Hombre 45 años. Hace changas.

AP: Tabaquista 20 cigarrillos día desde los 20 años. Niega historia de disnea.
TBC pulmonar hace 12 años con tratamiento completo.
Consulta por cuadro de 72 hs evolución dado al inicio por tos y expectoración mucopurulenta, agregando
hace 2 horas expulsión de sangre por la boca: roja, rutilante, aereada, precedida de tos y cosquilleo
laríngeo. Refiere varios episodios, con un volumen total aproximado de 250 cc. Se acompaña de disnea
para mínimos esfuerzos. No dolor torácico. Niega fiebre o sudoración nocturna. No repercusión general.
Niega otros sangrados.
Al examen: Lúcido. Ansioso. PM: Normocoloreadas, no cianosis. CV: RR 110 cpm. RBG. No soplos.
PA 110/60. PP: Polipnea 28 rpm. MAV conservado. Estertores subcrepitantes en 1/3 superior cara
anterior de hemitórax derecho. Sat VEA 91%
1. Plantee diagnóstico clínico presuntivo y justifique
2. Analice la severidad del cuadro y las repercusiones
3. Plantee diagnostico etiológico de causa de sangrado en base a la clínica
4. ¿Plantea algún diagnóstico diferencial?
5. Considera que el sangrado proviene de arterias pulmonares o arterias bronquicas? Justifique Se realiza
la siguiente RXTX:

6. ¿La Rx apoya su planteo etiológico? Justifique según hallazgos

7. ¿Solicitaria otro estudio de imagen? ¿Cuál y para qué?
8. Analitica a realizar en emergencia y para qué la solicita
9. ¿Está indicada una fibrobroncoscopia? Indique oportunidad y utilidad
10. Indique tratamiento médico a indicar en emergencia
11. ¿Solicita algún estudio/procedimiento para detener el sangrado? Justifique su respuesta
12. Mencione posibles complicaciones
13. La lesión pulmonar… ¿Puede tener indicación quirúrgica?
14. Pronostico
15. Si otro paciente presentara el mismo antecedente y un cuadro similar, con la siguiente imagen
tomográfica: ¿que plantearía? ¿Cambiaria su conducta en algún aspecto.

