Clase #12

Dr. José Andrés Mendoza

Br. Gilmar Méndez

MENINGITIS.

Las infecciones del sistema nervioso y en particular del SNC, son relativamente infrecuentes pero, suelen tener
consecuencias muy graves. La meningitis bacteriana no tratada, por ejemplo, es letal en más del 70% de los casos, sin
embargo, el uso de antibióticos en la actualidad ha reducido la mortalidad por estas enfermedades a menos del 10%, esta
cifra sigue siendo considerada como alarmante. Por otro lado, algunas infecciones del SNC ocurridas durante la infancia
suelen dejar severas secuelas neurológicas que alteran el desarrollo mental y físico de los niños, a partir de déficits tanto
sensoriales como motores.

Desde el punto de vista microbiológico, el cerebro y la medula espinal tienen características distintivas. Ambos,
están muy protegidos y al mismo tiempo son muy vulnerables. Es así como, el SNC está anatómicamente protegido por los
huesos del cráneo y las membranas cerebrales que lo aíslan del exterior, sin embargo, en un espacio limitado y cerrado
como este, los efectos de las infecciones tienden a ser mucho más graves, donde incluso el proceso inflamatorio más
pequeño o menor puede causar un daño significativo, sobre todo por las funciones esenciales que tiene el SNC. Estas dos
caras de la moneda (protección y vulnerabilidad) también tienen evidencia en niveles fisiológicos, la BHE por ejemplo,
impide el paso de microorganismos y sustancias toxicas hacia el encéfalo y el LCR, más sin embargo, la misma también
impide el paso de elementos de defensa tanto humorales como celulares desde la circulación sanguínea, así como el paso
de muchos fármacos, lo que en ocasiones hace que las opciones terapéuticas sean limitadas.

SISTEMA NERVIOSO Y LAS MENINGES:

Para comprender la patogenia y el pronóstico de las infecciones del

SNC, es necesario recordar aspectos generales de la neuroanatomía y la
neurofisiología de este sistema. El encéfalo y la medula espinal están
bañados y suspendidos en el LCR y se encuentran rodeados y cubiertos por
tres capas de meninges, que son:

 Leptomeningtes:
o Piamadre: una capa muy firmemente adherida y delgada.
o Aracnoides.
 Paquimeninges:
o Duramadre: es la más superficial, gruesa, rígida y resistente
de las tres capa.

Por otro lado, las infecciones del SNC pueden agruparse de acuerdo
con su ubicación o localización anatómica, por esta razón es de vital
importancia conocer la anatomía:

 Infecciones del parénquima cerebral, es decir, de la unidad

estructural y funcional del encéfalo: encefalitis.
 Infecciones propias de las meninges y del LCR: meningitis.
 Infecciones del tejido de la medula espinal: mielitis.

Esta separación anatómica de la infecciones de SNC si se quiere,

pueden ser consideradas como artificiales porque todas estas áreas están
íntimamente conectada y pueden infectarse al mismo tiempo, de hecho
ocurre con bastante frecuencia y en este caso, hablaríamos de meningoencefalitis o meningomieloencefalitis.
 Cuando ya nos referimos estrictamente a la meningitis, a la
encefalitis o a la meningoencefalitis, es muy importante recordar que el
encéfalo se encuentra ubicado en el interior de la bóveda craneal, y que
esta última está protegida por la piel del cuero cabelludo, la aponeurosis,
el periostio de los huesos del cráneo, y finalmente los huesos propios del
cráneo que la constituyen. Internamente nos encontramos con las
paquimeninges (duramadre), por debajo tenemos la aracnoides donde se
encuentran las vellosidades aracnoideas que establecen la BHE, por debajo
de la aracnoides tenemos la piamadre que está íntimamente adherida a la
corteza del cerebro y a la medula. Entre la aracnoides y la piamadre tenemos toda una red de vaso sanguíneos y trabéculas
de tejido conectivo por donde circula el LCR, este último, es el responsable de nutrir al encéfalo y a la medula espinal. Entre
los principales nutrientes tenemos, la glucosa aportada por la circulación sanguínea, proteínas, ácidos grasos, hormonas,
neurotransmisores, péptidos y AA. La celularidad que fluye en el LCR es realmente muy reducida y selectivamente filtrada y
por eso se considera el encéfalo y la medula como órganos inmunoprivilegiados.

DEFINICIÓN:
Las infecciones del SNC pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos o parásitos, que pueden ser parte del medio
ambiente o de la microbiota normal de las superficies corporales.

 Es una infección que causa inflamación (edema) de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal. La
meningitis no bacteriana con frecuencia es denominada "meningitis aséptica", mientras que la meningitis
bacteriana puede denominarse "meningitis piógena o purulenta".
En la gran mayoría de los casos la meningitis no bacteria o aséptica es ocasionada por virus y es más frecuente que la
meningitis ocasionada por bacterias, pero esta última, entraña mayor gravedad por complicaciones piógenas.

