Meninges

Las meninges son membranas de tejido conectivo que cubren todo el sistema nervioso
central, añadiéndole una protección blanda que complementa a la dura de las estructuras
óseas. Se distinguen tres capas con dos espacios intermedios, de dentro a fuera:

- Piamadre, Es una membrana vascular recubierta de células mesoteliales aplanadas, que

es una capa delgada, muy vascularizada y en estrecho contacto con el encéfalo,
siguiendo el contorno del tejido cerebral. Contiene fibroblastos similares a los de
las trabéculas aracnoideas. Recubre estrechamente al cerebro, tapizando las
circunvoluciones. Se adhiere estrechamente a las prolongaciones gliales o pies terminales
de los astrocitos; La piamadre va adherida directamente a la médula por lo tanto llega sólo
hasta L2.
- Espacio subaracnoideo, que contiene líquido cefalorraquídeo y amortigua golpes,
reduciendo la posibilidad de traumatismos.
- Aracnoides, capa vascular, aunque atravesada por vasos sanguíneos hacia la
piamadre. Se denomina leptomeninge al conjunto de piamadre y aracnoides.
Membrana delicada e impermeable que recubre el cerebro. Está separada de la
duramadre por un espacio virtual, el espacio subdural. Se separa de la piamadre
por el espacio subaracnoideo, que está lleno de líquido cefalorraquídeo. En ciertas
áreas, la aracnoides se proyecta en el interior de los senos venosos para formar las
vellosidades aracnoideas. La aracnoides está conectada con la piamadre a través del
espacio subaracnoideo. Todas las arterias, venas y nervios craneales del cerebro y cráneo
pasan por ahí.
- Espacio subdural, es muy estrecho y con algo de líquido cefalorraquídeo.
- Duramadre, es la capa externa. Capa endóstica: Periostio que recubre la superficie
interna de los huesos del cráneo. A nivel de las suturas, se continúa con los ligamentos
suturales. Capa meníngea: Se trata de una membrana fibrosa y fuerte que recubre el
cerebro. Esta capa emite unas vainas tubulares para los nervios craneales en el punto en el
que atraviesan los orificios del cráneo.

Las meninges actúan como barrera selectiva:

- Ataque químico: impide, a modo de filtro, la entrada de sustancias y

micropartículas perjudiciales para nuestro sistema nervioso, lo que nos protege de
infecciones como la encefalitis o la meningitis y del daño neurológico generado por
algunas sustancias.
- Protección Mecánica: el LCR es un líquido transparente que circula en el espacio
subaracnoideo, amortiguando golpes, lubricando y nutriendo a los haces de
mielina que recubren el SNC. Cumple una importante función al permitir que
 pequeños golpes en la cabeza no supongan un grave peligro para la vida del ser
humano.

Meningitis

Inflamación de las membranas que rodean al cerebro y a la medula espinal, que

involucra la aracnoides, piamadre y el liquido cefalorraquídeo.

Es la inflamación de las leptomeninges, que se identifica por alteraciones bioquímicas y

celulares del líquido cefalorraquídeo (LCR). Usualmente es causada por una infección
bacteriana o viral, pero también puede ser por hongos y parásitos.

Constituye uno de los procesos infecciosos agudos mas graves de la infancia, su

mortalidad es elevada y requiere de un diagnostico y tratamiento oportuno para disminuir
la frecuencia y severidad de las complicaciones.

Clasificación

La meningitis puede clasificarse de diversas formas basadas en su etiología, en aspectos

técnicos de los cultivos o en aspectos clínicos. La clasificación también puede basarse en el
curso evolutivo del proceso y en ese caso la enfermedad será categorizada como aguda
(de menos de cuarenta y ocho horas), subaguda (de tres a siete días de evolución) o
crónica (de más de cuatro semanas).

Según la clasificación basada en la etiología la meningitis puede dividirse en bacteriana,

tuberculosa, aséptica, viral y relacionadas.

a)Virales: Representan aproximadamente el 80% de las meningitis. Pueden afectar al

cerebro (encefalitis) o involucrar a las meˇninges (meningoencefalitis); su clasificación se
realiza en base a la inflamación

meníngea, clínica y cambios en el LCR. Las meningitis asépticas más frecuentes están
producidas por virus

b) Bacterianas: Representan el 10-20% de las meningitis, aunque puede ser más alta en
Recién Nacidos (RN).

Según la edad, los gérmenes más frecuentes en pediatría son: RN a 3 meses:

Streptococcus del grupo B (S. agalactiae), bacilos gram-negativos (E. coli, Proteus spp,
Klebsiella spp, Enterobacter spp y Pseudomonas aeruginosa) y Listeria monocytogenes.

1 mes a 6 años: Neisseria meningitidis, S pneumoniae, Hemophilus influenzae tipo b son

responsables del 70- 85% de los casos de meningitis bacterianas. H. influenzae tipo b (Hib)
era la causa más frecuente de meningitis entre los 3 meses y 5 años de edad. La infección
se asocia con frecuencia a faringitis (20-60%) u otitis media (20-50%). La frecuencia de
meningitis debida a Hib en niños ha disminuido de forma importante, gracias a las
campañas de vacunación contra este germen, con lo cual en la actualidad S. pneumoniae y
N. meningitidis son las principales causas de meningitis en niños con más de un mes de
nacidos.

Mayor de 6 años: S pneumoniae, Neisseria meningitidis.

S. pneumoniae es la causa predominante de la meningitis del adulto y agente etiológico en

todos los grupos de edad.

Neisseria meningitidis es la segunda causa más frecuente en el niño mayor y el adulto

joven. Esta etiología es particularmente frecuente después del trauma craneal o en la
presencia de fístula de LCR, hipogammaglobulinemia, anesplenismo o alcoholismo.

En un 50% de los casos la meningitis se asocia a neumonía, otitis media o sinusitis. En las
últimas décadas se ha producido un incremento en la incidencia de infección por S.
pneumoniae resistente a penicilina y otros antibióticos beta-lactámicos.

“Casos especiales”

Las meningitis causadas por bacterias diferentes a las tres mencionadas, por lo general,
están limitadas a un estado clínico específico.

 La meningitis por L. monocytogenes se produce en situaciones de inmunidad

comprometida en RN, así como en casos de neoplasias, transplante de órganos,
inmunosupresión, desnutrición o alcoholismo.
 La meningitis por Staphylococcus aureus se asocia con neurocirugía y trauma; los
casos adquiridos en la comunidad generalmente son secundarios a focos de
infección fuera del Sistema Nervioso Central (SNC), tales como endocarditis e
infección de tejidos blandos.

 La flora habitual de la piel (Staphylococcus, Propionibacterium acnes y bacilos Gram-

negativos) puede producir meningitis en pacientes con derivaciones de LCR.

 Las bacterias anaerobias son poco frecuentes en meningitis y su presencia se asocia a

diseminación desde abcesos cerebrales, focos parameníngeos, tales como otitis y sinusitis
crónicas e inmunosupresión

c) Fúngicas: Más frecuentes en individuos inmunosuprimidos como pacientes con

VIH/SIDA u otra inmunodeficiencia, cáncer o tratamiento supresor de la inmunidad
(antineoplásicos, ciclosporina, corticoesteroides por períodos prolongados), alimentación
parenteral prolongada, prematuridad, postrasplantes, inmunodeficiencias congénitas o
SIDA Un factor adicional es el uso de antibióticos de amplio espectro por tiempo
prolongado en estos pacientes. La principal causa de las meningitis fúngicas es Candida
albicans y con menor frecuencia Cryptococcus NEOFORMANS.

 Aguda: De aparición súbita, atribuida a un agente etiológico único y cuya duración

es menor de 4 semanas
 Crónica: Meningitis que persiste mas de cuatro semanas. La causa mas frecuente es
infecciosa, especialmente virales (en inmunocomprometidos) o tuberculosa
 Recurrente: Dos o mas episódios de meningitis causados por diferentes organismos
bacterianos o, alternativamente, un segundo o posterior episodio causado por el mismo
organismo.
 Infecciosas: Bacterianas, víricas, fúngicas, tuberculosa, parasitaria.
 No infecciosas: toxicas asociadas a aines, Enfermedades sistémicas por LES, Sarcoidosis,
vasculitis, artritis reumatoide. Tumores: quistes epidermoides, metástasis meníngeas,
quistes dermoides.

Meningitis bacteriana aguda

La meningitis bacteriana es una infección supurativa aguda localizada dentro del espacio
subaracnoideo. Se acompaña de una reacción inflamatoria del sistema nervioso central
(SNC) que puede producir disminución del nivel de conciencia, convulsiones, aumento de
la presión intracraneal y apoplejías. La reacción inflamatoria afecta meninges, espacio
subaracnoideo y parénquima cerebral (meningoencefalitis)

ETIOLOGÍA.

