HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
SERVICIO: ALBERGUE TRAUMATOLOGIA
HISTORIA: 42841693
CAMA: B-1
ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
● Nombre: RAMOS FLORES AGUSTIN
● Edad: 38 AÑOS
● Sexo: MASCULINO
● Fecha de nacimiento: 15/02/1985
● Raza: Mestizo
● Grado de instrucción: SECUNDARIA COMPLETA
● Religión: católica
● Idioma: Español
● Dirección: PAUSA, CORACORA, AYACUCHO
● Lugar de procedencia: CORACORA
● Lugar de Residencia: PAUSA, CORACORA
● Fecha de ingreso a hospital: 19/11/23
● Fecha de Hospitalización: 19/11/23
● Fecha de Historia Clínica: 20/11/23
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
● Motivo de consulta: DOLOR, AUMENTO DE VOLUMEN,
LIMITACIÓN FUNCIONAL EN MMSS IZQUIERDO
● Tiempo de enfermedad: +- 01 SEMANA
● Forma de inicio: Brusco
● Curso de la enfermedad: ESTACIONARIO
● Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace aproximadamente 01 semana, cuando
realizaba trabajos sobre andamio, sufre caìda sobre extremidad

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 superior izquierda, ocasionando dolor de moderada intensidad, al
cual se asociaba a limitaciòn funcional para posteriormente
presentar aumento de volumen, sòntomas que fueron exacerbados
progresivamente, motivo por el cual acude a emergencias del HRI
C.FUNCIONES BIOLÓGICAS:
a) Apetito: conservado
b) Sed: Conservada
c) Sueño: conservado
d) Orina: conservado
e) Deposiciones: conservado, 1 vez al día
I. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
● PERSONALES GENERALES:
● Vivienda: Material noble, cuenta con luz y agua.
● Crianza de animales: No refiere
● Alimentación: Alimentación variada, 3 veces al día, a
predominio de carbohidratos.
● Vestimenta: De acuerdo a edad, sexo y estación.
● Higiene: Regular estado de higiene.
● Hábitos nocivos: Niega
● Contactos Epidemiológicos: Niega haber tenido contacto con
pacientes con TBC, dengue, ni hepatitis.
● PERSONALES PATOLÓGICOS:
● Enfermedades anteriores: NIEGA
● Intervenciones quirúrgicas: NIEGA
● Hospitalizaciones: NIEGA
● Alergias: NIEGA
● Transfusiones sanguíneas: niega

II. EXAMEN FÍSICO:

A. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino, que aparenta su edad cronológica,
en aparente regular estado general, regular estado de nutrición,
regular estado de hidratación, en decúbito dorsal activo, de

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 constitución normosómico y fascie compuesta. Ventila
espontáneamente, con vía permeable en miembro superior.
Funciones Vitales en hospitalización
- FC: 78x’ FR: 18 rpm SATO2: 96%
- PA: 110/80 mmHg FiO2: 0.21 %
- T°: 37°C
B. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
1. PIEL Y FANERAS: Tibia, elasticidad y turgencia conservadas,
mucosa húmeda.
2. SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan adenopatías.
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edema, panículo adiposo
aumentado.
4. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: LIMITACION FUNCIONAL MMSS IZQUIERDO.
- Músculos: Tono conservado y trofismo conservado.

C. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1) CABEZA:
● Cráneo: Normocéfalo, atraumático sin deformaciones,
tumoraciones ni depresiones. No doloroso a la palpación.
Cabello de distribución simétrica, sin fragilidad capilar de
cuero cabelludo.
● Cara: Fascie simétrica. Surcos frontales y nasogenianos
presentes.
● Ojos: Iris de color negro, de forma conservada simétrica.
Pupilas centrales circulares isocóricas, fotorreactivas
Movilidad ocular conservada. Movimientos oculares
conservados.
● Conjuntivas: Conjuntiva no ictérica.
● Orejas: Simétricas, conducto auditivo externo permeable, de
implantación normal.
● Nariz: Simétrica, central, fosas nasales permeables.
● Boca: Buena apertura, mucosa húmeda, lengua semihúmeda.
● Orofaringe y amígdalas: mucosas no congestivas, no
adenopatía tonsilar.

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 1) CUELLO: Simétrico, tráquea central, lóbulos tiroideos no
palpables.
-No adenopatías palpables
-Movilidad cervical conservada, no contracturas musculares.
-No se evidencia ingurgitación yugular
2) TÓRAX:
● INSPECCIÓN: Simétrico, tipo respiratorio toracoabdominal,
FR 18 rpm, amplexación conservada, ritmo respiratorio
conservado, no esfuerzo respiratorio. No tiraje intercostal.
● PALPACIÓN: Elasticidad, expansión aumentada y
vibraciones vocales conservadas. No doloroso a la
palpación, ni frémitos palpables.
● PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
● AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien por ACP
4) APARATO CARDIACO
● INSPECCION: No se observa choque de punta.
● PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
● PERCUSION: Matidez en el cuarto y quinto espacio
intercostal.
● AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena
intensidad y frecuencia, no soplos audibles.

5)ABDOMEN:

1. INSPECCIÓN: Globuloso, cicatriz postoperatorias.

2. AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes.

3. PERCUSIÓN: Timpanismo conservado.

4. PALPACIÓN: Blando, depresible. No doloroso a la

palpación superficial y profunda.

5. APARATO GENITOURINARIO:
● PALPACIÓN: PPL (-) en ambas fosas renales, PRU (-)
7)EXTREMIDADES:
a. Miembros Superiores: LIMITACION FUNCIONAL MMSS
IZQUIERDO, RESTO SIN ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS

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 b. Miembros Inferiores: No se evidencian deformaciones, No
desviaciones ni signos de flogosis. Movilidad articular
conservada. Llenado capilar <2 seg.
8) EXAMEN NEUROLÓGICO
● Estado de conciencia: despierto, colaborador, responde a
entrevista. Pupilas isocóricas fotorreactivas, con reflejo
consensuado presente. LOTEP, Glasgow (O:4 V:5 M:6)
15/15
● Actitud: En decúbito dorsal activo.
● Fuerza muscular: Conservada.
I. Trofismo: Conservado
II. Signos meníngeos:
− Rigidez de nuca: no presenta

− Signo de Kerning: no presenta

− Signo de Bruntzinski: no presenta

III. Funciones superiores:
1) Memoria: Conservada, sin alteraciones en el nivel de
conciencia
2) Lenguaje: Conservada
3) Atención: Conservada

● Reflejo Plantar: Indiferente

● Motilidad activa:
⮚ Fuerza muscular

● Pares craneales:

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 o I par craneal: Conservado.
o II par craneal: Conservado.
o III, IV, VI par craneal: Conservado.
o VII par craneal: Conservado.
o VIII par craneal: Conservado.
o IX y X par craneal: Conservado.
o XI par craneal: Conservado.
o XII par craneal: Conservado.
SIGNOS Y SÍNTOMAS

Síntomas Signos

● DOLOR ● AUMENTO DE VOLUMEN MMSS

IZQUIERDO

● LIMITACIÒN FUNCIONAL

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
✔ Síndrome doloroso

DX PRESUNTIVO:
✔ CONTUSIÒN DE CLAVICULA

✔ D/C FX CLAVICULA

✔ D/C FRACTURA DE HUMERO

DX DEFINITIVO:
FRACTURA DE CLAVÌCULA IZQUIERDA

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