En casi todas las infecciones del SNC los agentes causales son introducidos previamente en algún tejido periférico del
hospedero, es decir, hay una previa colonización en algún otro tejido distinto al del SNC, a partir de ese foco de origen
pueden abrirse camino. En primer lugar, mediante la circulación sanguínea sistémica o mediante la vida nerviosa (vía
axonal). Por ejemplo, los agentes patógenos pueden colonizar el epitelio respiratorio, sobretodo el superior (nasofaringe),
llegar a la circulación y finalmente al SNC, aquí destacan algunos virus causantes de encefalitis o algunas bacterias como el
S. neumoniae, H. influenzae o la Neisseria meningitidis. También puede ocurrir la infección, a partir de una mordedura de
un perro con rabia, donde el virus pueda ingresar al SNC por vía sanguínea o axonal. Se describe también el caso del feto
dentro del vientre materno donde a través de la circulación placentaria se puede inducir una encefalitis inutero, como en el
caso de la rubeola. Una tercera forma de ingreso es por inoculación directa, como en el caso de un traumatismo
craneoencefálico.

Es importante tener en cuenta también que en ciertas infecciones lo

microorganismos pueden estar alojados en el SNC en un estado de latencia y
producir la enfermedad al activarse mucho tiempo después de la infección, como
en la TBC o infecciones por algunos hongos.

Imagen: Biopsia de un paciente con meningitis aguda letal. En la esquina inferior

derecha, observamos parte del encéfalo, la corteza cerebral y parte de la
sustancia blanca, vemos las meninges (sobre todo la piamadre) con un vaso
sanguíneo y el espacio subaracnoideo trabéculado repleto de células
inflamatorias, que también invaden parte del espacio subaracnoideo, la piamadre y la superficie de la corteza cerebral.

TIPOS DE MENINGITIS:

 De acuerdo con la presentación clínica:

o Aguda, subaguda o crónica.
 De acuerdo con la Etiología:
 o Bacteriana, viral o micótica.
 De acuerdo con la Epidemiología:
o Esporádica o Epidémica.

Las formas agudas generalmente están relacionadas con bacterias y virus, pero sobre todo con bacterias como la E. coli y el
S. del grupo B en lactantes pequeños, Meningococo o H. influenzae en niños, y en adultos N. meningitidis y S. neumoniae.
Pero de forma general el H. influenza es uno de los microorganismos más importantes juntos con el S. neumoniae,
sobretodo en niños no vacunados.

Las formas subagudas y crónicas generalmente son causados por el M. tuberculosis o por hongos, sobretodo Criptococcus
neoformans en pacientes inmunosuprimidos.

Las formas esporádicas son meningitis que se presentan como un caso aislado en el hogar y la comunidad.

Las formas epidémicas, generalmente relacionadas con la N. meningitidis, que pueden suceder en lugares donde hay
confinamiento, como cuarteles, retenes, entre otras.

Las Rikettsias sobretodo de Norteamérica y Europa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MENINGITIS AGUDA:

Como se mencionó previamente la meningitis y la meningoencefalitis pueden ser producidas por una gran variedad de
microorganismos. Y que la meningitis puede separarse desde el punto de vista clínico, epidemiológico y evolutivo, en
meningitis aguda y crónica, principalmente, y en meningitis propiamente dicha o meningitis asociada con encefalitis
(meningoencefalitis).

La meningitis aguda desde el punto de vista etológico puede ser ocasionada por virus (enterovirus o el virus de la
parotiditis), bacterias (N. meningitidis que se asocia con meningitis aguda epidémica, H. influenzae tipo B asociado con
individuos no vacunados durante la infancia, S. neumoniae y S. del grupo B sobretodo en neonatos). La meningitis crónica
principalmente relacionado con el M. tuberculosis en pacientes inmunosuprimidos y hongos como el C. neoformans,
conocido como el hongo del guano de las palomas. Por otro lado, cuando hablamos de encefalitis o meningoencefalitis
aguda pensamos en virus, sobretodo el Herpes virus y algunos Arbovirus como en caso de la encefalitis equina venezolana,
que la veremos más adelante, Enterovirus y el Virus de la parotiditis.

Por otro lado, las meningitis agudas y crónicas pueden traer como consecuencia la presencia de abscesos cerebrales,
sobretodo en infecciones piógenas por S. aureus y epidermidis, también por bacterias anaerobias y aerobicas, biota mixta y
por Streptococcus de los grupos A y D. En abscesos crónicos nuevamente M. tuberculosis y C. neoformans, también algunos
parásitos intestinales como los cisticercos.

ETIOLOGÍA DE LA MENINGITIS:
Las infecciones del SNC y en particular la meningitis, son causadas por un pequeño porcentaje de agentes patógenos que
infectan a los seres humanos en general y que son microorganismos que deben poseer características especiales que le
permitan localizarse en el SNC.

Los agentes más frecuentes y los tipos de enfermedades que causan, tienden a dividirse en diferentes categorías, por
ejemplo, ciertas bacterias como el S. neumoniae, H. influenzae y la N. meningitidis clásicamente causan meningitis y rara
vez provocan infecciones del parénquima cerebral, es decir, encefalitis, mientras que otros como los Staphylococcus y
Streptococcus anaeróbicos en general causan abscesos en el parénquima pero rara vez meningitis. En el caso de los virus,
con mayor frecuencia causan encefalitis, sobre todo el Virus Herpes Simplex, mientras que otros pueden causar meningitis
como los Enterovirus.

Las bacterias que causan infecciones del SNC también se diferencian dependiendo del grupo etaria al que afectan con
mayor frecuencia, por ejemplo, los neonatos se ven más afectados los la E. coli y por el Streptococcus agalactiae β-
hemolítico del grupo B, ambas son cepas encapsuladas. Más de la mitad de las sepas de E. coli tiene capsula con el Antígeno
K1, lo que sugiere que las cepas neuropatogenicas han sido especialmente seleccionadas de la gran cantidad de sepas de E.
coli antigénicamente diferentes, y en contraste con otros agentes encapsulados, el Ag K1 de la E. coli es un polisacárido rico
en ácido siálico, que también lo poseen los polisacáridos de los Streptococcus del grupo B. El ácido siálico o ácido
neuraminico ayuda en la adherencia y el crecimiento bacteriano en las meninges, además tiene propiedades antifagociticas
inhibiendo la vía alterna del complemento.