1) Plantee diagnóstico clínico presuntivo y justifique

Hemoptisis por presentar expulsión de sangre por la boca roja rutilente, aereada precedida de tos y de
cosquilleo laríngeo. Es moderada por ser mayor a 100 cc, en curso por ocurrir hace menos de 24 hs y
reiterada por ocurrir varias veces. El diagnostico de hemoptisis es clínico.
2) Analice la severidad del cuadro y las repercusiones
Hemoptisis en curso, moderada, con repercusión respiratoria. Es una hemoptisis amenazante para la
vida porque está en curso, volumen moderado, con repercusión respiratoria.
 Hemoptisis leve ≤ 150 cc/dia
Hemoptisis Moderada 150- 600 cc/dia
Hemoptisis Severa/ masiva ≥ 600 cc/dia o mayor a 150 cc en una hora
Repercusiones: respiratoria (es la repercusión más importante y más frecuente), hemodinámica y
hematimétrica
Repercusión hematimetrica: el paciente está normocoloreado, no presenta anemia clínica
Repercusión hemodinámica: normotenso
Repercusión, respiratoria: polipnea de 28 rpm, Sat 02 91% VEA
Hemoptisis amenazante para la vida: no tiene que ver con el volumen del sangrado, un volumen de
sangrado menor en un paciente con afectación de la capacidad Cardiorespiratoria ( EPOC) puede
llegar a ser una Hemoptisis amenazante para la vida y el mismo volumen en un paciente joven no ser
una hemoptisis amenazante para la vida.
Por lo general una hemoptisis masiva y en curso, es una hemoptisis amenazante para la vida.
Si presenta elementos de insuficiencia respiratoria ya es una hemoptisis amenazante para la vida.
Para que una hemoptisis sea amenazante para la vida depende: volumen del sangrado, rapidez de
instalación, capacidad cardiorespiratoria del paciente, en curso, reiterada y con repercusión
respiratoria.
3) Plantee diagnostico etiológico de causa de sangrado en base a la clínica.
I) Causas Broncopulmonares
A) Infecciosas
- Inespecíficas
- Especificas
B) Neoplásicas
- Cáncer broncopulmonar
- Secundarismo pulmonar
II) Causas Extrabroncopulmonares
i) Cardiovascular
- Estenosis mitral
- TEP con infarto pulmonar
- Aneurisma de aorta
ii) Sistémicas
- Vasculitis
- Discrasias
El paciente tiene antecedentes de tuberculosis.
La tuberculosis pulmonar activa puede generar hemoptisis. También la tuberculosis pulmonar secuelar
puede generar hemoptisis, sobre todo las que generaron destrucción parenquimatosa y cavitación. En las
cavitaciones se forman aneurismas (aneurismas de Rasmussen: tienen conexión con circulación
sistémica: Arterias Bronquicas ), suelen sangrar cuando el paciente cursa una infección bacteriana
inespecífica: el paciente antes de iniciar con hemoptisis presentó un cuadro de 72 hs de evolución dado
por tos y expectoración Mucopurulenta: Bronquitis aguda.
Los pacientes que tuvieron B.K. pueden desarrollar Bronquiectasias como etiología de hemoptisis. En un
paciente con hemoptisis significativa y RxTx normal pensar en bronquiectasias---- tomografía de tórax de
alta resolución. Un diagnóstico diferencial de etiología de hemoptisis es CBP, por lo general no da
hemoptisis masivas, es más frecuente que de expectoración hemática.
Micetoma y Aspergiloma ocupa cavidad secular de tuberculosis pulmonar provocan hemoptisis
significativas.
En este paciente prensamos clínicamente que la etiología de la hemoptisis es una Tuberculosis pulmonar
secuelar.
4) ¿Plantea algún diagnóstico diferencial?
No planteo diagnóstico diferencial de hemoptisis, no planteo hematemesis, hemosialemesis o epistaxis
En cuanto al diagnóstico etiológico:
I) Bronquiectasias por B.K.
II) Micetoma
III) Más alejado tampoco puedo descartar que sea CBP
IV) No hay evidencia de causa CV que sea responsable de esta hematemesis.
V) No existen otros sangrados: aleja discrasia sanguínea, anticoagulación???
5) ¿Considera que el sangrado proviene de arterias pulmonares o arterias bronquicas?
Hemoptisis proveniente de Arterias Pulmonares: en general es un sangrado de menor entidad
Hemoptisis proveniente de Arterias Bronquicas: en general el sangrado es mayor. Como es este caso
donde Tuberculosis pulmonar secular cavitada produce aneurismas de Rasmussen ( neovasos) ,
cuando se inflaman las paredes de la cavidad por ejemplo por una Bronquitis aguda ( proceso
bacteriano inespecífico) sangran. Las arterias Bronquicas derivan de aorta.