RN a 3 meses 1 mes a 6 años Mayor de 6 años

Streptococcus del Grupo B S. Pneumoniae S. Pneumoniae

Listeria Monocytogenes N. Menigitidis N. Menigitidis

Bacilos Gram Negativos H. Influenzae Tipo B*

La etiología de la meningitis bacteriana durante el período neonatal (0-28 días) reflejan la

flora gastrointestinal y genitourinaria materna y el ambiente al que el niño está expuesto.
Los patógenos más frecuentes son los estreptococos de los grupos B y D (enterococo),
bacilos entéricos gramnegativos (E. coli, Klebsiella) y Listeria monocytogenes. El
estreptococo del grupo B seguido por E. coli son los agentes que con mayor frecuencia
causan una meningitis neonatal.

Los estreptococos de los grupos B y D y Listeria se mantienen como patógenos

importantes del SNC hasta los 3 meses de vida. En esta misma etapa de edad se
incrementa la prevalencia de las infecciones de SNC por Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b. El agente causal más frecuente de
meningitis bacteriana en niños desde los 2 meses hasta los 12 años en Estados Unidos es
N. meningitidis.

Los niños con alteraciones inmunológicas (infección por VIH, deficiencia de subclases de
IgG) o anatómicas (disfunción esplénica, implantes por defectos cocleares) subyacentes,
pueden tener un mayor riesgo de infecciones por estas bacterias. Las alteraciones en las
defensas del huésped debidas a defectos anatómicos o deficiencias inmunológicas
aumentan el riesgo de meningitis debido a patógenos menos frecuentes como
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa-negativos,
especies de Salmonella y Listeria monocytogenes.

EPIDEMIOLOGÍA.

Uno de los principales factores de riesgo para la meningitis es la ausencia de inmunidad a

agentes patógenos específicos en los primeros años de vida. Otros riesgos incluyen
colonización reciente por bacterias patógenas, estar en contacto con otras personas que
tienen enfermedad invasiva causada por N. meningitidis y H. influenzae tipo b,
hacinamiento, pobreza, raza negra y sexo masculino.

El modo de transmisión puede ser por contacto interpersonal a través de las secreciones o
gotitas de las vías respiratorias. La disfunción esplénica (anemia de células falciformes) o
la anesplenia (debida a traumatismo o defecto congénito) se asocian a un riesgo elevado
de meningitis neumocócica, por H. influenzae tipo b y, de forma excepcional, a sepsis y
meningitis meningocócica. Los déficit de linfocitos T (congénitos o adquiridos por
quimioterapia, SIDA o neoplasias malignas) se asocian a un mayor riesgo de infecciones
del SNC por L. monocytogenes.

ANATOMÍA PATOLÓGICA Y FISIOPATOLOGÍA.

Fisiopatología

Los agentes infecciosos acceden al SNC y causan la enfermedad a través de tres grandes
mecanismos.

Inicialmente, los agentes patógenos colonizan o infectan al huésped en diferentes áreas,

como piel, nasofaringe, tracto respiratorio, genitourinario o gastrointestinal. La mayoría
se transmite a través de la vía respiratoria.

Podemos establecer que las bacterias deben vencer 3 niveles de defensa:

1) Desde el tracto respiratorio, los organismos invaden la submucosa, vencen las

defensas del huésped (barreras físicas e inmunidad local). Esto se debe a la presencia de
fimbrias por parte de las bacterias, que permite que se adhieran al epitelio (N.
meningitidis y H. influenzae tipo b se adhieren a los receptores de las células epiteliales
mucosas mediante los pili) y a su vez inhiben la acción del aparato mucociliar. Además,
bacterias como S. Pneumoniae producen una enzima conocida como IgA Proteasa que
interfiere con la inmunidad adquirida del huésped.

2) Ya después que ocurre esto, la bacteria puede penetrar al SNC por 3 diferentes vías:

 Por invasión del torrente sanguíneo (bacteremia,viremia, parasitemia, fungemia) y

subsecuente siembra hematógena en el SNC. Ésta es la vía más común para la
diseminación de los agentes más frecuentes. (neumococo, meningococo).

 Acceso retrógrado neuronal, a través del nervio olfatorio o nervios periféricos.

(Naegleria fowleri, Gnathostoma spinigerum).

 Inoculación directa por continuidad, como en los casos de sinusitis, otitis media,
malformaciones congénitas, traumas y manipulación intracraneal directa.

En el caso más común (vía hematógena), La supervivencia de la bacteria en el torrente

sanguíneo se ve reforzada por las características de algunas cápsulas bacterianas que
interfieren con la fagocitosis opsónica y aumentan la virulencia del germen. En
huéspedes jóvenes no inmunizados estas deficiencias pueden deberse a ausencia de los
anticuerpos anticapsulares preformados IgM o IgG, mientras que en los pacientes
inmunodeficientes pueden existir varias deficiencias en los componentes del sistema de
complemento o de la properdina, que pueden interferir en una fagocitosis opsónica
efectiva.

En este momento, entraríamos al 2do nivel de defensa que la bacteria debe, en este
caso, vencer. La vía alterna o alternativa se inicia por la unión covalente de una cantidad
pequeña de C3b a los grupos hidroxilo de los carbohidratos y proteínas presentes en la
superficie bacteriana; este C3b está disponible gracias a una ruptura continua del C3 en
el plasma.

a) Muchas bacterias, por sus características estructurales, activan la vía alterna del
complemento (que está compuesta por cuatro proteínas séricas, el C3, el Factor B, el
Factor D y la Properdina) cuyo objetivo principal es básicamente opsonizar a la bacteria
para que esta pueda ser fagocitada, como esto no ocurre, la bacteria se perpetua y
puede en este caso alcanzar la BHE.

b) En otro escenario, cuando el cuerpo humano, ya posee desarrollado o desarrolla

anticuerpos específicos que puedan degradar a la bacteria, esta tiene la capacidad de
estando dentro del fagocito (generalmente macrófagos), sobrevive en este e “induce” el
transporte hasta la BHE. Este fallo suele ser muy común en pacientes con disfunción
esplénica, dado a que el sistema reticuloendotelial se encuentra insuficiente.
Una vez que la bacteria vence este 2do nivel, debe poder pasar una estructura de poca
permeabilidad y de características anatomofuncionales, que la hacen difícil de penetrar,
como es el caso de la Barrera Hematoencefálica (BHE).

Ella presenta capilares continuos, los cuales tienen una unión estrecha en el endotelio,
estos impiden la permeabilidad hacia diferentes componentes presentes en la sangre,
esto hace que el paso de las bacterias hacia el espacio subaracnoideo sea muy difícil. Sin
embargo, la capacidad que tienen las bacterias de sobrevivir dentro de los macrófagos y
así poder pasar la BHE, estando lógicamente dentro de las células inmunitarias.

También, se puede producir un daño directo al endotelio, lo que hará que se altere la
permeabilidad, y así se facilite la entrada de las bacterias.

Las bacterias penetran en el LCR a través del plexo coroideo de los ventrículos laterales y
de las meninges y después circulan hasta el LCR extracerebral y el espacio
subaracnoideo.

Una vez que el agente entra y se replica en el espacio subaracnoideo, se multiplica

rápidamente debido a la escasa actividad fagocitaria presente y baja concentración de
inmunoglobulinas y del complemento; así ejerce su rol patogénico y activa la cascada
inflamatoria

La presencia del LPS (endotoxina) de la pared celular bacteriana de las bacterias

gramnegativas (H. influenzae tipo b, N. meningitidis) y de ciertos componentes de la
pared celular neumocócica (ácido teicoico, peptidoglucano) estimula una intensa
respuesta inflamatoria por la producción TNF, IL-1, prostaglandina E y otros mediadores
inflamatorios como citocina.

La respuesta inflamatoria posterior se caracteriza por la infiltración de neutrófilos,

aumento de la permeabilidad vascular, alteraciones de la barrera hematoencefálica y
trombosis vascular.