 En pacientes > de 15 años:

o Neisseria meningitidis.
o Streptococcus pneumoniae.
o Listeria monocytogenes.
o Haemophilus influenzae.
o Escherichia coli.

 Patógenos bacterianos más frecuentes sobre la base de la edad o de factores predisponentes:

Sí disecamos las meninges en un paciente con meningitis, vamos a ver que existen patógenos bacterianos más frecuentes
sobre la base de ese grupo de edad o de algún factor predisponente en particular, como la inmunosupresión. Cuando
separamos la población por edad, se hace evidente la variación de la etiología:

 Los neonatos (0 - 4 semanas) son más susceptible a padecer una meningitis por Streptococcus agalactiae y E. Coli.
El S. agalactiae es un coco que forma parte de la flora normal de vagina y la E. Coli suele ser una bacteria que
coloniza el periné y el ano, de tal suerte que cuando el recién nacido nace por vía vaginal (vía natural) puede
colonizarse al tener contacto con estos microorganismos.
 Los lactantes menores (4 - 12 semanas) seguimos teniendo Streptococcus agalactiae, E. Coli y Listeria
monocytogenes pero ya empiezan a participar otros microorganismos, como el H. influenzae, Streptococcus
neumoniae y Neisseria meningitidis que son las tres bacterias que con mayor frecuencia y clásicamente se
relacionan con la meningitis en prácticamente todas las edades, sobre todo en los niños que no han sido vacunados
contra el H. influenzae Tipo B.
 Entre los 3 meses - 18 años de edad el H. influenzae no lo pondría en primer lugar sino en tercer lugar.
 Entre los 18 - 50 años de edad es más frecuente el Streptococcus neumoniae (neumococo) y la Neisseria
meningitidis (meningococo). Ahora bien, es importante destacar la Neisseria meningitidis (diplococo Gram
negativo) que suele producir meningitis epidémica sobretodo en sitios en dónde hay personas en confinamiento,
como cárceles, retenes, albergues y cuarteles militares, algo que se debe tener muy presente desde el punto de
vista epidemiológico, sobre todo a partir de los 18 años de edad.
 En > de 50 años hacia la tercera edad siguen en primer lugar Streptococcus neumoniae y la Neisseria meningitidis
pero ya luego vuelve aparecer la Listeria monocytogenes y otros Bacilos Gram negativos (Proteus, Klebsiella, E.
Coli).
 En pacientes inmunosuprimidos, por ejemplo, con VIH, con terapia inmunosupresora o pacientes con cáncer
destacan el Streptococcus neumoniae, H. influenzae y Streptococcus β-hemolítico del grupo, el responsable de la
faringoamigdalitis.
 En pacientes con fracturas de cráneo, traumatismo craneoencefálico, igual que en pacientes (sobre todo niños) con
hipertensión endocraneana por alguna malformación congénita o por alguna infección previa y que necesitan
derivación del líquido cefalorraquídeo o desviación encéfalo peritoneal, predominan S. aureus, S. epidermidis y
bacilos gramnegativos.

Esta es la etiología bacteriana de la meningitis, sin embargo, es bueno hacer énfasis en que los virus, no por mucho, son más
frecuentes que los agentes bacterianos, la principal diferencia radica en que las infecciones por virus suelen ser
autolimitadas y a pesar de que no hay tratamiento específico para muchos de los virus que producen encefalitis y
meningoencefalitis, estas suele ser, en teoría, más benignas por el hecho de ser autolimitadas (no pasan de 45 días de
duración). Por otro lado, la meningitis, meningoencefalitis y las complicaciones como los abscesos cerebrales producidos
por bacterias suelen revestir mucha mayor gravedad y entrañan peligro de muerte.

MECANISMO DE TRANSMISIÓN:

Los principales aspectos epidemiológicos de las infecciones del SNC y en particular de la meningitis, son la edad cómo lo
vimos anteriormente, la localización geográfica y en algunos casos la época del año (días de lluvia y frío). Sin embargo,
entre estos aspectos debemos mencionar y destacar el mecanismo de transmisión, por ejemplo, es más probable que esta
patología en los neonatos y lactantes se deba a los enterovirus, porque los enterovirus se diseminan por vía fecal-oral y los
niños están más predispuestos a entrar en contacto con haces contaminadas; en los adultos es más posible que la
meningitis y la meningoencefalitis se deban a otras condiciones, y como es de esperarse de acuerdo a la etiología estudiada
anteriormente la mayoría de los agentes virales y bacterianos que producen meningitis son agentes que colonizan la
mucosa respiratoria superior (nasofaringe), entonces para que ocurra la meningitis es un paso inicial e indispensable que
haya colonización de la mucosa respiratoria, desde allí el microorganismo pudiese tener acceso al encéfalo por las meninges
mediante la circulación sanguínea, quiere decir entonces, que el principal mecanismo de transmisión de los agentes
productores de meningitis es el mecanismo de secreciones respiratorias a través de la tos y el estornudo.
EPIDEMIOLOGÍA:
Desde diciembre del año 2016 (hace 5 años) no conocemos la situación epidemiológica en nuestro país sobre la meningitis,
debido a que las cifras, las estadísticas y los registros dejaron de ser publicados. El ministerio de salud venezolano, antes de
ese año, publicaba semanalmente el boletín epidemiológico dónde estaban registradas todas las enfermedades de
notificación obligatoria, teniendo en cuenta que, en casi todos los países del mundo, la meningitis constituyen una
enfermedad de notificación obligatoria, razón por la cual, deben conocerse públicamente las cifras relacionadas con esta
enfermedad y así poder tomar acciones y decisiones. En Venezuela no se conoce desde el año 2016 cuál es la verdadera
situación. En el siguiente fragmento de un artículo publicado del año 2010 (hace 11 años) se expresan algunas ideas sobre la
epidemiologia de la meningitis en Venezuela, el mismo fue publicado en Caracas por un grupo de pediatras y cuyo líder fue
Alejandro Risquez, y manifestaban lo siguiente:

 Meningitis en Venezuela: las meningitis en Venezuela constituyen un importante problema de salud pública, que afecta
de manera especial a los niños menores de 5 años. Las vacunas antineumocócicas, antimeningocócicas, contra
Haemophilus influenzae tipo b, así como la BCG, obligan a revisar la dinámica de la morbi-mortalidad en nuestro país. La
etiología más frecuente es viral, seguida de las meningitis bacterianas y las tuberculosas, mientras que se conoce poco
de la micótica y otras causas. Los sistemas de vigilancia epidemiológica muestran cifras altas de la incidencia de las
meningitis que ameritan acciones más enérgicas de salud pública para vigilar, prevenir y mejorar los Programas
Nacionales de Inmunizaciones y sus coberturas, además de tratar médicamente las meningitis en cualquiera de sus
causas infecciosas.

Imagen: observamos la página 4 del

boletín epidemiológico nacional
emanado por el ministerio de salud
en diciembre de 2016 (último
boletín) en dónde se muestran los
eventos de notificación obligatoria,
se muestra la meningitis viral,
meningitis bacteriana, meningitis
meningocócica y la enfermedad
meningocócica relacionada con la
meningococcemia. Entonces
observemos como la meningitis
bacteriana en el año 2015 reporto
434 casos, teniendo en cuanta esto
son cifras reportadas, registradas y
oficiales que siempre revelan valores que están por debajo de los reales. En el año 2016, se reportaron 569 casos, eso
quiere decir, casi un caso y medio al día durante el año 2016 en nuestro país, es decir, más de un caso diario de meningitis
bacteriana.

PATOGENIA:

 Factores involucrados en la patogenia de la meningitis bacteriana:

Es importante reconocer identificar todos

aquellos factores que están involucrados en el
desarrollo de las infecciones del SNC y en el
desarrollo de la patogenia de la meningitis
bacteriana. Entonces tenemos que:

 Acontecimientos patogénicos: En la mayor

parte de las infecciones del SNC los
microorganismos ingresan desde la
 circulación sanguínea, ahora el mecanismo preciso y particular que permite a los microorganismos atravesar la BHE
todavía no se conoce a plenitud, pero se cree que los plexos coroideos encargados de la formación del LCR y su
depósito en espacio subaracnoideo, son el sitio de ingreso más común de los microorganismos. Los plexos coroideos
son estructuras altamente vascularizadas y la inflamación del lado sanguíneo por la bacteriemia puede dar como
resultado el derrame de microorganismo hacia el lado del SNC. Sin embargo, se sabe que, la probabilidad de una
infección del SNC en el general, se correlaciona con la carga de microorganismos en el torrente circulatorio. En el caso
de los virus estos también pueden ser llevados al SNC durante la fase de desarrollo neuronal cuándo se produce el
contagio por estos virus, pero en todo caso el acontecimiento patogénico primordial o principal inicial es la colonización
de la mucosa nasofaríngea, como lo mencionamos previamente y a partir de allí el paso de los microrganismos al
torrente circulatorio y supervivencia intravascular con invasión meníngea y luego supervivencia dentro del espacio
subaracnoideo que condiciona el desarrollo del proceso inflamatorio meníngeo
 Factores bacterianos: existen varios que garantizan la colonización de la mucosa, como la presencia de fimbrias
bacterianas polisacáridos de la cápsula bacteriana y producción de enzimas proteasas de IgA qué garantiza la
supervivencia intravascular. El polisacárido capsular de las bacterias encapsuladas que evitan la fagocitosis y la acción
del complemento. La invasión meníngea depende de las fimbrias, la asociación con monocitos y genes de la isla de
patogenicidad como el ibe10 y la supervivencia dentro del espacio subaracnoideo nuevamente por el polisacárido
capsular.
 Factores del hospedero: estos impiden o contrarrestan cada uno de los eventos mencionados previamente, dentro de
estos tenemos el propio epitelio mucoso ciliado, la IgA secretora, la actividad ciliar y anticuerpos anti cápsula. Dentro de
la circulación sanguínea la actividad sobre todo del complemento. En el SNC la BHE y la actividad opsonizante que se
puede conseguirse en el espacio subaracnoideo.

