DERRAME PLEURAL 29/11/2022

Acumulo de liquido en la cavidad pleural >10-15 ml que resulta del desequilibrio entre la formación y la remoción del
liquido pleural

La presencia de este liquido en el espacio pleurl es nornal

Pleura: membrana serosa que cubre el parénquima

Estudio

- Clínica
- Imageneers
- Liquido pleural
- Biopsia pleural
- Seguimiento

CLINICA 75%

- Historis clínica
- Examen físico
- Asintomatico- sintomatico
- Disnea en casos más avanzados, dolor de tope inspiratoriio, en algunos casos, a la auscultación, están abolidos
mp, sonido más timpánico (se presentan en acumulación más masivo)
- Enfermedades concomitantes  dependen de la causa (ej: ICC, cancer, infección, DHC, etc)
- Hábitos tbq
- Fármacos  pneumotox app
- Antecedentes labolares  asbesto
- Examen físico completo

IMÁGENES

- Rx tamizaje inicial
- Eco: rápida, sirve para derrames pequeños, evidencia tabicaciones, sirve para guiar la punci’’on y colocación de
cateteers y con menos complicaciones
- TAC: debe realizarse con medio de contraste, visualiza toda la cavidad pleural, evalua parénquima y mediastino,
detecta liquido o masas, orienta benignidad o malignidad
o Si la pleura tiene nódulos, la malignidad tiene probabilidad en un 94%
o Si se encuentra gruesa y nodular orienta a mesotelioma maligno (también puede ser tbc)
- PET CT: útil en derrame maligno (93% sensibilidad, 67-89% E)
- RM

ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL: dx y terapéutica a la vez para evitar el exceso de punciones, la idea es maximizar el alivio
de la disnea. Evaluar velocidad de reproducción derrame.

Toracocentesis dx  siempre guiada x eco, disminuyendo complicaciones. Triangulo de seguridad evitar punciones
vasos intercostales

Establecer etiología

30 ml de liquido

Fsico qco ADA

Recuento celular/ formula diferencial

Cultivo corriente gran

pH

Bc y cultivo TBXC

PCR genxpert

Citología y bloque celular

TORACOCENTESIS TERAPEUTICA

- Aliviar disnea
- Eviatra repetir procedimiento
- Evaluar pulmón subyacente
- Evaluar expansión
- Generalmente >1 L  temor de edema pulmonar por reexpansión . Los derrames grandes pueden y deben ser
drenados completamente

Detenerse en : tos, disconfort retroesternal, dolor torácico, disnea, pecho apretado  ante cualquiera dde estos
síntomas se debe detener la toracocenctesis  al quitar liquido se genera un aumento de la presión negativo pudiendo
generar edema

Análisis liquido pleural  aspecto y color, laboratorio de química (LDH/ PROT/ ADA/ Glucosa), laboratorio hemático

- Hea=matico medir pleurocito  <1% punción traumaatica

o >1%maligno : tep
o >50% hemotorox
- Turbio centrifugar
- - turbio TG > 110 quilotorax
o Turbio: Col> 200: pseudoquilotorax
o Claro: infeccioso

TRANSUDADO O EXUDADO

CRITERIOS DE LIGHT

- Proteínas de liquido pleural/ proteínas pleural >0,5

- LDH liquido pleural / LDH plasma > 0,6
- LDH liquido pliral >2/3 limite normal

Indican exudaado

Transudado  pleura sana  problema de presiones

Exudado  problemas de la pleura

Transudado TAC  ICC, hidrotórax hepático, sd nefrótico, diálisis peritoneal, hipoalbuminemia, desnutrici;on,
atelectasia, pericarditis constrictiva, obstruciión vena cava sup, pulmón atrapado

Exudados TAC  empiema, neoplasia primaria o metastasis, mesenquimopatias (como lupus), patología abdominal y
pelviana, iatrogenia, linfopatias, endocrinopatías

Todo derrame pleural debería puncionarse a menos que se este clara la causa (x ejemplo si es por ICC, le arreglo el
corazón, se arregla el derrame, verificando con rx)

Recuento celular
 - >50000 infecicon

Formula diferecnial

PMN >50%  agudo

Linfocitico o monocitico >50% o >10% (monocitos) crónico

PMN pancreatitis, tbc, TEP, paraneoplasico, viral  estudiar, esputo

- Angiotac
- Fibrobroncoscopia
- Tac de abdomen o eco

Para confirmar

>50% linfocitos: AR, TEP cronico, cancer, Tbc, qx revascularización, linfoma, carcoidosis. Confirmar con historia clínica
angiotac