De todos estos posibles eventos, el edema cerebral es el que se estudiará más a fondo:

1. Primero debemos definir que es un edema cerebral, que no es más que la

acumulación anormal de agua y solutos en el parénquima encefálico. Este volumen
patológico puede actuar como una lesión ocupante de espacio, determinando
desplazamientos cerebrales e isquemia. 2. Las formas más comunes de edema cerebral
son el vasogénico y el citotóxico, pero además existen otras formas de edema, tales
como, el hidrocefálico, osmótico, tumoral e intersticial. Edema vasogénico
Se produce debido a un incremento de la entrada de agua y solutos al espacio
extravascular por alteración de la barrera hematoencefálica (BHE), la que pierde su
selectividad para retener ciertos componentes plasmáticos. Dicha alteración puede ser
localizada (infartos, tumores, abscesos, contusiones, etc,) o generalizada, casos en los
que se ve afectada gran parte o toda la microcirculación cerebral. Si existe una
alteración de la BHE, se pierde el control, y un filtrado del plasma que incluye proteínas,
es "empujado" por la presión hidrostática (dependiente de la presión arterial), hacia el
intersticio a través de las uniones

endoteliales que han perdido su especificidad, mientras que las células sanguíneas son
retenidas en el espacio intravascular gracias a la impermeabilidad residual de la barrera,
salvo en los casos en que la lesión del vaso sea lo suficientemente severa como para
permitir una extravasación

Se han reconocido tres fases evolutivas del edema vasogénico, consistentes en: 1) Fase
exudativa: hay escape de proteínas plasmáticas, agua y electrolitos hacia el espacio
intersticial que determinan una expansión del mismo. El fluido edematoso incrementa
así la presión coloidosmótica en este neoespacio como consecuencia de la concentración
de proteínas plasmáticas. 2) Fase de propagación: el exudado se desplaza entre las
fibras nerviosas de la sustancia blanca siguiendo su trayecto en forma de digitaciones,
separando a las mismas entre sí.

En la sustancia gris, en cambio, el tramado tisular de la misma impide ese modelo de

migración del exudado, Se genera así una suerte de "atrapamiento", donde el líquido se
acumula sin una dirección de flujo clara, a menos que lo haga hacia los ventrículos. El
edema, por otra parte, no se distribuye de manera uniforme en toda la extensión de la
sustancia blanca.

En ciertas estructuras más compactas como la cápsula interna, las radiaciones ópticas, el
cuerpo calloso y la sustancia blanca del tronco cerebral el exudado penetra con más
dificultad, y en consecuencia más lentamente. La migración de este exudado es
dependiente de la presión de perfusión. En la sustancia gris no se observa este patrón,
debido a la mencionada cohesión interneuronal que allí existe.

La magnitud del edema está entonces relacionada con la presión arterial,

interaccionando aquí la autorregulación cerebral como mecanismo atenuador, capaz de
reducir la propagación de la presión arterial hacia el lecho capilar.

3) La fase de resolución: implica la eliminación del exudado a través de variados

mecanismos, como son:
 Reabsorción hacia los capilares,

 Drenaje hacia el LCR,

 Acción de células de la glia, o el escape hacia los nódulos linfáticos cervicales.

Edema citotóxico Se manifiesta como acumulación anormal de líquido intracelular, sin

alteración de la permeabilidad de la BHE, correspondiéndole al astrocito el privilegio de
ser el primer actor. Generalmente coexiste con el edema vasogénico.

Se lo observa preferentemente acompañando a insultos isquémicos, traumáticos y/ o

hipóxicos y se aloja predominantemente en la sustancia gris.

Estudios realizados desde 1967 han indicado que el término edema citotóxico era muy
restrictivo, y que el término hinchazón celular sería el preferible.

Los mecanismos implicados en la génesis de la hinchazón astrocítica son complejos y

variados.

1) La operación simultánea de los intercambiadores C1-/HCO3 y Na+/H+ con H+ y HCO3-,

generan acumulación de ClNa en el interior celular, para de esa manera, crear
gradientes osmóticos que facilitan la acumulación de líquidos en el interior del astrocito.

2) El glutamato o su análogo el ácido kaínico, producen edema, estimulando en las

neuronas una producción exagerada de metabolitos dependientes del CO2 e H+.
También el astrocito adquiere glutamato por medio de un mecanismo de transporte
dependiente del Na+, así la entrada de glutamato en el interior celular se acompaña de
una salida de K+ y de sus equivalentes alcalinos.

3) La concentración alta de K+ (>20 mM) extracelular, observadas luego de stroke o

trauma, derivan en hinchazón celular por salida masiva de KCL, debido a las fuerzas
Donnan (ley de electronegatividad de las soluciones).

4) La hinchazón del astrocito también se puede producir por alteración en la

permeabilidad selectiva de su membrana a los elementos plasmáticos como
consecuencia de la liberación de radicales libres, por ejemplo el anión superóxido (O2-)

5) La hipoosmolaridad, es una condición generalmente inducida por bajas

concentraciones plasmáticas de Na+ (edema cerebral de los estados hipoosmolares).

Edema intersticial
El ejemplo clásico es el del edema periventricular de la hidrocefalia, el que se produce
por aumento de la presión intracavitaria, la que "fuerza" el líquido hacia el intersticio
adyacente.

En resumen, se producirá el aumento de la PIC debido a la muerte celular (edema

cerebral citotóxico), al aumento de la permeabilidad vascular capilar inducido por las
citocinas (edema cerebral vasogénico) y, posiblemente, al aumento de la presión
hidrostática (edema cerebral intersticial) tras la obstrucción de la reabsorción del LCR en
las vellosidades aracnoideas o a la obstrucción del flujo del LCR desde los ventrículos.

Al aumentar la PIC, disminuye el flujo sanguíneo cerebral, produciendo un evento

hipóxico-isquémico, que puede producir disfunción orgánica importante o la muerte
cerebral.

Un exudado meníngeo purulento de grosor variable puede distribuirse alrededor de las

venas cerebrales, los senos venosos, la convexidad del cerebro, el cerebelo y en los surcos,
las cisuras de Silvio, las cisternas basales y la médula espinal. Se puede encontrar una
ventriculitis con bacterias y células inflamatorias en el líquido ventricular, así como
colecciones subdurales y, de forma excepcional, empiema. También pueden existir
infiltrados inflamatorios perivasculares, con una alteración de la membrana ependimaria.
Una secuela frecuente es el infarto cerebral por oclusión vascular debida a inflamación,
vasoespasmo y trombosis. El tamaño del infarto puede ser microscópico o puede afectar
hasta todo un hemisferio. La inflamación de los nervios y las raíces espinales produce
signos meníngeos, y la inflamación de los nervios craneales da lugar a neuropatías de los
nervios ópticos, oculomotores, faciales y auditivos. El aumento de la presión intracraneal
(PIC) también produce una parálisis del nervio oculomotor debido a la compresión del
nervio por el lóbulo temporal durante la herniación tentorial. La parálisis del nervio motor
ocular externo puede no ser debida a aumento de la PIC.

El aumento de la PIC se debe a la muerte celular (edema cerebral citotóxico), al aumento

de la permeabilidad vascular capilar inducido por las citocinas (edema cerebral
vasogénico) y, posiblemente, al aumento de la presión hidrostática (edema cerebral
intersticial) tras la obstrucción de la reabsorción del LCR en las vellosidades aracnoideas o
a la obstrucción del flujo del LCR desde los ventrículos. La PIC puede superar los 300
mmH2O con frecuencia; por ello, la perfusión cerebral puede estar comprometida si la
presión de perfusión cerebral (presión arterial media menos PIC) es menor de 50 cmH2O
debido a hipotensión sistémica con disminución del flujo sanguíneo cerebral. La
hipotonicidad de los espacios extracelulares cerebrales puede causar edema citotóxico
tras la tumefacción y la lisis celular. No suele producirse herniación tentorial, de la hoz del
cerebro o cerebelosa porque el aumento de PIC se transmite a todo el espacio
subaracnoideo y existe poco desplazamiento estructural. Aunque las fontanelas
permanezcan abiertas no siempre se evita el riesgo de un incremento de la PIC.

El paciente puede tener hidrocefalia, debido a una complicación aguda de la meningitis

bacteriana. En la mayoría de los casos, se produce una hidrocefalia comunicante debido a
un engrosamiento adherente de las vellosidades aracnoideas alrededor de las cisternas en
la base del cerebro. Por tanto, existe una interferencia en la reabsorción normal del LCR.
Con menor frecuencia, se desarrolla una hidrocefalia obstructiva tras una fibrosis y gliosis
del acueducto de Silvio o de los agujeros de Magendie y Luschka.

La elevación de las proteínas en el LCR se debe en parte al aumento de la permeabilidad

vascular de la barrera hematoencefálica y a la pérdida de líquido rico en albúmina que
atraviesa el espacio subdural desde los capilares y las venas. La trasudación continuada
puede causar acumulaciones subdurales que se suelen encontrar en la fase final de la
meningitis bacteriana aguda. La hipoglucorraquia (reducción de los niveles de glucosa en
el LCR) se debe a una disminución del transporte de glucosa por el tejido cerebral. La
lesión de la corteza cerebral puede estar causada por los efectos focales o difusos de la
oclusión vascular (infarto, necrosis, acidosis láctica), hipoxia, invasión bacteriana
(cerebritis), encefalopatía tóxica (toxinas bacterianas), elevación de la PIC, ventriculitis y
trasudación (acumulaciones subdurales). Estos factores patológicos producen las
siguientes manifestaciones clínicas: afectación del nivel de conciencia, crisis comiciales,
déficit de nervios craneales, déficit motores y sensitivos, y retraso psicomotor tardío.