El SNC es un compartimiento relativamente secuestrado en

el que no pueden ocurrir mecanismo de defensa naturales
de una forma tan rápida y tan sencilla como en muchas
otras regiones del organismo, por ejemplo, las bajas
cantidades de complementos en el LCR por escasa
penetración de las proteínas que conforman este sistema,
además de la presencia en el LCR de sustancias que
inactivan parcialmente algunos factores del complemento,
entre otras cosas, la lisis bacteriana y la fagocitosis de
bacterias no se produce de manera tan rápida y tan sencilla,
sin embargo, el SNC no está tan limitado desde el punto de
vista inmunológicos, pues cuanta con un mecanismo de
vigilancia inmunológico intrínseco representado por las
microglias, sin embargo, un problema importante es que las
microglias están en el parénquima cerebral y no en las
meninges.

Esquema: el microorganismo debe colonizar la nasofaringe,

producir una colonización e invasión local y luego pasar al
espacio circulatorio, donde producen bacteriemia y es a
partir de aquí que invaden los plexos coroideos con invasión
de la meninges y posteriormente una replicación bacteriana rápida en el espacio subaracnoideo que se acompaña de la
liberación de componentes bacterianos como lipopolisacarido, Lipooligosacárido (como la N.meningitidis). Todo esto
provocará una alteración funcional y luego anatomofuncional del endotelio vascular, con la consecuente aparición de un
proceso inflamatorio con la llegada de células del sistema inmunológico (macrófagos y neutrófilos), además se involucran
las microglias. Todo este componente celular empieza a producir y secretar citoquinas inflamatorias y quimiotáctica y se
produce inflamación del espacio subaracnoideo que conlleva a mayor daño de endotelio vascular y a un aumento de la
permeabilidad de la BHE, todo esto conlleva a: edema vasogénico (por aumento de la permeabilidad vascular), edema
intersticial (trae como consecuencia un panedema con hidrocefalia), edema citotóxico (por producción de citoquinas y de
toxinas por parte de los microorganismos) y finalmente infarto cerebral por vasculitis cerebral, la consecuencia final es un
flujo sanguíneo cerebral disminuido y pérdida de la regulación cerebrovascular con hiperedema y lesión ocupante de
espacio que conlleva a muerte cerebral y perdida de las funciones vitales (muerte del paciente).

En la imagen se observa la presencia de diplococos Gram negativos (aunque se vean azules, realmente son rosados) de
Neisseria meningitidis. Recordemos que, estas bacterias llegan por vía circulatoria y posteriormente atraviesan la BHE e
invaden el espacio subaracnoideo por donde corre libremente el LCR. Ahora bien, la disfunción tisular en las infecciones del
SNC se produce por el proceso inflamatorio y la llegada de los diversos
microorganismos con diferentes mecanismos patogénicos. La muerte
de las células del hospedero puede verse de forma directa por la acción
de toxinas bacterianas, de ciclos líticos, de la replicación viral o del
crecimiento intracelular de bacterias y de hongos. En la mayor parte de
las infecciones la muerte celular y la destrucción de los tejidos sin
embargo, ocurre por la propia respuesta inflamatoria del hospedero. La
multiplicación y la diseminación de los microorganismos en el sistema
nervioso provoca una respuesta inflamatoria similar a la observada en
otras áreas del cuerpo pero menos intensa y menos efectiva sobre todo
en primera instancia, donde la infiltración de las microglias y la
proliferación de astrocitos son características de la inflamación del SNC.
Como en cualquier otra parte del cuerpo la respuesta inflamatoria del
SNC tiene un componente humoral y uno celular: El componente humoral se desarrolla primero y está relacionado con la
producción y liberación de anticuerpos y citoquinas, que producen edema causado principalmente por el aumento de la
permeabilidad capilar. El componente celular, está representado por neutrófilos y macrófagos que empiezan a infiltrar el
área y a fagocitar o tratar de fagocitar a los microorganismos invasores y también a las células muertas. Los neutrófilos a
menudo se destruyen y mueren en este proceso y liberan enzimas que digieren células y materia tisular en el área
circundante. La inflamación y la tumefacción del cerebro a causa del proceso inflamatorio dentro de la bóveda craneana,
qué es cerrada, es lo que llamamos edema cerebral, el cual puede producir síntomas relacionados con afectación de la
corteza cerebral debido a la disminución del riego sanguíneo. En las formas más severas de edema cerebral puede aparecer
una hernia del lóbulo temporal a través de la hoz del cerebro o del tronco encefálico y posteriormente pasando a través del
foramen magno, lo que produce un severo daño cerebral y muerte. Así los síntomas neurológicos durante una infección del
SNC pueden deberse a lesiones focales del tejido que producen déficits funcionales específicos localizados o al edema
cerebral que conduce a la pérdida global de las funciones corticales cerebrales superiores.

Microfotografía: observamos una biopsia de tejido meníngeo junto con

tejido cerebral. Se evidencia una gran cantidad de infiltrado celular
ocurrido en el espacio subaracnoideo, característico de la meningitis de
segunda fase. Recordemos que, primero hay una fase de inflamación
vasogénica mediada por citoquinas y el complemento y luego la invasión
celular por parte de neutrófilos y macrófagos. Véanlos allí, la gran
cantidad de células inflamatorias que están llenando el espacio
subaracnoideo.

 Factores que contribuyen a la inflamación del espacio

subaracnoideo:

En conclusión existen una serie de factores que contribuyen a la inflamación de las meninges en particular del espacio
subaracnoideo:

o Factores bacterianos:
 Componentes de la pared celular.
 LPS / Lipooligosacárido (Neisseria meningitidis).
 Vesículas de la membrana externa.
 Peptidoglicano.
 o Factores del hospedero: liberación de mediadores de inflamación que producen edema vasogénico como:
 PGE, prostacliclina.
 Interleucinas.
 INF-gamma.
 TNF-alfa.
 PAF.
 Integrinas y selectinas.
 ICAM 1.
 ITAM 1.