>10% eosinofílico  aire y sangre, TEP, cancer, derrame por asbesto, idiopático, drogas, chung Strauss o granulomatosis
eosinofilica con poliangeitis

GLUCOSA

Valor similar a la del plasma

- Baja cunado tiende a subir la LDH y b baja el Ph

- Glucosa <60 mg/dl
o Paraneumonico/ neoplásico/ tbc
o AR/LES
o Hemotorax
o Urinotorax

Cuando no hay energía, no funcionan los trnsportadores de glucosa, por lo tranto, genera una disminuci;on de la glucosa
en estas acumulaciones de liquido

LDH

- > 1.000 U/L

- Empiema, pleuresía reumatoridea, TBC

pH

- Jeringa con heparina  esta acidifica, por lo tanto, requiere de una dosis exacta  0,15-0,4 U
- Anaerobiosis
- Lidocaina acidifica 0,02 U
- Analizar gases (salvo pus)
- Procesar antes de 1 hr
- Aire alcaliniza (0.08 U)

Infeccin  implica conducta <7,2 debe drenarse

En cancer un pH <7,3 es de peor pronostico

MICROBIOLOGIA

Paraneumonico cultivo 40-70% efectividad

TBC pleural  BCP mala, PCR mala, cultivo malo

Se pide todo para no pedir otra punción

ADA

- Útil en tbc pleural

- >40 U/L métodos colorimericos
- ADA es útil en VIH independiente del CD4

Nivel de corte debe establecerse en estudios locales

Puede estar alto (>40) en:

- TBC
- Cancer de pulmón sospechar en >40 años

Quilotorax linfoma x obstrucción del cdto torácico (obstrucción del cisterna del quilo)

- TBc derrame linfocitico

- AR  linfocitos
- Derrames neoplásicos  linfocitico
- PMN empiema, derrame paraneoplasico

Tras el análisis

- 25% sn dx  biopsiA

BIOPSIA

- Se realiza guiada

Toracoscopia en derrame pulmonar maligno  tomar biopsias bajo visión directa, biopsia de todo el derrame,
pleurodesis con talco

Evitar reproducir procedimientos

Paraneoplasicos  transudado

Neoplásico  neoplásico derrame maligno

Después de biopsia

- ¡0% sin dx  pleuritis crónica inespecífica

o Segiuimiento por 2 años, imagenenes cada 3 meses
o Abordaje qx
 Adherencias toracoscopia
 Contacto asbesto o TAC sugerente
o Repetir toracoscopia sin derrame recidivante

PROCEDMIENTOS DX EN Qx de tórax

Neumotorax

Clinica

Dolor torácico
Disnea

Tos

Induf respiraroa

ASentuado en pacientes que tienen neumotórax secundario

El airee puede enrtsal a la cavidad pleural por

- Parénquima pulmonar
- Árbol traqueobtonquial
- Esófago
- Órganos intraabdominales
- Del exterior a través de la patred torácica

Clasificaicón

- Traumático
o Heridas abiertas
o Trauma contuso
o Barotrauma
- Espontaneo
o Primario o idiopático
o SEcundario
- Iatrogenico: tras cateterización de vías centrales, biopsia pleural, toracocentesis, PAAF

Ante una mayor presencia dde aire más colapsado se encontrara el pulmón

No se reabsorbe de forma espontanea

Dx

cRxtx: PA y L en espiración y espiración forzada. En su defecto en decúbito lateral sobre el lado sano

TAC torácico

CLASIFICACIÓN SEGÚN RX

G1 10-20%--> leve  no requiere manejo, demorara en reabsorber

G221-40%  moderado  requiere pleurotomia minima

G3 >40%  severo pleurotomia mínima

Neumotórax secundario

- EPOC+ bulas con enfisema

- EPOC
- Asma
- Carcinoma broncopulmonar
- Neumonía x neumococo
- MEtastasis pulmonares
- Infecciones como tbc, VIH y sus asociados, s aureurs
- Histiositosis
- Sarcoidosis
- Silicosis
Tratamiento

- Reposo
- Aspiración
- Pleurotomia mínima: 5to espacio intercostal LAM  tubo que se coloca desde el exterior
o Trampa de agua
o Válvula de Heimlich  amarrar a la punta del tuvo el dedo de un guante, por lo tanto, cada vez que el
paciente inspire, esto colapsara y no entrara más aire por ahí
o Drenaje aspirativo
- Pleurodesis
o Videotoracoscopia
o Cirugía tradicional