PATOGENIA.

La meningitis bacteriana aparece con mayor frecuencia tras la diseminación hematógena

de los microorganismos desde una infección en una localización distante; la bacteriemia
generalmente precede a la meningitis o aparece de forma concomitante. La colonización
bacteriana de la nasofaringe por un microorganismo potencialmente patógeno es la
fuente habitual de la bacteriemia. Una infección vírica previa o concomitante puede
reforzar la patogenicidad de la bacteria que causa la meningitis. N. meningitidis y H.
influenzae tipo b se adhieren a los receptores de las células epiteliales mucosas mediante
los pili. Después de fijarse a las células epiteliales, las bacterias rompen la mucosa y entran
en la circulación. N. meningitidis puede ser transportada a través de la superficie mucosa
en una vacuola fagocítica tras su absorción por la célula epitelial. La supervivencia de la
bacteria en el torrente sanguíneo está reforzada por grandes cápsulas bacterianas que
interfieren la fagocitosis opsónica y producen un aumento de la virulencia del germen. En
huéspedes jóvenes no inmunizados, estas deficiencias pueden deberse a ausencia de los
anticuerpos anticapsulares preformados IgM o IgG, mientras que en los pacientes
inmunodeficientes pueden existir varias deficiencias en los componentes del sistema de
complemento o de la properdina, que pueden interferir en una fagocitosis opsónica
efectiva. En la disfunción esplénica también puede haber una disminución de la fagocitosis
opsónica por el sistema reticuloendotelial. Las bacterias penetran en el LCR a través del
plexo coroideo de los ventrículos laterales y las meninges y después circulan hasta el LCR
extracerebral y el espacio subaracnoideo. Las bacterias se multiplican con rapidez porque
las concentraciones de complemento y anticuerpos en el LCR no son adecuadas para
contener la proliferación bacteriana. Por ello, los factores quimiotácticos incitan una
respuesta inflamatoria local caracterizada por una infiltración de células
polimorfonucleares. La presencia del lipopolisacárido (endotoxina) de la pared celular
bacteriana de las bacterias gramnegativas (H. influenzae tipo b, N. meningitidis) y de
ciertos componentes de la pared celular neumocócica (ácido teicoico, peptidoglucano)
estimula una intensa respuesta inflamatoria por la producción local del factor de necrosis
tumoral, interleucina-1, prostaglandina E y otros mediadores inflamatorios como citocina.
La respuesta inflamatoria posterior se caracteriza por la infiltración de neutrófilos,
aumento de la permeabilidad vascular, alteraciones de la barrera hematoencefálica y
trombosis vascular. De forma excepcional, la meningitis puede deberse a la invasión
bacteriana a partir de un foco contiguo de infección como sinusitis paranasal, otitis media,
mastoiditis, celulitis orbitaria u osteomielitis craneal o vertebral o puede ocurrir tras la
introducción de bacterias a través de un traumatismo craneal penetrante, el trayecto de
un seno dérmico o un mielomeningocele.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

CLINICA EN RN: En el Recién Nacido los signos y síntomas de meningitis bacteriana son
inespecíficos, similares a los encontrados en sepsis u otra entidad patológica grave.

IRRITABILIDAD, LETARGIA, FONTANELA PROMINENTE, FIEBRE O HIPOTERMIA,

VASOCONSTRICCION DE PIEL, CONVULSIONES, DIFICULTAD RESPIRATORIA, ICTERICIA, VOMITOS,
RECHAZO DE TOMAS.

CLINICA EN EL LACTANTE: Manifestaciones cutáneas, KERNIG Y BRUDZINSKI, VOMITOS, FIEBRE,

FONTANELA ABOMBADA, IRRITABILIDAD, RIGIDEZ DE NUCA, ALTERACION DE CONCIENCIA Y
CONDUCTA.

CLINICA EN PREESCOLARES Y ESCOLARES: KERNIG Y BRUDZINSKI, RIGIDEZ, FIEBRE Y

ESCALOFRIOS, CEFALEA HOLOCRANEAL, NAUSEAS Y VOMITOS, CONVULSIONES, IRRITABILIDAD,
SOMNOLENCIA, CONFUSION MENTAL, FOTOFOBIA, LETARGIA, COMA

El inicio de la meningitis aguda tiene dos patrones predominantes. La forma de

presentación más dramática y, afortunadamente menos frecuente, consiste en un inicio
súbito con manifestaciones rápidamente progresivas de shock, púrpura, coagulación
intravascular diseminada (CID) y reducción del nivel de conciencia que puede progresar al
coma y conducir a la muerte en 24 horas. En la mayoría de los casos, la meningitis viene
precedida de varios días de fiebre acompañada de síntomas gastrointestinales o de vías
respiratorias altas, seguidos de signos inespecíficos de infección del SNC, como letargo e
irritabilidad progresivos. Los signos y síntomas de la meningitis están relacionados con los
hallazgos inespecíficos asociados a una infección sistémica y a las manifestaciones de
irritación meníngea. Estos hallazgos inespecíficos incluyen fiebre, astenia y anorexia,
cefalea, síntomas de infección de las vías respiratorias superiores, mialgias, artralgias,
taquicardia, hipotensión y signos cutáneos como petequias, púrpura o un exantema
macular eritematoso.

La irritación meníngea se manifiesta con rigidez de nuca, dolor de espalda, signo de Kernig
(flexión de la cadera 90 grados, seguida de dolor al extender la pierna) y signo de
Brudzinski (flexión involuntaria de las rodillas y las caderas tras la flexión pasiva del cuello
en posición de decúbito supino). Sólo el 40% de los adultos con meningitis bacteriana
presentan fiebre, cefalea y rigidez de nuca. El aumento de la PIC se sospecha por la
presencia de cefalea, emesis, fontanela prominente o diastasis (ensanchamiento) de las
suturas, parálisis del nervio motor ocular común (anisocoria, ptosis) o motor ocular
externo, hipertensión con bradicardia, apnea o hiperventilación, postura de decorticación
o descerebración, estupor, coma o signos de herniación.

Las crisis comiciales (focales o generalizadas) debidas a una cerebritis, un infarto o

trastornos electrolíticos aparecen en el 20-30% de los pacientes con meningitis. Las crisis
que aparecen en los cuatro primeros días del proceso no suelen ser indicativas de una
mala evolución. Las crisis que persisten después del 4º día de la enfermedad y las que son
difíciles de controlar se pueden asociar a un peor pronóstico.

Las alteraciones del nivel de conciencia son frecuentes en los pacientes con meningitis y
pueden deberse a un aumento de la PIC, cerebritis o hipotensión. Las manifestaciones
físicas incluyen irritabilidad, letargo, estupor, obnubilación y coma. Otras manifestaciones
de la meningitis incluyen fotofobia y dermografismo (tache cérébrale), que se provoca
raspando la piel con un objeto romo, tras lo que podremos observar una estría roja
elevada a los 30-60 segundos.

DIAGNÓSTICO.

 Hematología: leucocitosis con neutrofilia.

 Procalcitonina (> 4 h evolución)
La anamnesis
 PCR (> y clínica pueden ofrecer datos orientadores sobre el agente causal: ambiente
6.-8 h evolución)
 VSG (> 24 h de
epidémico de meningococia,evolución).
edad, microorganismos entéricos en el RN, H. influenzae en
 Ionograma: para detectar lo antes posible la presencia de síndrome de secreción inadecuada de
lactante pequeño
adh. y antecedentes personales o familiares para eliminar la tuberculosis.
 TP y TPT: Hay que realizar estudio de coagulación completo si existe púrpura u otros signos de
coagulación intravascular diseminada
El diagnóstico de meningitis piógena aguda se confirma mediante el análisis del LCR que
suele revelar microorganismos en la tinción de Gram y el cultivo, pleocitosis neutrofílica y
una concentración elevada de proteínas y reducida de glucosa. La PL debe realizarse
cuando se sospecha un caso de meningitis bacteriana. Algunas contraindicaciones para la
PL inmediata son 1) evidencia de aumento de la PIC, como parálisis del 3.º o 6.º nervio
craneal con disminución del nivel de conciencia, o hipertensión y bradicardia con
anomalías respiratorias; 2) compromiso cardiopulmonar grave que requiere medidas
inmediatas de reanimación para el shock o pacientes en los que la posición para la PL
comprometería en mayor grado la función cardiopulmonar, y 3) infección de la piel en la
zona de la PL. La trombocitopenia puede ser una contraindicación para la PL. Si la PL no se
puede efectuar, debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico. La PL puede realizarse
después de haber tratado la PIC elevada o haber descartado un absceso cerebral. Deben
realizarse hemocultivos a todos los pacientes con síntomas de meningitis. Los cultivos
hemáticos revelan la bacteria responsable en más del 80-90% de los casos de meningitis.

