22/10/2021.

Br. Jean Carlos Candela.

Dr. José Andrés Mendoza.

LEISHMANIASIS CUTÁNEA:

Se estima que más de 12millones de personas en el mundo padecen de leishmaniasis y aproximadamente de 1

a 2millones de individuos adquieren la infección al año (en Venezuela es una enfermedad endémica). La
leishmaniasis cutánea tiene como característica la producción de lesiones locales (úlceras) y son adquiridas
por las llamadas moscas areneras (sandfly) las cuales pertenecen al grupo de los Phlebotominos. Estas moscas
son de vida breve, se encuentran en la madriguera de animales y en grietas de regiones tropicales y
subtropicales, por la noche se alimentan.

Definición de leishmaniasis:

También es conocida como: leishmaniasis tegumentaria americana, spundia, uta, úlcera de los chicleros.

Es una enfermedad zoonótica, linfogranulomatosa subaguda o crónica, caracterizada por la formación de

úlceras en la piel y/o mucosas; causada por el parásito hemoflagelado llamado Leishmania el cual es
transmitido por un mosquito vector del género Phlebotomus (África subsahariana y Sahariana, Asia y Europa)
o del género Lutzomyia, complejos Mexicana y Braziliensis (América central y del sur), estos últimos son
capaces de infectar numerosos roedores selváticos, arbóreos. La infección en humanos se da cuando los
habitantes de zonas rurales entran en contacto con madrigueras de animales silvestres infectados, sin
embargo, en zonas urbanas, los perros domésticos pueden infectarse y servir como reservorio para transmitir
la enfermedad. Finalmente el mosquito puede transmitir la infección de un humano a otro de forma directa
sin necesidad de un hospedero intermediario, aunque no es la forma habitual de transmisión.

Etiología de leishmaniasis cutánea:

El género Leishmania se divide en complejos los cuales a su vez se clasifican en subespecies. De estos
complejos los que causan leishmaniasis cutánea en América son el complejo L.mexicana y L. braziliensis (los
complejos donovani, tropica y hertigi también generan leishmaniasis cutánea pero no en América, por lo que
no serán estudiados a profundidad).
 En Venezuela tenemos Leishmania mexicana
venezuelensis (L.m.venezuelensis).

El complejo donovani produce leishmaniasis

visceral (kala azar).

El complejo tropica produce leishmaniasis en

el viejo mundo (áfrica y Asia).

Cuadro resúmen de los distintos

tipos de leishmaniasis y sus agentes
etiológicos.

Características del protozoo:

A) Amastigotas: formas encontradas en el hospedero vertebrado. Son ovoides, aflagelados e intracelulares,

son la forma infectante para el vector.

B) Promastigotas: formas flageladas y alargadas, presentes en el hospedero invertebrado, específicamente en

el aparato digestivo y en las glándulas salivales de la mosca. Representan la forma infectante para el
vertebrado.

Se señala el
kinetoplasto que es la
organela encargada
de generar ATP para
el movimiento del
flagelo.

Amastigotas en el citoplasma de las células del sistema fagocítico mononuclear.

En la imagen (Flecha) se
observa una promastigota
pasando por el proceso de
fisión binaria.

Tinción Wright.Giemsa.

Promastigotas. Las cuales tienen forma fusiforme, con su flagelo.

Desde el punto de vista microscópico es muy difícil diferenciar los distintos tipos de Leishmania, para ello se
debe recurrir a métodos enzimáticos, inmunoenzimáticos o biología molecular.

Epidemiologia:

 Parasitosis zoonótica, endémica en zonas tropicales y subtropicales (América central, Suramérica,

Mediterráneo, oeste de África, india y Asia central).
 Afecta a unas 12millones de personas en el mundo.
 En Venezuela se encuentra distribuida en todas las entidades federales. La mayor incidencia se
encuentra en los estados: Táchira, Mérida, Trujillo, Barinas, Lara, Miranda y Sucre. Hacia la región
central del país predomina la Leishmania visceral por encima de la cutánea.
 En el estado Yaracuy, Monagas y Delta Amacuro no se han identificado las especies causantes de
leishmaniasis. Sin embargo, en el resto del país se han identificado tanto la L. braziliensis y L. mexicana.
 En Mérida se registran entre 150-200 casos por año, 60% en los municipios Campo Elías y Tovar, es
decir, en toda la zona del río Mocotíes.
 Los animales domésticos juegan un papel importante en la cadena epidemiológica al servir como
hospederos intermediarios, las lesiones se suelen confundir con sarna.

Venezuela se ha caracterizado por los estudios de la

leishmaniasis, donde el Dr. Jacinto Convit ha liderado los
estudios del siglo XX. Además creo un método de
inmunoterapia utilizando promastigotes asociadas a
tuberculosis e hidróxido de aluminio para el tratamiento de
la leishmaniasis cutánea localizada.

