Sergio Vedromick

Servicio Clnica Mdica

Hospital Intendente Carrasco
Se conoce por hemptisis a la expulsin de sangre con la tos
procedente de va respiratoria subgltica.


Segn la cuanta de la hemorragia se divide en:
Esputos hemopticos o hemptisis leve: < 30 ml/ da
Hemptisis moderada: 30-150 ml/ da
Hemptisis grave: >150 ml/da
Hemptisis masiva (al menos uno de los siguientes):
200 ml o ms de una sola vez.
600 ml o ms en 24 horas.
Sntomas o signos de hipovolemia.
Obstruccin de la va area independientemente de la
cantidad expulsada.

Origen
Las arterias bronquiales son el principal sitio de origen de la hemptisis,
por que a pesar de presentar un porcentaje pequeo de volumen
minuto, estn sometidas al rgimen de la presin sistmica. Por el
contrario la red capilar pulmonar alberga todo el volumen minuto ,
pero a baja presin.
Normalmente ambas circulaciones se hallan interconectadas. Estas
anastomosis permiten el drenaje de la sangre arterial bronquial en el
corazn izquierdo. El volumen de estas comunicaciones puede
incrementarse en condiciones crnicas inflamatorias como tuberculosis,
bronquiectasias o fibrosis qustica.

Principales causas
Enfermedades de las vas areas:
1. Bronquitis aguda o crnica.
2. Bronquiectasias.
3. Cuerpos extraos.
4. Trauma de la va area.
5. Formacin de fstulas entre un vaso y el rbol bronquial.
6. Neoplasias
Carcinoma broncognico primario. (> 50 aos, varones y
fumadores)
Carcinoma metastsico endobronquial (melanoma, mama, colon o
carcinoma de clulas renales).
Carcinoide bronquial (jvenes o edad media, no fumadores, con
hemoptisis recurrente).
Sarcoma de Kaposi (HIV+).
Enfermedades del parnquima pulmonar:
Infeccin:
TBC
neumona
absceso pulmonar
aspergiloma (50-85% puede complicarse con hemoptisis).
Desrdenes inflamatorios o inmunes:
Sme de Goodpasture
hemosiderosis pulmonar idioptica
neumonitis lpica
granulomatosis de Wegener.
Coagulopatas
Iatrognicas: Biopsia percutnea (5-10%) o transbronquial (2%)
Miscelneas:
Hemorragia pulmonar inducida por cocana: hemorragia alveolar
difusa asociada con disnea y hemoptisis
Hemoptisis catamenial (hemoptisis recurrente y coincidente con las
menstruaciones, causada por endometriosis endotorcica)
La frecuencia de las causas de hemoptisis vara segn las caractersticas
demogrficas de la poblacin. En EUA, las etiologas ms frecuentes son
las enfermedades inflamatorias crnicas pulmonares y el carcinoma
broncognico. En los pases subdesarrollados, la causa nmero uno
contina siendo la TBC.
En casos de Rx de trax sin evidencia de lesin, cerca del 80%
corresponde a infeccin canalicular (Bronquitis ag y cr)
Criptogentica - Idiopticas:
Sin causa definida luego de la evaluacin (30% de los casos)
(Gral pronstico favorable con resolucin del sangrado dentro de los 6
meses en la mayora de los pacientes)
Hemoptisis Hematemesis
Prdromo: hormigueo en la
garganta o deseo de toser
Sangre eliminada con la tos
Sangre roja y aireada
Puede estar mezclada con esputo
pH alcalino
No suele causar anemia
Disnea
No melena
Examen con MO: macrfagos
cargados con hemosiderina
Prdromo: nuseas, discomfort
abdominal
Sangre eliminada con el vmito
Sangre oscura, borra de caf
Puede contener comida digerida
pH cido
Habitualmente anemia
No disnea
Con frecuencia melena
Evaluacin de la hemoptisis
Determinar si el sangrado proviene del tracto respiratorio superior o del
tracto gastrointestinal.
Historia clnica y examen fsico:
edad, hbito tabquico, duracin de la hemoptisis y asociacin con
sntomas de bronquitis aguda o de exacerbacin de bronquitis crnica,
sntomas compatibles con infeccin (TBC, neumona, etc.), compromiso
de VAS, presencia de otros sitios de sangrado (coagulopatas),
drogadiccin.
Auscultacin cardiaca (valorar signos de insuficiencia cardiaca o
valvulopatas).
Auscultacin pulmonar:
Los rales crepitantes nos orientan a Neumona o al foco de la hemorragia.
Roncus y sibilancias dispersas: estn presentes en las bronquitis y
localizados en la obstruccin bronquial por C.E. , tumores).
Radiografa de trax:
Herramienta en la bsqueda de la causa del sangrado. til en el hallazgo
de lesiones parenquimatosas (cavitarias o infiltrativas, tumores,
atelectasias).
En el caso de sangrado intraalveolar puede observarse un patrn
reticulonodulillar.
Es normal o no localizadora en 20-46 % de los casos.
Examenes complementarios:
Prueba de tuberculina (Mantoux).
LAB: solicitaremos hemograma, bioqumica de rutina (con funcin renal
para valorar un posible Sme Good Pasteur) y estudio de coagulacin.
Gasometra: prescindible en los casos de hemoptisis leve y expectoracin
hemoptoica de manejo ambulatorio.
Estudio del esputo: baciloscopia (Ziehl), cultivo para micobacterias y
cultivo grmenes comunes y muestras seriadas para estudio citolgico.
Broncofibroscopa
La broncofibroscopia (BFC) es una prueba que nos permite la visin
directa del rbol traqueobronquial, sobrepasando los bronquios
segmentarios y la obtencin de biopsias de las zonas sospechosas.
En general es bien tolerada por el paciente con escasos efectos
secundarios.
Por ello se trata de una prueba de gran utilidad en el proceso diagnstico
de la hemoptisis, sin olvidarnos de que supone tambin una tcnica con
capacidad teraputica.