La ultrasonografía craneal: En RN y lactantes menores tienen un papel importante en la

evaluación inicial en sospecha de meningitis bacteriana y en el control de las
complicaciones de esta enfermedad (ventriculitis, ependimitis, plexocoroiditis,
hidrocefalias).

TAC: para detectar un absceso cerebral o una hipertensión intracraneal tampoco debe
retrasar el inicio del tratamiento.
Punción lumbar.
 Microorganismos en la tinción de Gram y el cultivo
 Pleocitosis neutrofílica
 Concentración elevada de proteínas
 Glucosa disminuida
 Presión de salida del LCR elevada
 Líquido turbio o claramente purulento.
CONTRAINDICACIONES:
1. Evidencia de aumento de la PIC
2. compromiso cardiopulmonar grave
3. infección de la piel en la zona de la pl.
4. la trombocitopenia

El recuento de leucocitos del LCR en pacientes con meningitis bacteriana suele ser
superior a 1.000/mm3 con un predominio de neutrófilos (75-95%). El LCR es turbio cuando
la cifra de leucocitos excede los 200-400/mm3. Los neonatos sanos normales pueden
tener hasta 30 leucocitos/mm3, pero los niños mayores sin meningitis vírica o bacteriana
tienen <5 leucocitos/mm3 en el LCR. En ambos grupos de edad existe un predominio de
linfocitos o monocitos.

Puede haber pleocitosis con predominio linfocitario en los estados precoces de la

meningitis bacteriana aguda. Por el contrario, puede existir pleocitosis de neutrófilos en
las fases precoces de la meningitis vírica aguda. El predominio linfocitario-monocitario en
la meningitis vírica se observa invariablemente entre las 8 y 24 horas tras la PL inicial. La
tinción de Gram es positiva en el 70-90% de los pacientes con meningitis bacteriana no
tratada. El LCR de niños con meningitis bacteriana, después de haber recibido antibióticos,
puede ser estéril.

Una PL traumática dificulta el diagnóstico de meningitis. La PL repetida en un interespacio

superior puede permitir la obtención de un líquido menos hemorrágico pero este líquido
también suele contener hematíes. La concentración de leucocitos y proteínas en el LCR no
se puede interpretar de forma adecuada en las PL traumáticas, pero la tinción de Gram, el
cultivo y el nivel de glucosa pueden no verse afectados.

• Se aplica una crema o aerosol de anestésico tópico antes de introducir la aguja

para reducir el dolor y mejorar los buenos resultados de la punción.

• En cuanto a la posición, un estudio en el que se midió el espesor de las apófisis

espinosas por medio de ecografía, se encontró que la posición sedente es mejor
que el decúbito lateral.

• Previa asepsia y antisepsia se localizan las crestas ilíacas posteriores, se traza una
línea vertical pasando por ambos bordes superiores de las crestas y en sentido
transverso a la columna lumbar. Se localiza el espacio entre L3 y L4. 
Posteriormente, con el dedo índice y pulgar se introduce una aguja espinal (calibre 20 a
22) con el bisel hacia arriba (para prevenir la sección de fibras durales y reducir el riesgo
de fístula de líquido cefalorraquídeo) y con el estilete dentro de la aguja (para prevenir
implantación de tejido epidérmico.

• Se avanza a través de la piel, hacia las estructuras profundas, hasta encontrar una
resistencia ligera a nivel del ligamento espinoso.

• Esta resistencia continúa hasta que la aguja penetra la duramadre, se siente "pop"
cuando cambia la resistencia, lo que indica que la aguja se encuentra a nivel del
espacio subaracnoideo.

TRATAMIENTO.

El enfoque terapéutico en pacientes con síntomas de meningitis bacteriana depende de la

naturaleza de las manifestaciones iniciales de la enfermedad. Un niño con una afectación
rápidamente progresiva en menos de 24 horas de evolución, en ausencia de aumento de
la PIC, debe recibir antibióticos, tan pronto como sea posible, después de una PL. Si
existen signos de hipertensión intracraneal o hallazgos neurológicos focales, los
antibióticos deben administrarse sin realizar la PL y antes de efectuar una TC. El aumento
de la PIC debe tratarse de forma simultánea.

Tratamiento antibiótico inicial.

La elección inicial del tratamiento de la meningitis en lactantes y niños

inmunocompetentes está influenciada por la susceptibilidad a los antibióticos del S.
pneumoniae. Los antibióticos seleccionados deberían alcanzar niveles bactericidas en el
LCR. En Estados Unidos, el 25-50% de las cepas actuales de S. pneumoniae es resistente a
la penicilina. La resistencia a la cefotaxima y la ceftriaxona también es evidente hasta en el
25% de las cepas aisladas. En cambio, la mayoría de las cepas de N. meningitidis es
sensible a la penicilina y a las cefalosporinas, aunque se ha comunicado la existencia de
algunas cepas resistentes. Alrededor del 30-40% de las cepas de H. influenzae tipo b
produce β-lactamasas y por ello son resistentes a la ampicilina. Estas cepas productoras de
β-lactamasa siguen siendo sensibles a las cefalosporinas de amplio espectro.

Basándose en la considerable frecuencia de resistencias de S. pneumoniae a los fármacos

β-lactámicos, se recomienda asociar la vancomicina (60 mg/kg/24 h, administrada cada 6
h) en el tratamiento empírico inicial.

Debido a la eficacia de las cefalosporinas de 3.ª generación en el tratamiento de las

meningitis causadas por cepas sensibles de S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae
tipo b, se debe utilizar también en el tratamiento empírico inicial la cefotaxima (200
mg/kg/24 h, administrada cada 6 h) o la ceftriaxona (100 mg/kg/24 h, administrada una
vez al día o 50 mg/kg/dosis administrada cada 12 h). Los pacientes alérgicos a los
antibióticos β-lactámicos, mayores de 1 mes de edad, pueden ser tratados con
cloranfenicol, 100 mg/kg/24 h, administrado cada 6 horas.

Esquemas de tratamiento que motivan a tomar nuevas conductas, en el tratamiento

empírico donde debe considerarse:

• Ausencia de inmunizaciones contra Hib o neumococo.

• Edad menor a 6 meses, asistencia a guarderías, exposición al tabaco, ausencia de

lactancia materna y tratamiento con betalactámicos en las 3 semanas previas al
diagnóstico.

• El bajo peso al nacer es factor de riesgo para meningitis por Pseudomonas.

*Asociar Vancomicina si se sospecha de S. Pneumoniae resistente a Penicilina o resistente
a Cefalosporina
Duración del tratamiento antibiótico.

• El esquema terapéutico para abordar meningitis neonatales, por lo general, es no

menor a 21 días, salvo excepciones.

El tratamiento de la meningitis no complicada por S. pneumoniae sensible a la penicilina

debe mantenerse con una cefalosporina de tercera generación o con penicilina
intravenosa (400.000 U/kg/24 h, administrada cada 4-6 h) durante 10-14 días.

Si la cepa aislada es resistente a la penicilina y a las cefalosporinas de tercera generación,

el tratamiento debe completarse con vancomicina. La penicilina intravenosa (400.000
U/kg/24 h) durante 5-7 días es el tratamiento de elección de la meningitis no complicada
por N. meningitidis. La meningitis no complicada por H. influenzae tipo b debe tratarse
durante 7-10 días. El LCR debe ser estéril 24-48 horas después de haber iniciado el
tratamiento antibiótico adecuado. La meningitis debida a Escherichia coli o P. aeruginosa
requiere tratamiento con una cefalosporina de tercera generación activa contra la cepa
aislada in vitro. La mayor parte de las cepas aisladas de E. coli es sensible a la cefotaxima o
ceftriaxona y la mayoría de las cepas de P. aeruginosa lo es a la ceftazidima. La meningitis
por bacilos gramnegativos debe tratarse durante 3 semanas o al menos durante 2
semanas tras la esterilización del LCR, lo que suele producirse después de 2-10 días de
tratamiento.

TRATAMIENTO COADYUVANTE:

Se recomienda el inicio del tratamiento con dexametasona precozmente en adultos y

niños, en infusión de 15 a 20 minutos antes de la administración de los antibióticos,
porque el fármaco inhibe la liberación de citoquinas inflamatorias por las microglias, solo
antes de que estas células sean activadas por las endotoxinas liberadas por la lisis
bacteriana.