El Dr. Juan Iturbe junto con el Dr. Eudoro González

describieron el primer caso de leishmaniasis cutánea en
Venezuela en 1917.

El Dr. Rafael Medina describió el primer caso de kala azar en perros en Venezuela.
Ciclo biológico de Leishmania:

Las promastigotas se encuentran en el intestino

del mosquito Lutzomyia longipalpis, donde se
divide por fisión binaria, de allí migra a la
probóscide. Luego el mosquito pica al humano
transmitiéndole los promastigotes que infectan
al macrófago donde se van a transformar en
amastigotes y se multiplican, esto lleva a
ruptura del macrófago con expulsión de las
amastigotes al torrente sanguíneo, en este
momento si otro mosquito pica al humano
adquiere las amastigotes las cuales se
transforman nuevamente en promastigotes en
el intestino y se reinicia el ciclo biológico del
parásito hemoflagelado.

El vector:

El subgénero más frecuente en Venezuela es

la longipalpis, la castellanensis y trinidadensis
son comunes en el oriente del país.

Es una mosca muy pequeña de 1.5-3mm de

color pardo claro, succiona la sangre de los
capilares dérmicos. Habita en zonas boscosas
(sobre todo en zonas de pie de monte andino
o pie de monte de la cordillera de la costa y
central en venezuela), sitios oscuros, incluso se ha encontrado peri o intradomiciliaria.

Patogenia:

Cuando el vector pica al humano y las promastigotes son inyectados en los capilares sanguinos de la dermis
del hospedero, se activa el complemento por la vía clásica y alternativa, así, las promastigotas son opsonizadas
por el factor del complemento C3 el cual media la unión con los receptores del complemento que se
encuentran sobre el macrófago principalmente el CR1 y CR3. Los promastigotas entonces son fagocitadas,
pierden su flagelo y empiezan a multiplicarse dentro del fagolisosoma por fisión binaria bajo la forma de
amastigotas. La supervivencia intracelular es mediada por el lipofosfoglicano de superficie junto a la
abundante presencia de fosfatasa ácida que se enlaza en la membrana del macrófago, inhibiendo el estallido
respiratorio y las enzimas lisosomales.

La multiplicación continua de las amastigotas llevan a que el macrófago se rompa liberando muchas
amastigotas hijas al torrente sanguíneo, se produce una infección extensa de las células del sistema fagocítico
mononuclear, llevando a la activación de los linfocitos T quienes activan los macrófagos infectados para que
generen el estallido respiratorio mediante la producción de óxido nítrico, este último es muy tóxico para las
amastigotas. Lo que condiciona el tipo de presentación clínica de la leishmaniasis, es el tipo de respuesta de
los linfocitos T, si es tipo TH1 (producen interferón gamma), la leishmaniasis será de tipo localizada donde se
tendrá una sola lesión, reacción cutánea retardada positiva, infiltración linfocítica, destrucción celular de
histiocitos y macrófagos por ruptura de nidos de amastigotas, reducción del número de parásitos, se produce
una reacción inflamatoria intensa que conlleva a la formación de granulomas con infiltración de histiocitos
llenos de parásitos, neutrófilos y producción de necrosis, luego los histiocitos quedan sin parásitos y se
transforman en células epitelioides. La reacción inflamatoria sigue madurando llevando a mayor infiltración
de linfocitos y plasmocitos produciendo así el granuloma definitivo, alrededor de este último se forman
lesiones satélites a lo largo de vasos linfáticos de drenaje pudiendo generar diseminación linfática por todo el
cuerpo. La curación se inicia a los 3-6 meses de la aparición de la lesión cutánea y se completa en
aproximadamente un año bien sea de forma espontánea o con la ayuda de tratamiento.

Algunas cepas de Leishmania mexicana pueden producir anergia y si la respuesta del individuo es tipo TH2
(componente genético), se activan los linfocitos reguladores, supresores y linfocitos B con producción de
anticuerpos, por lo tanto la reacción cutánea retardada a la leishmanina será negativa. En consecuencia no
hay infiltración de linfocitos T, ni la reducción en el número de parásitos generando que las lesiones cutáneas
se diseminen y se vuelvan crónicas ocasionando la leishmaniasis difusa (grave) o muco-cutánea asociado a
reacciones granulomatosas crónicas de alto poder destructivo.

En resumen:

En leishmaniasis cutánea local (LCL) hay mayor actividad del sistema TH1 que del TH2

Formas clínicas de la enfermedad:

La forma más frecuente de la leishmaniasis

es la cutánea localizada.

Leishmaniasis cutánea localizada:

  Polo “benigno”
 Respuesta positiva a la leishmanina
 Agentes más comunes en Venezuela: L. mexicana venezuelensis y L. braziliensis braziliensis.

Las lesiones suelen aparecer en la piel de las extremidades o de la cara, incluso en la oreja.