CLÍNICA:

 Síntomas y signos iniciales en pacientes con meningitis:

Como consecuencia del estado inflamatorio meníngeo y del

encéfalo, además del aumento del volumen dentro de un espacio
cerrado como la bóveda craneal, por la inflamación, edema,
tumefacción y la cantidad de liberación de mediadores químicos
de inflamación, los pacientes en su mayoría tienen fiebre y por los
efectos de la hipertensión endocraneana cefalea y vómitos.
Pueden presentar también inflamación de las glándulas salivales y
meningismo que son efectos de la inflación de las meninges sobre el raquis. Los pacientes pueden presentar hipersomnia,
es decir que los pacientes están somnolientos. Otros síntomas son dolor abdominal y convulsiones.
Ahora bien, las características funcionales del SNC a menudo ayudan a diagnosticar tipos específicos de infecciones y a
identificar incluso el área afectada, por ejemplo, un paciente que tenga fiebre y psicosis con alteración de memoria y
convulsiones sugiere una encefalitis por virus herpes simple. Es importante tener en cuenta que la rigidez del cuello sin
otra alteración alteración de la función cerebral es típica de las meningitis, en los casos clínicos vamos a observar cómo se
puede explorar y reconocer los procesos de inflamación de meninges y sobre todo el meningismo. Entonces, la fiebre,
vómito, cefalea y meningismo son síntomas y signos clásicos de la meningitis sea por virus o sobretodo bacterias.

 Síntomas y signos clásicos en pacientes con meningitis

bacteriana:

Una vez más, síntomas y signos típicos clásicos de un paciente con

meningitis bacteriana, donde tenemos fiebre, cefalea, meningismo
en más del 85 – 90% de los casos, alteraciones del sensor, el signo de
Kernig y el de Brudzinski, vómitos y convulsiones, son clásicos
también signos focales y edema de papila.

 Exploración de los signos de Kernig y de Brudzinski:

o Signo de Kernig: Al hacer hiperextensión a nivel de la
articulación de la cadera el paciente refiere un dolor
intenso en el cráneo y en el cuello.
o Signo de Brudzinski: Con el paciente en decúbito
dorsal o en decúbito supino al hacer elevación de la
cabeza, el paciente de forma inmediata va a flexionar
las rodillas, la
presencia de este signo es positivo para meningismo.

 Otros síntomas y signos:

Es Importante obviamente la exploración de las funciones del sistema
nervioso, pero también es muy importante la exploración del resto del
 organismo, por ejemplo, del tejido tegumentario. La presencia de eritema o de manchas equimóticas es muy
sugestivo de vasculitis, siento esta una entidad que se presenta con muchísima frecuencia, tanto en meningitis por
Neisseria meningitidis como en meningitis por Haemophilus influenzae. De hecho la meningococcemia, qué es la
presencia de Neisseria meningitidis en el torrente circulatorio produce estás lesiones vasculares generalizadas que
pueden observarse en la piel del paciente y luego las alteraciones del sensorio y la actividad cerebral general, en
dónde se ve obviamente focalización neurológica como en la foto del niño de la derecha.

DIAGNOSTICO:

La infección aguda del sistema nervioso central constituye un problema diagnóstico de gran urgencia, donde hay que actuar
con absoluta inmediatez para salvar la vida de un niño, por ejemplo, con meningitis. Algunas veces es necesario instaurar un
tratamiento apropiado en minutos cuando el niño es llevado por los familiares a la sala de emergencia, por fortuna, se
cuenta con un examen del líquido cefalorraquídeo, que consiste en hacer o aplicar la tinción de Gram sobre el líquido
obtenido por medio de la punción lumbar qué puede rápidamente establecer un diagnóstico presuntivo.