El glicerol incrementa la osmolalidad plasmática, por lo cual disminuye la presión

intracraneana elevada y probablemente realza el flujo sanguíneo cerebral y la oxigenación

Agente hiperosmolar, seguro, de amplia disponibilidad, bajo costo y de administracion

por via oral

1.5g/ KG cada 6h por 48h

Corticoides.

La rápida destrucción de las bacterias en el LCR esteriliza de forma eficaz la infección

meníngea pero libera productos celulares tóxicos derivados de la lisis celular que
precipitan la cascada inflamatoria mediada por citocinas. El edema y la infiltración de
neutrófilos resultantes pueden producir una lesión neurológica adicional que empeora los
signos y síntomas del SNC. Por tanto, los agentes que limitan la producción de mediadores
de la inflamación pueden ser beneficiosos en los pacientes con meningitis bacteriana.

Existen datos que respaldan la utilización de dexametasona intravenosa, 0,15

mg/kg/dosis, administrada cada 6 horas durante 2 días, en el tratamiento de los niños
mayores de 6 semanas con meningitis bacteriana aguda causada por H. influenzae tipo b.
Entre los niños con meningitis por H. influenzae tipo b, aquellos que reciben corticoides
tienen menor duración de la fiebre, menores niveles de proteínas y lactato en el LCR, y
menos riesgo de hipoacusia neurosensorial como secuela.

Las convulsiones son frecuentes durante la evolución de la meningitis bacteriana. El

tratamiento inmediato de las crisis incluye el diazepam (0,1-0,2 mg/kg/dosis) o lorazepam
(0,05-0,10 mg/kg/dosis) intravenosos, prestando mucha atención al riesgo de depresión
respiratoria. Después del tratamiento de la crisis, los pacientes deben recibir fenitoína
(dosis de carga de 15-20 mg/kg, dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/24 h) para reducir la
probabilidad de recurrencia. La fenitoína es preferible al fenobarbital porque produce
menos depresión del SNC y permite la valoración del nivel de conciencia del paciente.

Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SSIHAD):

Es una alteración hidroelectrolítica que se caracteriza por una secreción inadecuada de

ADH en ausencia de sus estímulos habituales (hiperosmolalidad, hipotensión e
hipovolemia)

• Es una entidad de etiología muy variada que cursa con hiponatremia,

hipoosmolalidad plasmática, osmolalidad urinaria inadecuadamente elevada y
natriuresis altas.

• La terapia médica incluye el uso de demeclociclina y antagonistas de la

vasopresina. En pacientes pediátricos, el SSIHAD es de corta duración y se
maneja habitual y únicamente con restricción de líquidos.

TRATAMIENTO: Corregir la causa subyacente

• Restricción hídrica con apropiado contenido de sodio en los fluidos para evitar
que empeore la hiponatremia, se restringe 2/3 de los fluidos normales y si no
presenta mejora en 4-6 horas se restringe a la mitad de los líquidos

• Cloruro de sodio al 0,45% con dextrosa al 5%

 • Si presenta síntomas severos de hiponatremia, corregir con SSH al 3%.

• Demeclociclina (efecto 5 a 8 días después de su administración), se cree que

bloquea la unión de la hormona al receptor. 6-12 mg/kg/día cada 8 o cada 12
horas.

COMPLICACIONES.

● Las complicaciones neurológicas agudas se presentan en un 20-30% de los casos

y las más frecuentes son: hidrocefalia, convulsiones, infarto cerebral, parálisis de
pares craneales, e hipertensión endocraneana

● Las secuelas neurológicas a largo plazo se producen en un 10-20% de los casos e

incluyen sordera neurosensorial, retraso psicomotor y parálisis cerebral.

● Pueden ocurrir complicaciones en el curso del tratamiento y entre ellas se

incluyen convulsiones, SHE , edema cerebral, isquemia, derrame subdural y
enfermedad diseminada (artritis séptica, pericarditis séptica, etc.)

Inmediatas: Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, Edema cerebral,

Choque séptico, Miocarditis, Estado epiléptico, Hemorragias, CID

Mediatas : Crisis convulsivas, Hidrocefalia,, Hemiparesia, Abceso cerebral

TARDIAS: Sordera, Empiema subdural , Encefalopatia fija (retraso mental, ataxia, debilidad,
cuadriparesia) espástica, coma y muerte

Durante el tratamiento de la meningitis, puede haber complicaciones agudas del SNC

como crisis comiciales, aumento de la PIC, parálisis de nervios craneales, ictus, herniación
cerebral o cerebelosa y trombosis de los senos venosos durales. Las acumulaciones
subdurales son frecuentes en lactantes. Las que son sintomáticas pueden dar lugar a una
fontanela prominente, diástasis de suturas, aumento de la circunferencia craneal, emesis,
convulsiones, fiebre y alteraciones en los resultados de la transiluminación craneal. En
algunos pacientes con meningitis aparece un SIADH, observándose una hiponatremia con
reducción de la osmolalidad sérica. Esto puede exacerbar el edema cerebral o producir
crisis hiponatrémicas de forma independiente. Puede observarse fiebre prolongada (>10
días), generalmente se debe a infección vírica intercurrente, infección bacteriana
nosocomial o secundaria, tromboflebitis o reacciones a los fármacos. En la evaluación de
estos pacientes se deben tener en cuenta sobre todo las infecciones nosocomiales. En los
pacientes que están siendo tratados de meningitis pueden aparecer pericarditis o artritis,
sobre todo cuando el agente causal es la N. meningitidis. Estas manifestaciones pueden
deberse a diseminación bacteriana o a depósito de complejos inmunes. Durante el
tratamiento de la meningitis pueden desarrollarse trombocitosis, eosinofilia y anemia. La
CID normalmente se asocia a la forma de presentación rápidamente progresiva y se
observa con mayor frecuencia en pacientes con shock y púrpura.

MENINGOENCEFALITIS VÍRICA

La meningoencefalitis vírica es un proceso inflamatorio agudo que afecta a las meninges y,

en algunos casos, al tejido cerebral. Estas infecciones son relativamente frecuentes y
pueden ser causadas por diferentes agentes. El LCR se caracteriza por pleocitosis y
ausencia de microorganismos en la tinción de Gram y en los cultivos bacterianos
rutinarios. Habitualmente, las infecciones son autolimitadas.

ETIOLOGÍA.

Los enterovirus son la causa más frecuente de meningoencefalitis vírica. La gravedad de la

infección causada por los enterovirus varía desde una enfermedad leve autolimitada con
afectación fundamentalmente meníngea hasta una encefalitis grave con muerte o
secuelas importantes. Los arbovirus son agentes transportados por artrópodos,
responsables de algunos casos de meningoencefalitis durante los meses de verano.

Los arbovirus más frecuentes responsables de infecciones del SNC en Estados Unidos son
el virus del Oeste del Nilo (VON) y los virus de la encefalitis de San Luis y de California. El
VON también se puede transmitir por transfusión sanguínea, trasplante de órganos, o de
forma vertical a través de la placenta. La mayoría de los niños con VON está asintomática
o tiene una infección viral inespecífica.

Varios miembros de la familia del virus herpes pueden causar una meningoencefalitis. El
virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) es una causa importante de encefalitis grave esporádica
en niños y adultos. La afectación cerebral suele ser focal; la progresión al coma y la
muerte se produce en el 70% de los casos sin tratamiento antiviral. El virus herpes simple
tipo 2 (VHS-2) produce una encefalitis grave con afectación cerebral difusa en neonatos
que por regla general contraen el virus de sus madres durante el parto. El virus varicela-
zóster (VVZ) puede causar una infección del SNC relacionada en el tiempo con la varicela.
La manifestación más frecuente de afectación del SNC es la ataxia cerebelosa y la más
grave es la encefalitis aguda. Después de la infección primaria, el VVZ se mantiene latente
en las raíces nerviosas y los ganglios espinales y craneales, y se manifiesta posteriormente
en forma de herpes zóster, a veces acompañado de una meningoencefalitis leve. El virus
de Epstein-Barr (VEB) se ha asociado a muchos síndromes del SNC. El virus herpes humano
tipo 6 (VHH-6) puede causar encefalitis, especialmente en pacientes
inmunocomprometidos. La meningoencefalitis por el virus de la parotiditis es leve pero
puede dejar como secuela una sordera causada por una lesión del 8.º nervio craneal. En
ocasiones, la meningoencefalitis es causada por virus respiratorios (adenovirus, influenza,
parainfluenza), por el virus del sarampión, la rubéola o la rabia; asimismo puede
observarse después de vacunaciones con virus vivos como polio, sarampión, parotiditis y
rubéola.

