RESUMEN DE INGRESO
NOMBRE Y APELLIDO EDAD CEDULA Nº HISTORIA
Nery Leon 74 años 4.434.103
MOTIVO DE CONSULTA: “Dificultad respiratoria”
HEA: Se trata de paciente femenino de 74 años de
edad, natural del estado Miranda procedente de la
localidad con diagnósticos conocidos de HTA
sistémica de larga data tratada con Amlodipino 5 mg
VO OD y DM tipo 2 desde hace 1 mes tratada con
Dapagliflozina 10mg VO OD, quien familiar refiere IEA
el día 27/06/2023 caracterizado por presentar disnea
moderados a leves esfuerzos que progresa a la
ortopnea concomitante aumento de volumen en
miembros inferiores de forma ascendente, simétrico
de horario vespertino, que no disminuye con los
cambios de posición. Para el día 02/07/2023 se asocia
al cuadro clínico dolor en punta de costado en
hemitórax derecho, hiporexia y adinamia, por tal
motivo el día 05/07/2023 en horas de la mañana
acude a facultativo quien indican paraclínicos,
administran furosemida 20 mg VEV y es referida a
nuestro centro donde se valora y se decide su ingreso
para mejor estudio y tratamiento médico.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
1. HTA sistémica de larga data tratada con
Amlodipino 5 mg VO OD
2. DM tipo 2 desde hace 1 mes tratada con
Dapagliflozina 10mg VO OD
Traumático: NIEGA
Quirúrgico: colecistectomía por colelitiasis 1984
Alergia: NIEGA
HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
Café: 1 taza al día
Tabaco: niega
Alcohol: niega
Drogas: niega.
Refiere exposición a biomasa durante 5 años
(humo de leña)
Hospitalizaciones previas: niega
HISTORIA GINECOLÓGICA:
Menarquia: a los 13 años
Abortos: 0 Gesta: 1 Parto: 1 Cesárea: 0
Menopausia: 66 años
Ultimo control ginecológico: no precisa
EXAMEN FUNCIONAL:
Perdida de peso 5kg durante 1 mes no asociada a la
dieta, hiporexia, aumento de volumen en miembros
inferiores de inicio vespertino, de forma ascendente,
debilidad generalizada y disnea de moderados a leves
esfuerzos, patrón evacuatorio tres veces al día Bristol
4, patrón miccional refiere oliguria, Orinas 4 veces al
día
PERTINENTE NEGATIVO: Niega disnea paroxística
nocturna, sincope, dolor torácico.
CAMA F.INGRESO
4434103 1 05/07/2023
EXAMEN FISICO DE INGRESO
FC FR T/A Spo2
66 23 130/75 80%aa
90% CN
5 litros
Glicemia PESO KG
capilar aprox
Se valora paciente en regulares condiciones
generales, afebril, deshidratada.
-Piel: Negra, seca, áspera, con palidez cutáneo
mucosas, elasticidad y turgor acorde a su edad,
higiene y grosor entre los parámetros. Múltiples nevus
distribuidos en el cuerpo. Se evidencia cicatriz por
primera intención, lineal, horizontal de
aproximadamente 8 cm de longitud en región
abdominal en hipocondrio derecho.
-TCS: infiltrado por edema grado II en miembros
inferiores desde el dorso del pie hasta tercio superior
del muslo, doloroso que deja fóvea. y pared
abdominal posterior.
-Faneras: Uñas cóncavas, con lúnula presente en
miembros superiores e inferiores, tiempo de llenado
capilar mayor a 3 segundos, cabello de color negro, de
buena distribución.
-Tejido Adiposo: Disminuido.
-Cabeza: cráneo normoconfigurado, cabello con
buena higiene, no se palpan masas ni tumoraciones.
Cara simétrica, surcos y líneas de expresión
presentes, Cejas de buena distribución y cantidad,
Ojos: Simétricos, conjuntiva palpebral y bulbar
húmedas, palidas, esclera blanca, Cornea convexa,
pupilas simétricas, isocóricas, normoreactivas a la luz,
iris marrón oscuro, conducto lagrimal funcional,
pestañas que se dirigen desde adentro hacia afuera
del globo ocular.
Oído: se observa Hélix y antihélix, trago y antitrago,
conducto auditivo externo sin alteraciones. Nariz
centrada, no se observa desviación del tabique nasal,
conductos rinonarios libres, fosas nasales permeables,
vibrisas conservadas. Boca: labios simétricos, encías
rosadas, lengua centrada, móvil, edentulismo parcial.
-Cuello: centrado, móvil, simétrico, no se perciben
nódulos ni tumoraciones, cadena ganglionar cervical
no visible ni palpable.
-Tórax: simétrico, mamas pendulares, se observa y se
palpa nódulo en cuadrante inferior externo e interno en
ambas mamas de aproximadamente 6 cm de diámetro
adherido a planos profundos, doloroso a la palpación,
Axilas normotermicas, con líneas limitantes bien
definidas, no se palpan masas, tumoraciones o
cadena ganglionar.