TAC
TC torcica: es una prueba de imagen no invasiva que nos permite ver
mejor el patrn radiolgico.
Detectar lesiones de pequeo tamao inapreciables para la radiografa,
la exploracin de las reas perifricas (a las cuales no se accede con la
broncoscopia) y la valoracin de hilios pulmonares, mediastino, etc.).
Son mtodos diagnsticos complementarios que empleados
conjuntamente mejoran la rentabilidad en el estudio de un amplio
grupo de enfermedades pulmonares.

Hemoptisis
confirmada
Cantificar y valorar la gravedad
Criterio de Internacin:
> 30 ml/da
leve persistente
compromiso hemodinamico y/o va aeres
asoc a enf que requieran internacin (TEP, Absceso pulmon, etc)
Internacin
Estudio ambulatorio
Laboratorio
Esputo
Rx Trax
Rx Trax normal Rx Trax patologica
40 aos
Fumador > 40 paq/aos
Hemoptisis > 1 semana duracin
Sospecha de malignidad:
Sme costitucional
Cambios en la tos
Anemia
Antec neo 1 extrapulmonar
FBC
Completar estudio
ambulatorio
SI
NO
NO SI
Conducta terapeutica a seguir
Hemoptisis Leve: El tratamiento de la hemorragia leve o esputo
hemoptoico dependera de la causa que lo provoque.

Hemoptisis Masiva:
1. Asegurar la proteccin adecuada del pulmn no sangrante
2. Preservar la funcin ventilatoria y cardiovascular
3. Corregir trastornos de la coagulacin
4. Consultar precozmente con el servicio de cirugia torxica
Si la localizacin del sangrado se conoce, se debe colocar el paciente
en posicin decbito homolateral, y en trendelenburg
Tambin se pueden aislar los bronquios principales, mediante
tubos endotraqueales con doble luz, para que el pulmn sano no
sufra la invasin de sangre.
Broncofibroscopia
Realizada precozmente mientras el paciente presenta el sangrado
activo es el mtodo que permite mayores tasas de localizacin
del sitio hemorrgico (Pte clinicamente compensado)
El broncofibroscopio rgido :
Provee un mejor sistema de succin y permite la cauterizacin
directa de la lesin, pero tiene menos campo de visin por lo
que se indica si fracasa la anterior. El broncofibroscopio flexible
luego puede introducirse dentro de este, para completar el
examen de las vas areas ms distales y lob superiores.
La Broncofibroscopia Precoz :

