangre y
disminucion de CO2 desde sangre
FBC: bien tolerada, puede ser ambulatoria,
visualización directa del árbol traqueobronquial, la
obtención de biopsias de zonas sospechosas y de
muestras de zonas muy distales (no visualizadas)
para estudio microbiológico y citológico, y el
tratamiento de la pérdida hemática.
Se recomienda realizarla con sangrado activo o en
las primeras 48 horas siguientes a la hemoptisis
Objetivo ubicar origen del sangrado, id causa y
controlarla
Cuando:
– Paciente mayor de 40 años.
– Fumador de más de 40 paquetes/año.
– Hemoptisis durante más de 10 días.
– Clínica sugestiva de malignidad: astenia,
anorexia, pérdida de peso, cambios en las
características de la tos.
– Recurrente con RX normal
No indicada:
<40 años, no fumador, con episodio unico sin otra
sintomatologia asociada con rx torax normal
antecedente de bronquiectasias
con hemorragia extrapulmonar demostrada
estadio terminal
y
TAC: Descartar lesiones no visibles en radiografía
de tórax, como bronquiectasias o carcinomas
bronquiales pequeños. El angioTC es útil cuando
este indicada la embolización. Se realizará,
preferentemente, antes de la broncoscopia.
Uso de contraste permite estudio del mediastino y
facilita el dx de malformaciones AV.
Manejo
Hemoptisis masiva tto y estabilizacion antes de
estudios, en hemoptisis leve estudios
ambulatorios
Hemoptisis masiva
evitar aspiracion de sangre en el pulmon no
afectado→ puede causar asfixia
evitar la exanguincacon secundaria a la
hemorragia continua
1. Ubicar al px con el pulmon con hemorragia en
posicion declive e intubar pulmon no
comprometido y/o obstruir de forma selectiva
el bronquio que comunica con el pulmon en el
que se origina la hemorragia
2. Transfusion en caso de que se necesite
3. Ac. tranexamico→ antifibrinolitico promueve
homeostasis
4. Tto con laser, cauterizacion o inyeccion
directa de adrenalina puede hacerse por via
broncoscopia
5. Tiene indicacion de broncoscopia rigida→
permite control de VA y permite + campo de
vision, mejor aspiracion y + adecuada para int
terapeuticas
6. Embolizacion de la arteria bronquial por guia
angiografía es un metodo preferido → exito
90%
 cortociduitos broncopulmonares o aneurismas
Hemoptisis leve bronquiales. Se recomienda iniciar con
según causa arterias bronquiales. Permite embolizacion de
● Adenoma o carcinoma→ reseccion temprana vasos sangrantes
● ICC o estenosis mitral → tto para IC
●embolia pulmonar→ mayoria cede
espontaneamente
● Infeccion → ATB y drenaje (TBC: isoniacida,
rifampicina, etambutol, pirazinamida), se
puede usar ácido tranexamico

Hemoptisis masiva o amenazante

● Asegurar VA y oxigenación
● lograr estabilidad hemodinamica
● localizar y detener sangrado
● identificar y tratar causas de hemoptisis

Tratamientoo: TAC, fibrobroncoscopia,

embolización arterial y qx.. FBC usar
fibroscopios con canal amplio y considerar la
posibilidad de realizarla a traves de un tubo
orotraqueal, si la perdida hematica es
importante. Para asi aspirar eficazmente y
proceder a la intubacion de un pulmon sano.
Sangrado activo: broncoscopia bajo anestesia
general o sedar al px. Broncoscopia rigida
está indicada como metodo endoscopico
inicial en hemoptisis masiva por la mayor
capacidad de aspiración y lograr una
adecuada ventilación. Broncoscopia permite
localizar el origen del sangrado y realizar
tecnicas terapeuticas.

Tratamientos endoscópicos:
● Vasoconstricción local mediante lavados
con suero fisiologico o a traves de instalación
tópica de adrenalina diluida a 1/10.000 o al
1/20.000, con aspiraciones repetidas de la
sangre localizada en la via aérea
● taponamiento de la luz bronquial con la
punta del fibrobroncoscopio, efectuando
aspiración continua a fin de provocar un
colapso distal y detener sangrado
● bloqueo de luz bronquial mediante un
cateter con un balón hinchable distal →
catéter fogarty
● instalación bronquial x broncoscopio, de sus
con efectos procoagulantes como trombina o
fibrinógeno-trombina
● braquiterapia, que produce una fibrosis
cicatricial
● fotocoagulación con láser, plasma argón o
crioterapia son útiles en el
sangradoprecedente de lesiones visibles
endoscópicamente

Arteriografía bronquial→ extravasacion del

contraste es un signo especifico de sangrado
bronquial activo. Igual se puede encontrar
hipervascularizacion y neoformación vascular,