6) ¿La Rx apoya su planteo etiológico? Justifique según hallazgos
Se observa una imagen hiperclara, groseramente redondeada rodeada de una opacidad: es una
cavidad, de topografía en lóbulo superior derecho.
Cavidad tuberculosa: Imagen hiperclara, rodeada de una pared gruesa, no tiene nivel hidroaereo y
está vacía.
La RxTx si apoya el planteo etiológico, ya que la RxTx habla de que la tuberculosis pulmonar es
secuelar a modo de cavidad que se topografía en lóbulo superior derecho. La tuberculosis de
reactivación de manifiesta mayormente en los lóbulos pulmonares superiores.
Cuando hay micetoma la cavidad está llena del mismo
7) ¿Solicitaría otro estudio de imagen? ¿Cuál y para qué?
Al encontrarnos ante un paciente grave ningún estudio puede retrasar el inicio de las medidas
terapéuticas (poner esta frase, si estamos frente a un paciente grave).
Angio tomografía de tórax con cortes de alta resolución: para visualizar vasos: Observar función
renal, el contraste i/v puede generar insuficiencia renal. Se observa la lesión tuberculosa, ver la
cavitación, sus paredes, si está ocupada o no, presencia de bronquiectasias. Nos permite topografíar
el sitio del sangrado.
8) Analítica a realizar en emergencia y para qué la solicita
Gasometria arterial: evaluar repercusión respiratoria: polipnea y Sat 02 91% VEA
Hemograma: para evaluar serie roja (repercusión hematimetrica) y ver plaquetas
Crasis: para evaluar posible discracia
Función renal: por eventual Angio tomografía de tórax con corte de alta resolución
VES y PCR: como elementos de infección
Clasificación sanguínea por eventual reposición
9) ¿Está indicada una fibrobroncoscopia? Indique oportunidad y utilidad
En este paciente está indicada la Fibrobroncoscopía, a la gran mayoría de las hemoptisis se les hace
una FBC. Oportunidad: en las primeras 24-48 hs para identificar el origen del sangrado, sobre todo es
 un estudio diagnóstico. En algunos casos se hacen maniobras terapéuticas: SRO frio, adrenalina ( es
excepcional). La gran mayoría de las veces la FBC es diagnóstica.
10)Indique tratamiento médico a indicar en emergencia
Reposo absoluto, paciente acostado en decúbito lateral sobre pulmón afectado, suspender v/o,
colocar VVP
Monitorización electrocardiográfica continua, PA no invasiva y oximetría de pulso
Oxigenoterapia MFL 6 L/min con oxigeno seco (no poner frasco con agua destilada)
Dionina gotas: antí tusígeno de acción central: 20-30 gotas c/6 hs v/o: La tos mueve los coágulos del
sitio de sangrado
Ampicilina sulbactam 1,5 g i/v c/6 hs para bronquitis crónica
El paciente NO se nebuliza ni se percute, nunca tromboprofilaxis, suspender AAS o ACO (si fuera el
caso).
11)¿Solicita algún estudio/procedimiento para detener el sangrado? Justifique su respuesta
Arteriografía: topografía con exactitud el sangrado y es terapéutica para detener el sangrado.
La arteriografía selectiva de arterias bronquicas con embolización: es el estudio para detener el
sangrado en una hemoptisis amenazante en forma definitiva. A todas las Hemoptisis amenazantes
para la vida se solicita Arteriografía selectiva de arterias bronquicas para embolizar, sobre todo si la
hemoptisis está en curso.
12)Mencione posibles complicaciones
De la hemoptisis: Insuficiencia respiratoria severa que requiera IOT, repercusiones hematimetricas y
hemodinámicas.
13)La lesión pulmonar… ¿Puede tener indicación quirúrgica?
Cavitación que alrededor tenga bronquiectasias, en un futuro puede llegar a tener indicación quirúrgica
si el sangrado recurre en un futuro y vuelve a tener una hemoptisis amenazante para la vida.
Se solicita interconsulta con Cirugía de tórax para eventual lobectomía. No cirugía en agudo.
14) Pronostico
Pronostico vital inmediato es grave por presentar hemoptisis amenazante para la vida con riesgo vital
y de múltiples complicaciones. Si supera la hemoptisis amenazante para la vida el pronóstico vital
alejado es bueno ya que la etiología es una lesión por tuberculosos secuelar cavitada.
15)Si otro paciente presentara el mismo antecedente y un cuadro similar, con la siguiente imagen
tomográfica: ¿que plantearía? ¿Cambiaría su conducta en algún aspecto.
Es una imagen típica de un Aspergiloma, de un Micetoma. La cavidad tuberculosa se coloniza por
Aspergilos: El TTO es quirúrgico a largo plazo.