Colocacin de un catter con Baln en el bronquio sangrante por 24
a 48 hs.
Lavado con solucin salina helada, aplicacin tpica de adrenalina,
vasopresina o trombina fibringeno
En lesiones localizadas se puede hacer tratamiento con lser o
electrocoagulacin.
Arteriografia
La Arteriografia es utilizada cada vez con mayor frecuencia permite
localizar el sitio de sangrado, y en el mismo acto realizar la
embolizacin con material GELFOAM para ocluir el vaso sangrante.
Est indicada como estudio posterior a la BFC o en forma
programada para estudiar un paciente estabilizado.
Puede usarse como tratamiento paliativo hasta la cirugia o como
tratamiento definitivo.
Detiene el sangrado en ms de un 85% pero un 10% a 20% de los
pacientes vuelven a sangrar en los 6 a 12 meses posteriores al
procedimeinto.
Cirugia Toraxica
En todo paciente con hemoptisis masiva la interconsulta con el
servicio de cirugia debe ser precoz , la mortalidad quirurgica es
del 20%
Las complicaciones frecuentes son el empiema y la fistula
broncopleural.
Tratamiento de eleccin:

Aneurisma artico roto.
Malformacin arteriovenosa.
Quiste hidatdico.
Ruptura pulmonar iatrognica.
Adenoma bronquial.
Bola fngica resistente al tratamiento mdico.

HEMOPTISIS
MASIVA
Laboratorio de rutina y
coagulacin
Resucitacin
Administracin oxgeno
Corregir coagulopatas
Admisin a UTI
Paciente inestable Sospecha de TEP
Paciente estable
Intubacin
Transfusin
TAC trax
TAC helicoidal
Broncoscopia
inmediata
Sitio de sangrado
localizado
Sitio de sangrado no
localizado
Broncoscopia
Taponamiento
endobronquial
Angiografa
Sitio de sangrado
localizado
Sitio de sangrado no
localizado
Manejo
conservador
Embolizacin
de arteria
bronquial o
ciruga
Patente reticular
intersticial
Investigar Hemorragia
Alveolar Difusa
Infiltrado
Cultivo de esputo y
cultivo micolgico
Cavitacin
TBC, aspergiloma, absceso
Ndulo o
lesin qustica
Tto ATB
Broncoscopia, instilacin
de antifngicos
Sangrado persistente
Hemoptisis Masiva

1. Estabilizar al paciente desde el punto de vista ventilatorio y
hemodinmico.
2. Realizar broncoscopa precz y estudios apropiados para el
diagnstico presuntivo.
3. Si persiste el sangrado masivo proceder a la arteriografa para
localizacin y tratamiento embolizante.
4. Si a pesar de la angiografa sigue sangrando. Colocacin de
catter baln de bloqueo
5. La Ciruga es en todos los casos el tratamiento definitivo y se
debe realizar, siempre que sea posible programada.
Bibliografa:

Harrison. Principio de medicina interna. 16 Ed.
Lovesio C, Hemoptisis masiva. Medicina Intensiva. El Ateneo Ed, Bs As (2001)
Bartolomei S, Aranalde G, Keller L. Manual de Medicina Interna, Clculos, scores y
abordajes. 2 Ed, Corpus.
Haro Estarriol M, Vizcaya Snchez M, Rubio Goday M, Jimnez Lpez J, Nez Ares A,
Tornero Molina A. Utilidad de la historia clnica, la exploracin fsica y la radiografa en la
localizacin del sangrado de los pacientes con hemoptisis. An Med Interna (Madrid) 2002;
19: 289-295.
Haro M, Jimnez J, Tornero A, y col: Usefulness of computerized tomography and
bronchoscopy in patients with hemoptysis. Analysis of 482 cases. An Med Interna 19(2):59-
65, 2002.
Agust C, Xaubet A, Torres A. Diagnstico de la hemoptisis: realmente existe polmica?
An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 57-58.
Represas Represas C, Fernndez Villar A, Botana Rial M, Leiro Fernndez V.
RENTABILIDAD DIAGNSTICA DE LA BRONCOSCOPIA EN PACIENTES CON HEMOPTISIS Y
RADIOGRAFA DE TRAX NORMAL. Pneuma 2007; 9: 19 22
Repetto M, Martinelli S. El paciente con hemoptisis
Snchez Cano, F. Hemoptisis, Guas clnicas 2002; 2 (13)