Sistema respiratorio: tórax normoconfigurado,
expansibilidad torácica disminuida en hemitórax
derecho explorada con maniobras vértice-base,
vibraciones vocales abolidas en tercio inferior de
hemitórax derecho, ruidos respiratorios abolidos en
 RESUMEN DE INGRESO
tercio inferior de hemitórax derecho hasta tercio
medio, no se ausculta agregados, no se ausculta roce
pleural, ni soplos, egofonía en tercio inferior de
hemitórax derecho. sonoridad pulmonar con presencia
de matidez en tercio inferior y medio de hemitórax
derecho
Sistema Cardiovascular: Choque de la punta no
visible, palpable en 6to EIC en línea axilar anterior, no
se observan arañas vasculares ni cambios de
colocación, reflejo hepatoyugular negativo, pulsos
arteriales simétricos, sincrónicos, uniforme, rítmicos,
amplitud disminuida. Ruidos cardiacos
normofoneticos, R1 y R2 únicos, Seno X dominante en
la inspiración, patrón PVY a 3cm desde el ángulo de
Louis, retracción pararesternal izquierda sincrónica
con pulsos periféricos, no se auscultan soplos.
Abdominal: Plano, que sigue los movimientos
respiratorios y los golpes de tos, cicatriz umbilical
presente, y se evidencia cicatriz en hipocondrio
derecho por primera intención secundaria a
colecistectomía lineal, horizontal de aproximadamente
8 cm de longitud , no se observan arañas vasculares o
circulación colateral, se palpa lesión en hipocondrio
derecho de aproximadamente 8 cm de diámetro
doloroso a la palpación adherido a planos profundo,
con dolor a la palpación profunda en marco colonico,
sonoridad abdominal de acuerdo a limites orgánicos.
Genitourinario: Fosa lumbares sin alteraciones,
puntos pielorenoureterales anteriores y posteriores no
dolorosos, puño percusión negativa, anillos inguinales
libres.
SOMA: Extremidades superiores e inferiores
simétricas, con masa muscular conservada en, fuerza
muscular 4/5 global, movimiento de rotación, flexión,
extensión, pronación, adduccion y abducción
conservadas en articulaciones correspondientes al
movimiento,
Sistema Nervioso Central: Vigil, orientado en tiempo,
espacio, y persona, lenguaje claro y coherente,
memoria inmedianta, anterógrada y retrograda
conservada, Taxia y praxia conservada, sin signos de
irritación meníngea, reflejos Cutaneomucosos
(Corneal, estornutatorio, nauseoso, cutaneoplantar) y
osteotendionosos (supraciliar, nasopalpebral,
mentoniano, patelar y aquiliano) ++/++++, sensibilidad
superficial conservada, sensibilidad profunda: con
batiestesia, palestesia, barognosia, barestesia y
estereognosia conservada.
05/07
WBC 2.65
NEU 32.8
LYM 63.5
RBC 5.42
HGB 15.4
HTO 52.0
VCM 95.9
HCM 28.4
CHCM 29.6
PLT 160
No se realiza EKG por no contar con papel en la
institución
Se realiza RX de tórax PA 05/07/2023 centrada, bien
colimada, bien penetrada, partes óseas y blandas sin
alteraciones, con borramiento de arcos costofrenicos y
costodiafragmáticos de campo pulmonar derecho
hasta tercio medio, y magnificación de silueta cardiaca
NOTA: Se discute caso con adjunto de guardia Dr.
Orlando Álvarez quien, en vista del cuadro clínico,
decide su ingreso, se replantean diagnósticos y se
solicita laboratorios, química sanguínea, marcadores
tumorales, estudios imagenológicos.
DIAGNOSTICOS INGRESO
1. Miocardiopatía dilatada en Insuficiencia
cardiaca clase funcional IV/IV según NYHA
FEVI a estadiar C/C
1.1 Derrame pleural derecho de moderada cuantía
2 Enfermedad Neoproliferativa en estudio expresada
en
2.1 CA de mama bilateral en estudio
3 LOE intraabdominal en estudio
4 Diabetes Mellitus tipo 2 con complicaciones
5 Hipertensión arterial sistémica ST 1
Plan de ingreso
1. Ingresar en cuidados intermedios femeninos a
cargo de medicina interna
2. O2 humedo a través de canula nasal a razón
de 3 litros xmin
3. Posición fowler 45°
4. Restricción hídrica 1200 cc para 24 horas
5. Omeprazol 40 mg VEV OD
6. Furosemida 40 mg 8:00 am 20 mg 2:00 pm
7. Dapagliflozina 10 mg VO OD
8. Esquema deslizante de insulina
9. LAB: química sanguínea, electrolitos séricos,
gases arteriales, uroanálisis, CA 125 CEA,
hemoglobina Glicosilada A1C
10. Ecocardiograma transtorácico
11. TAC Abdominal con contraste
12. TAC de tórax de alta resolución
13. Interconsulta Cirugía
14. Control horario de signos vitales y glicemia
capilar pre pandrial y post pandrial a las 2
horas
15. Control de líquidos ingeridos y eliminados
16. BH