EPIDEMIOLOGÍA.

El patrón epidemiológico de la meningoencefalitis vírica está determinado principalmente

por la prevalencia de los enterovirus, la etiología más frecuente. La infección por
enterovirus se extiende directamente de persona a persona con un período de incubación
normal de 4-6 días. En los climas templados, la mayor parte de los casos aparecen durante
el verano y el otoño. Las consideraciones epidemiológicas en la meningitis aséptica debida
a agentes diferentes a los enterovirus también incluyen la estación del año, la zona
geográfica, las condiciones climáticas, la exposición a animales y los factores relacionados
con el patógeno específico.

PATOGENIA.

Las dos vías básicas por las que los virus tienen acceso al SNC son la hemática (infección
enterovírica) o la neuronal (infección por el VHS). Los enterovirus pasan a través del
estómago, en el que resisten el pH ácido, y prosiguen hasta el tracto gastrointestinal
inferior. Después de unirse presumiblemente a los receptores específicos de los
enterocitos, los virus rompen el revestimiento epitelial y experimentan una replicación
primaria en una célula permisiva. A partir de aquí, el virus progresa a las placas de Peyer,
donde se produce una posterior replicación. A continuación, una viremia menor del
enterovirus siembra el SNC, corazón, hígado y sistema reticuloendotelial. Después de una
replicación extensa en estas últimas localizaciones, tiene lugar una viremia mayor, que
acompaña con frecuencia el comienzo de la enfermedad clínica. Presumiblemente, el
mecanismo por el cual el enterovirus se introduce en el SNC implica atravesar las uniones
intercelulares endoteliales herméticas de la barrera hematoencefálica y a continuación
introducirse en el LCR, probablemente en el plexo coroideo.

En contraste, las infecciones por el VHS pueden alcanzar el SNC por la ruta neuronal: en la
encefalitis por el VHS-1, desde las localizaciones orales por el nervio trigémino y olfatorio;
en la meningitis aséptica por el VHS-2 (y en el raro VHS-1), por diseminación a partir de
una lesión genital primaria y ascenso a lo largo de las raíces nerviosas sacras hasta las
meninges. Después de la remisión de la infección primaria, el VHS-1 puede permanecer
latente en los ganglios de las raíces del trigémino o del olfatorio, tan solo para reactivarse
en fecha posterior, introducirse en el lóbulo temporal y producir encefalitis. Del mismo
modo, el VHS-2 puede permanecer latente en los ganglios de las raíces sacras hasta que
una posterior reactivación cause episodios posteriores de meningitis aséptica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

La progresión y la gravedad de la enfermedad están determinadas por el grado relativo de

afectación meníngea y parenquimatosa, el cual está determinado en parte por la etiología
específica. La evolución clínica derivada de la infección por un mismo patógeno varía
mucho. Algunos niños parecen tener una afectación leve al principio de la enfermedad,
pero posteriormente se deterioran hasta entrar en coma y fallecen de forma súbita.
En otros casos, la enfermedad puede comenzar con fiebre elevada, crisis parciales,
movimientos estereotipados y alucinaciones que alternan con breves períodos de lucidez,
seguidos de una recuperación completa. El inicio de la enfermedad suele ser agudo,
aunque los signos y síntomas del SNC están precedidos con frecuencia de una enfermedad
febril inespecífica que dura pocos días. Las manifestaciones iniciales en niños mayores son
cefalea e hiperestesia, y en los lactantes irritabilidad y letargo. La cefalea suele ser frontal
o generalizada. Los adolescentes se suelen quejar de dolor retrobulbar. La fiebre, náuseas
y vómitos, fotofobia y dolor en el cuello, la espalda y las piernas son frecuentes. A medida
que aumenta la temperatura corporal, puede existir confusión mental que progresa a un
estado de estupor, junto con movimientos anómalos y convulsiones. El virus del Oeste del
Nilo y los enterovirus no polio pueden afectar a las neuronas del asta anterior de la
médula causando parálisis flácida. Puede aparecer incontinencia rectal o vesical. En
muchos casos, los exantemas preceden o acompañan a los signos del SNC, en especial con
los virus ECHO, coxsackie, VVZ, sarampión, rubéola y ocasionalmente el virus del Oeste del
Nilo. La exploración revela rigidez de nuca sin signos neurológicos focales.

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico de encefalitis vírica generalmente se realiza basándose en las

manifestaciones clínicas, por aparición de pródromos inespecíficos seguidos de síntomas
progresivos del SNC, apoyándose en el examen del LCR, que suele mostrar un leve
predominio mononuclear. Otras pruebas que pueden ser de gran ayuda en la evaluación
de los pacientes con sospecha de meningoencefalitis vírica incluyen el
electroencefalograma (EEG) y los estudios de neuroimagen. En estos casos, el EEG
muestra una actividad de ondas lentas difusas, normalmente sin cambios focales. Los
estudios de neuroimagen (TC o RM) pueden mostrar una tumefacción del parénquima
cerebral.

Hallazgos de laboratorio.

El LCR contiene un nivel variable de células por milímetro cúbico, desde unas pocas hasta
varios miles. Al principio de la enfermedad, las células suelen ser polimorfonucleares; más
adelante predominan las células mononucleares.

La concentración de proteínas en el LCR tiende a ser normal o ligeramente elevada, pero

puede estar muy elevada si la destrucción cerebral es extensa, como la causada por la
encefalitis por VHS. El nivel de glucosa suele ser normal, aunque con ciertos virus, por
ejemplo el de la parotiditis, puede observarse un descenso considerable de las
concentraciones de glucosa.
El LCR debe cultivarse para virus, bacterias, hongos y micobacterias. En algunos casos se
aconsejan estudios especiales para protozoos, micoplasma y otros patógenos. Los
resultados del aislamiento de virus en el LCR de los niños con meningoencefalitis vírica
pueden depender del momento en que se obtiene la muestra durante la evolución clínica,
del agente etiológico específico, de si la infección es un proceso meningítico o bien
encefalítico localizado y de las capacidades diagnósticas del laboratorio. El aislamiento del
virus es más probable en las fases iniciales de la enfermedad y los enterovirus pueden
aislarse con mayor facilidad. Para aumentar la probabilidad de identificación del posible
agente vírico deben obtenerse muestras para cultivo de frotis nasofaríngeos, de heces y
de orina.

La detección de partículas de ADN o ARN, mediante reacción en cadena de la polimerasa,

es muy útil en el diagnóstico de las infecciones del SNC causadas por el VHS y por los
enterovirus. La serología de LCR es el diagnóstico de elección para las infecciones por el
VON. Deben obtenerse muestras de suero en una fase temprana de la evolución de la
enfermedad para estudios serológicos y, si los cultivos virales no son diagnósticos, la
muestra debe obtenerse otra vez 2-3 semanas después. Los métodos serológicos no son
prácticos para diagnosticar las infecciones del SNC causadas por enterovirus porque
existen demasiados serotipos. Este planteamiento puede ser útil para confirmar que un
caso está causado por un tipo viral circulante conocido.

TRATAMIENTO.

Con la excepción de la utilización del aciclovir (dosis de 60 mg/kg/dia, durante 21 días, es

eficaz en las encefalitis herpéticas y varicelosas) para la encefalitis por VHS, el tratamiento
de la meningoencefalitis vírica es de soporte. La enfermedad leve puede requerir sólo el
alivio sintomático. La cefalea y la hiperestesia se tratan con reposo del paciente,
analgésicos que no contengan aspirina y una reducción de la luz, ruidos en la habitación y
visitas. Para la fiebre se recomienda el paracetamol.

La codeína, la morfina y los derivados fenotiazínicos pueden ser necesarios para el dolor y
los vómitos, pero cuando sea posible, debe minimizarse su utilización en los niños porque
pueden producir signos y síntomas que inducen a confusión. En ocasiones se requiere el
uso de líquidos intravenosos debido al deterioro de la ingesta oral. Es importante
anticiparse y estar preparados para tratar posibles complicaciones como las convulsiones,
el edema cerebral, la hiperpirexia, la insuficiencia respiratoria, los trastornos del equilibrio
hidroelectrolítico, la aspiración y la asfixia, así como la parada cardíaca o respiratoria de
origen central. Todos los líquidos, electrólitos y medicaciones se administrarán al principio
por vía parenteral. En los estados de coma prolongados está indicada la alimentación
parenteral. Se deben mantener unos niveles normales de glucosa, magnesio y calcio en
sangre para minimizar la probabilidad de convulsiones.