Primero aparece una pápula pruriginosa, acompañada de adenopatías regionales, en pocos meses las pápulas
se ulceran y producen soluciones de continuidad como cráteres indoloros, con bordes eritematosos elevados y
de base granulosa. También se forman lesiones satélites en el borde de la úlcera principal y con los días se
fusionan. La cicatrización espontanea ocurre en aproximadamente 3-12meses posterior a la aparición de la
lesión dejando una cicatriz plana despigmentada, sin embargo, hay ocasiones en que la úlcera no sana, en
especial cuando es en las orejas y conduce a destrucción lenta y progresiva del pabellón auricular. Cuando se
resuelve la infección el individuo adquiere inmunidad permanente pero solo para la especie y subespecie de
Leishmania que había padecido.

Las úlceras suelen ser indoloras, y los bordes de

color violáceo (sobre todo en pacientes de color)

Leishmania muco-cutánea:

Esta presentación clínica se debe a una respuesta de tipo TH2.

1 a 4 semanas después de la picadura de la mosca, se

desarrolla una lesión cutánea local similar a la leishmaniasis
cutánea localizada la cual incluso puede cicatrizar de forma
espontánea, sin embargo, lo más frecuente es que dicha lesión
aumente progresivamente de tamaño generando lesiones
vegetantes de gran tamaño que se pueden confundir con
Lepra o micosis subcutánea. Al cabo de varias semanas o incluso meses y años (hasta décadas) las lesiones
empiezan a aparecer en las mucosas por metástasis las cuales pueden ser dolorosas y destructivas en la boca,
nariz e incluso en el periné en aproximadamente la mitad de los pacientes. La destrucción de la nariz es lo que
se conoce como nariz de tapir, lo cual es característico. La erosión del paladar duro y la laringe pueden dejar
afónico al individuo. En pacientes de color las lesiones pueden tener aspecto de masas polipoideas
hipertróficas en la mucosa nasal, a veces de gran tamaño que deforma labios, nariz y mejillas. Se acompaña
además de manifestaciones sistémicas como fiebre, pérdida de peso y anemia. Se asocia también con
infecciones bacterianas a repetición. En pacientes VIH+ se puede encontrar lesiones en las mucosas
producidas por distintos tipos de Leishmania al mismo tiempo.
Leishmaniasis cutánea difusa:

Se deben hacer diagnósticos diferenciales ya que simula a la sífilis secundaria y a la lepra.

Diagnóstico:

La observación de nidos de amastigotas dentro

del citoplasma de células fagocíticas teñidos con
giemsa se conocen como: “cuerpos de leishman-
donovan” los cuales confirma el diagnóstico.

La prueba de la leishmanina o reacción de

Montenegro es la administración de proteínas
purificadas mediante una inyectadora de insulina y
se deben esperar 72 horas para observar si hay
respuesta de hipersensibilidad retardada (tipo
celular).

En individuos con leishmaniasis mucocutánea o

leishmaniasis difusa esta prueba suele ser negativa
por la anergia.

Diagnósticos diferenciales:

Se deben realizar diagnósticos diferenciales especialmente de otras afecciones infecciones de la piel y el tejido
celular subcutáneo.
Tratamiento médico:

Recordar que las lesiones cutáneas localizadas resuelven en su mayoría espontáneamente, pero pueden durar
hasta un año en curar.

El tratamiento consiste en administrar amonio pentavalente, pero es un tratamiento muy tóxico, sin embargo
en la ULA se creó un tratamiento a base de amonio pentavalente en crema llamada “ULAMINA” la cual se ha
demostrado que es bastante eficaz.

Es el tratamiento clásico para tratar la

leishmaniasis mucocutánea y visceral, sin
embargo, es excesivamente hepatotóxico y
nefrotóxico.

La úlcera debe ser cuidada de forma

minuciosa realizando 3-4 lavados al día con
abundante agua y jabón para evitar la
sobreinfección.

Como ya se mencionó antes el Dr. Jacinto Convit creo la inmunoterapia, en la que utilizó promastigotas
muertas mezcladas con BCG e hidróxido de aluminio. Se inyecta 3 dosis de 0.75cc por vía intradérmica de 6-8
semanas con una efectividad del 95% en leishmaniasis cutánea local. Además se aplica al mismo tiempo calor
local para activar los linfocitos T.

En el servicio de dermatología sanitaria en Tovar para la LCL se utiliza la inmunoterapia del Dr. Convit, para la
LCM se utiliza la inmunoterapia más quimioterapia (incluso se puede inyectar pequeñas dosis peri lesión) y en
casos de LCD administran quimioterapia con compuestos de antimonio pentavalente.

Prevención:

 Evitar el establecimiento de nuevas poblaciones en zonas rurales de riesgo.

 Utilizar insecticidas residuales peridomiciliarios e intra domiciliarios.
 Eliminación de reservorios animales.
 Aplicaciones de repelentes contra insectos.
 Mosquiteros de malla fina.