 Punción lumbar: El examen del líquido

cefalorraquídeo es absolutamente necesario cuando
se sospecha una meningitis aguda. Los elementos de
la respuesta inflamatoria en el líquido cefalorraquídeo
tomado por punción lumbar pueden ayudar a
determinar si es probable que la infección sea de tipo
viral o bacteriana, y en este último caso identificar el
posible agente infeccioso. Aquellas muestras donde se
encuentren un gran número de neutrófilos, por ejemplo, apuntan a una
infección bacteriana mientras que el predominio de células mononucleares como linfocitos sugiere una etiología viral.
Para hacer la punción lumbar debe conocerse la técnica adecuada (el doctor pidió investigarlos porque los puede
preguntar en el examen):
1. Si no hay una urgencia inmediata para la realización de la PL, se puede aplicar, 40-60 minutos antes, crema
anestésica en la línea media lumbar de L1 a S1 y cubrir con un apósito impermeable.
2. La colocación correcta del niño es esencial. En general, y a partir de los 2 años, es preferible el decúbito lateral,
con el plano de los hombros y la pelvis perpendicular a la camilla (evitar rotación de la columna vertebral), la
máxima flexión tolerable de caderas, rodillas y tronco y una flexión moderada de cuello.
3. Asepsia. Cubrir la zona con paños estériles, sobre todo entre la camilla y el niño y encima de éste. Limpieza
amplia de la zona lumbar con povidona yodada al 10%, hasta ambas crestas ilíacas, en círculos excéntricos y al
menos dos veces.
4. Localización del sitio de punción. Con los guantes estériles puestos se localizan las espinas ilíacas
posterosuperiores; la línea imaginaria que une ambas espinas, perpendicular al eje longitudinal del niño, pasa
por el espacio intervertebral. Éste es el lugar usado habitualmente, pero dado que la médula espinal finaliza
entre L1 y L2, los espacios L3/L4 y L5/S1 pueden utilizarse de forma segura.
5. Analgesia. Infiltración con lidocaína al 1% o pomáda anestésica de EMLA. Infiltración con lidocaína de la piel,
tejido subcutáneo y ligamento interespinoso, aspirando frecuentemente para evitar introducir el anestésico en
un vaso o penetrar en el espacio subaracnoideo.
6. Introducir la aguja con mandril, con el bisel hacia arriba en el espacio intervertebral y con una leve angulación
(aproximadamente de 10°) en dirección cefálica. Avanzar lentamente en dirección al ombligo. Se apreciará
cierta resistencia al atravesar el ligamento amarillo y la duramadre y una disminución de resistencia al penetrar
en el espacio subaracnoideo. La profundidad de introducción de la aguja depende de la superficie corporal.
7. Medición de la presión del LCR (en caso de no proceder, pasar al punto siguiente).
8. Retirar el mandril y recoger el LCR (en su caso, a través de una de las luces de la llave de 3 pasos). Se recogen 3
tubos estériles, con aproximadamente 10 gotas por tubo, para la mayoría de las determinaciones rutinarias.
9. Tras obtener el LCR, introducir el mandril y retirar la aguja. Colocar apósito estéril y compresivo; se puede
retirar a las 24 horas.
 10. Reposo en decúbito durante las 2 o 3 horas siguientes, para evitar la cefalea pospunción (utilidad discutida). No
obstante, parece aconsejable el reposo y evitar esfuerzos físicos durante las 48 horas siguientes a la punción.
11. Se debe determinar la glucemia simultánea (obligatorio si se sospecha meningitis).

Una vez qué se hace la punción lumbar con toda las medidas de asepsia y antisepsia en el espacio subaracnoideo entre
L4/L5 de la región lumbar, se extrae el LCR que tomará diversos destinos, entre los que están: llevar la muestra a una
coloración de Gram de forma inmediata, otro destino es hacer cultivo y esperar los días que sean necesarios para saber cuál
es la bacteria que está produciendo la meningitis. Sin embargo, tratamiento antimicrobiano debe colocarse
independientemente de que el resultado de cultivos salga o no salga, se tarde o no se tarde. El otro destino es el estudio
cito químico, es decir, el estudio de las célula y el estudio de la química del LCR (cantidad glucosa, de proteínas, etc.). Todo
esto no orienta a saber qué tipo de meningitis tiene el paciente.

 Diferencias entre los hallazgos del

LCR de acuerdo con el tipo de
meningitis: En esta tabla tenemos la
caracterización diferencial de los
hallazgos del líquido cefalorraquídeo
de acuerdo con el tipo de meningitis.

 Hallazgos típicos en el LCR de pacientes con meningitis

bacteriana: Se observa la presión aumentada, el recuento de los
glóbulos blancos aumentados (porcentaje de neutrófilos más del
80%), proteínas aumentadas de 100 a 500 mg/dl, la glucosa
disminuida (por qué las bacterias se comen la glucosa), ácido
láctico aumentado (como consecuencia del metabolismo
bacteriano), la coloración de Gram puede ser positiva hasta en
un 90% de los casos, el cultivo puede ser positivo hasta en un
80% de los casos. Se pueden detectar por pruebas de
aglutinación antígenos bacterianos y se puede hacer una reacción en cadena de polimerasa que
resultaría positiva para las sección de ADN de las diferentes bacterias que pueden causar la meningitis
bacteriana.

El líquido cefalorraquídeo en condiciones normales es absolutamente cristalino y transparente se dice

que es como Cristal de Roca o como agua pura. En la imagen se observa el LCR con un aspecto
piohemático característico de una meningitis bacteriana.
 Hallazgos microbiológicos en un Gram de LCR: En la coloración de Gram del líquido cefalorraquídeo, con apenas una
gota y aplicando la técnica correctamente, podemos hacer diagnóstico etiológico sin esperar el cultivo, cuando se trata
de una meningitis bacteriana. Si observamos diplococos Gram negativos, es sugestivo de meningitis por Neisseria
meningitidis. Si tenemos bacilos pleomorficos o cocobacilos Gram negativos eso nos dice que estamos en presencia de
Haemophilus influenza. Si tenemos diplococos pero Gram positivos lanceolados, nos hace pensar en Streptococcus
neumoniae. De esta forma podemos orientar el tratamiento antimicrobiano específico de manera casi definitiva sin
tener que esperar resultado del cultivo.
 Recordemos que:
o El Gram de LCR debe hacerse siempre (es rápido, de bajo costo y preciso en 60 a 90% de los casos).
o La PCR puede ser de vital importancia para establecer el diagnóstico rápido de meningitis bacteriana.
o Las pruebas de aglutinación en látex, pueden ser útiles cuando el Gram o la PCR sean negativos.
o Cuando el análisis del LCR sugiera una infección bacteriana pero el Gram o el cultivo sean negativos, debe
diferenciarse entre meningitis viral y bacteriana por otras pruebas (PCR, proteína C reactiva).
o Cuantificación de la concentración Procalcitonina, como factor predictor de severidad y pronostico.