MENINGITIS TUBERCULOSA

La tuberculosis del sistema nervioso central (SNC) es la complicación más seria en niños y
provoca la muerte si no se administra un tratamiento rápido y apropiado. La meningitis
tuberculosa se suele deber a la formación de una lesión caseosa metastásica en la corteza
cerebral o en las meninges durante la fase de diseminación linfohematógena de la
infección primaria. La lesión inicial aumenta de tamaño y descarga un pequeño número de
bacilos tuberculosos en el espacio subaracnoideo. El exudado gelatinoso resultante infiltra
los vasos sanguíneos corticomeníngeos y produce inflamación, obstrucción y el
consiguiente infarto de la corteza cerebral.

El tronco del encéfalo suele ser el sitio de mayor afectación, lo que explica la frecuente
disfunción asociada de los pares craneales III, VI y VII. El exudado también interfiere en el
flujo normal del líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia y desde el sistema ventricular a nivel
de las cisternas basales, lo que conduce a hidrocefalia comunicante. La combinación de
vasculitis, infarto, edema cerebral e hidrocefalia origina lesiones graves, que pueden
ocurrir de forma gradual o con rapidez. La meningitis tuberculosa suele producirse entre
los 6 meses y los 4 años de edad, aunque en ocasiones ocurre muchos años después de la
infección primaria al romperse 1 o más tubérculos subependimarios y descargar bacilos
tuberculosos en el espacio subaracnoideo.

La progresión clínica de la meningitis tuberculosa puede ser rápida o gradual. El primer

caso es más frecuente en lactantes y niños pequeños, que pueden experimentar síntomas
durante sólo varios días antes del comienzo de la hidrocefalia aguda, las convulsiones y el
edema cerebral. Lo habitual es que los signos y síntomas progresen con lentitud durante
varias semanas y se pueden dividir en 3 fases.

La 1.ª fase, que en los casos típicos dura 1-2 semanas, se caracteriza por síntomas
inespecíficos, como fiebre, cefalea, irritabilidad, somnolencia y malestar general. No hay
signos neurológicos focales, sin embargo los lactantes pueden experimentar
estancamiento o retroceso de las marcas del desarrollo.

La 2.ª fase suele comenzar de modo más brusco. Las manifestaciones más frecuentes
comprenden letargo, rigidez de la nuca, convulsiones, positividad de los signos de Kernig y
Brudzinski, hipertonía, vómitos, parálisis de pares craneales y otros signos neurológicos
focales. La enfermedad clínica acelerada suele guardar relación con el desarrollo de
hidrocefalia, hipertensión intracraneal y vasculitis. Algunos niños no muestran signos de
irritación meníngea, aunque sí de encefalitis, como desorientación, trastornos del
movimiento o alteración del habla.

La 3.ª fase está marcada por coma, hemiplejía o paraplejía, hipertensión, postura de
descerebración, deterioro de los signos vitales y, en último término, muerte.

El pronóstico de la meningitis tuberculosa está estrechamente relacionado con la fase

clínica de la enfermedad en el momento de iniciar el tratamiento. La mayoría de los
pacientes en la 1.ª fase tiene una evolución excelente, mientras que la mayor parte de los
enfermos en la 3.ª fase que sobreviven sufren secuelas permanentes, entre ellas ceguera,
sordera, paraplejía, diabetes insípida o retraso mental.

Es obligatorio el tratamiento antituberculoso en cualquier niño con meningitis basal e

hidrocefalia, parálisis de pares craneales o ictus sin otra etiología aparente. Muchas veces,
la clave para establecer el diagnóstico correcto es la identificación de un adulto en
contacto con el niño que sufre tuberculosis contagiosa. Debido al corto período de
incubación de la meningitis tuberculosa, no se ha diagnosticado en muchos casos al
contacto adulto enfermo. Al principio de su curso el diagnóstico de esta enfermedad
puede ser difícil, y requiere un grado alto de sospecha por parte del clínico. La prueba
cutánea con tuberculina es negativa en hasta el 50% de los casos y la radiografía de tórax
es normal en el 20-50% de los niños afectados.

La prueba de laboratorio más importante para diagnosticar meningitis tuberculosa es el

análisis y el cultivo del líquido cefalorraquídeo obtenido mediante punción lumbar. El
número de leucocitos en LCR suele ser de 10-500 células/mm3. Al principio se pueden
encontrar leucocitos polimorfonucleares, pero en la mayoría de los casos predominan los
linfocitos. La concentración de glucosa en LCR es típicamente <40 mg/dl y rara vez <20
mg/dl, y hay un aumento de la concentración de proteínas, que puede ser muy elevada
(400-5.000 mg/dl), por hidrocefalia y bloqueo espinal. Al inicio de la 1.ª fase, el LCR puede
parecerse al de la meningitis aséptica viral y tarda varias semanas en alcanzar perfiles más
graves. El éxito del examen microscópico del LCR con tinción para bacilos ácido-alcohol
resistentes y del cultivo para micobacterias guarda relación directa con el volumen de la
muestra de LCR. No es probable que el análisis o el cultivo de pequeñas cantidades de LCR
demuestre la presencia de M. tuberculosis. Cuando se pueden obtener 5-10 ml de LCR
lumbar, la tinción ácido-alcohol resistente del sedimento es positiva hasta en el 30% de los
casos y el cultivo lo es en el 50-70% de los enfermos. Los cultivos de otros líquidos, como
el aspirado gástrico o la orina, pueden contribuir a la confirmación del diagnóstico, así
como los estudios radiográficos. Durante las primeras fases de la enfermedad es posible
que la TC y la RM del encéfalo de pacientes con meningitis tuberculosa sean normales. A
medida que la enfermedad progresa, el refuerzo basal y la hidrocefalia comunicante con
signos de edema cerebral o isquemia focal precoz son los hallazgos más frecuentes.
Algunos niños pequeños con meningitis tuberculosa pueden tener 1 o varios
tuberculomas clínicamente silentes, que la mayoría de las veces se localizan en la corteza
cerebral o en el tálamo.

Otra manifestación de la tuberculosis del SNC es el tuberculoma, masa de tipo tumoral

producida por agregación de los tubérculos caseosos que suele producir signos clínicos de
tumor encefálico.

En adultos suelen tener una localización supratentorial y en niños infratentorial, en la base

del encéfalo, cerca del cerebelo. Las lesiones suelen ser únicas, aunque a veces se
encuentran varias. Los síntomas más frecuentes consisten en cefalea, fiebre y
convulsiones. Por lo general la prueba cutánea con tuberculina es positiva, pero la
radiografía de tórax se suele mantener normal. Con frecuencia es necesario realizar la
escisión quirúrgica para diferenciar entre tuberculoma y otras masas encefálicas. Sin
embargo, la extirpación quirúrgica no es necesaria, ya que la mayoría de los tuberculomas
se resuelven con tratamiento médico. Durante las 1.ªs semanas se suelen administrar
corticoides para disminuir el edema cerebral. En la TC o la RM del encéfalo los
tuberculomas suelen aparecer como lesiones bien delimitadas, rodeadas por una cantidad
significativa de edema. El refuerzo por el medio de contraste es con frecuencia
impresionante y puede dar a la lesión un aspecto con forma de anillo. La causa y la
naturaleza de estos tuberculomas se conocen mal, pero se sabe que no representan
fracasos del tratamiento farmacológico. Esta posibilidad se debe considerar siempre que
el estado de un niño con meningitis tuberculosa se deteriore o aparezcan signos
neurológicos focales mientras está recibiendo tratamiento. Los corticoides pueden
contribuir al alivio de los signos y síntomas, en ocasiones intensos. Estas lesiones pueden
persistir durante meses o incluso años.

Tratamiento.

Inicialmente se realiza con cuatro fármacos, continuando con R (rifampicina) + H

(isoniazida) hasta cumplir 9 a 12 meses de tratamiento, por vía oral y, si esto no es posible,
por vía intravenosa, parenteral o por sonda nasogástrica. La dosis de isoniazida será 10
mg/kg y la de rifampicina, 15 mg/kg, para alcanzar mayores concentraciones en LCR. El
tratamiento con corticosteroides se recomienda a todos los pacientes, especialmente en
aquellos que tienen un nivel de conciencia disminuido. Se recomienda un régimen de
dexametasona inicial a la dosis 0,15 mg/kg/6 horas, con un máximo de 8 mg/dia en niños
que pesen menos de 25 kg y 12 mg/día en los niños con un peso superior a los 25 kg. La
dosis inicial se administrara durante 3 semanas y luego se disminuirá gradualmente
durante las 3 semanas siguientes. El problema de obstrucción del flujo LCR y la
hidrocefalia interna mejora con diuréticos y corticoides, a veces asociados con la
colocación de una derivacion ventriculoauricular o ventriculoperitoneal.