TRATAMIENTO:

 Cuando un paciente presenta sospecha de meningitis bacteriana, el cuerpo médico debe iniciar tratamiento
antimicrobiano tan pronto como sea posible. La meningitis bacteriana es una urgencia neurológica; su progresión hacia
un estado de mayor gravedad reduce las posibilidades de recuperación definitiva.
 La terapia empírica debe iniciarse tan pronto como se tenga la certeza clínica de meningitis bacteriana.
 La resistencia a penicilinas y sulfonamidas ha forzado la escogencia de nuevos agentes quimioterapéuticos como las
cefalosporinas (3° y 4° generación), Vancomicina, Rifampicina, Carbapenemes y fluoroquinolonas. Para tratar de
manera efectiva la meningitis bacteriana los antibióticos a los cuales son susceptibles las bacterias que mencionamos
previamente deben tener la capacidad de ingresar o atravesar la BHE para llegar al LCR de forma activa.

 Tratamiento
antimicrobiano
específico para
meningitis aguda:
Tabla general de
antimicrobianos específicos
para meningitis aguda de
acuerdo con el tipo de
microorganismo, publicada
en el libro Mandel de
enfermedades infecciosas.
Podemos ver que de
acuerdo con el tipo de
bacteria H. influenzae, N.
meningitidis, S. neumoniae,
enterobacterias,
espiroquetas y helmintos protozoos, se pueden utilizar antimicrobianos estándares y alternativos. Sin embargo, hoy en día
se utilizan medicamentos de mayor espectro y penetración en el sistema nervioso central que alguno de los que están allí
como las ampicilinas o penicilinas. Entonces, este cuadro es orientador pero existen ya tratamientos más recientes y mejor
estudiados, para el tratamiento específico de acuerdo al tipo de bacteria y de acuerdo a la edad del paciente con meningitis
como veremos a continuación.

 Recomendaciones para la terapia antimicrobiana empírica en casos de meningitis bacteriana:

 Aspectos importantes a tener en cuenta en el tratamiento de meningitis bacteriana:

o Debe comenzarse sin espera del resultado de LCR
o Debe emplearse DEXAMETASONA como coadyuvante anti-inflamatorio
o Debe hacerse HEMOCULTIVO (sobre todo en niños)
o En niños, debe indicarse como terapia empírica Vancomicina + Ceftriaxona o Cefotaxima
o Si el Gram o el cultivo son negativos, debe continuarse la terapia empírica
o Duración de la terapia antimicrobiana: hasta que hayan cesado los síntomas de meningismo, en promedio:
 Neisseria meningitidis o H. influenzae, 7 días;
 S. pneumoniae, 10 a14 días;
 Streptococcus agalactiae, 14 a 21 días;
 Bacilos gramnegativos aeróbicos, 21 días (2 semanas más, luego del primer LCR estéril en neonatos)
 Listeria monocytogenes, 21 días o más

 Tratamiento empírico: Tabla resumen que indica el tratamiento empírico de acuerdo a la edad en frente de casos con
meningitis bacteriana
 Otro esquema:

PREVENCIÓN:

Recordemos que muchos de los microorganismos (sobretodo bacterias) que están involucradas con la meningitis bacteriana
tienen prevención específica mediante la aplicación de vacunas en la infancia o en poblaciones especiales de mayor edad,
por ejemplo, es Estados Unidos y en muchos países de Europa se hace la vacunación sistemática de reclutas, soldados o
miembros de tropa.

 Prevención a través de Vacunas contra la meningitis:

o Anti-meningocócica para cepas B y C
o Anti-Haemophilus influenzae tipo b, vacuna incluida en el calendario obligatorio de Venezuela y otros países del
mundo
o La Academia Norteamericana de Pediatría recomienda que todos los niños menores de 2 años de edad reciban la
vacuna antineumocócica conjugada heptavalente. La vacuna debe aplicarse a los 2, 4, 6 y el refuerzo entre los 12 a
15 meses de edad. Si se inicia su aplicación después del año, sólo se aplica una dosis, después se puede aplicar un
refuerzo a los dos años.
o Vacuna BCG: vacuna que previene las infecciones graves producidas por el bacilo de la tuberculosis (miliar y
meníngea)

Vacunar a un niño no sólo lo protege contra la enfermedad sino también protege al entorno del mismo al disminuir la
incidencia de enfermedad. Cuando existe un brote de meningitis meningocócica debe asegurarse el tratamiento
antibacteriano del entorno del paciente, es decir, que todo aquel que conviva o comparta con él debe ser tratado
profilácticamente con antibióticos tipo Rifampicina o tipo Doxiciclina que es una tetraciclina para eliminar cualquier caso
sospechoso de portador de Neisseria meningitidis en la nasofaringe. Esto es muy importante tenerlo presente desde el
punto de vista epidemiológico y de salud pública.

CASO CLINICO

 Escolar de 11 años de edad quien ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva del IAHULA por haber presentado fiebre y
petequias en tronco y abdomen de 6 hrs. de evolución, acompañado de signos de meningismo. Al ser admitido al
servicio, el paciente presenta taquipnea, mal llenado capilar con pequeñas manchas equimóticas de 1 a 1,5 cm de
diámetro en tronco, así como también petequias que van aumentando con el transcurrir de las horas. Dificultad
respiratoria moderada. Por todos los antecedentes y con el objetivo de disminuir el gasto metabólico de la respiración
en el marco de un choque séptico, se decide intubar y conectarlo a la asistencia respiratoria mecánica