HISTÓRIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
SERVICIO: CIRUGÍA GENERAL
HISTORIA: 42681984
CAMA: 305 B
I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
● Nombre: MARQUINA TAQUIRI CRONWEL
● Edad: 46 años
● DNI: 42681984
● Sexo: Masculino
● Fecha de nacimiento: 06/02/1976
● Lugar de Nacimiento: Ica
● Lugar de procedencia: Ica
● Dirección: Faustino Sanchez Carrion A/32 Parcona
● Fecha de ingreso a hospital: 21/10/2022 (emergencia)
● Fecha de Hospitalización en cirugía: 22/10/2022
● Fecha de Historia Clínica: 23/10/2022
● Tipo de anamnesis: Mixta
● Teléfono de contacto:

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
● Motivo de consulta: vómitos y dolor abdominal
● Tiempo de enfermedad: 03 horas
● Forma de inicio: brusco
● Curso de la enfermedad: Progresivo
● Relato de la enfermedad:

Paciente traìdo por familiar quien refiere que mientras manejaba su mototaxi,
recibe un impacto por otro vehìculo a nivel de abdomen, ocasionando dolor
abdominal, nauseas y vómitos que se incrementan en cantidad. Paciente lega
a emergencia en estado etílico.

C.FUNCIONES BIOLÓGICAS:
a) Apetito: disminuido
b) Sed: Conservado
c) Orina: Conservado
d) Deposiciones: conservado
e) Sueño: aumentado

II. ANTECEDENTES:
A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda: Material noble , cuenta con servicios básicos
Crianza de animales: Niega
Alimentación: Variada, a predominio de carbohidratos

APELLIDOS Y NOMBRE SERVICIO CAMA HISTORIA

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MARQUINA TAQUIRI CRONWEL CIRUGÍA GENERAL 305-B 42681984
 Vestimenta: De acuerdo con edad, sexo y estación.
Higiene: Adecuada.
Hábitos nocivos: Ocasional a celebraciones

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

- Enfermedades anteriores: Niega
- Transfusiones sanguíneas: Niega
- Alergias: Niega
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE: Niega
PADRE: Niega
HERMANOS: Niega
HIJOS: Niega

III. EXAMEN FÍSICO:

A. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino que aparenta edad cronológica, en regular, regular estado de
nutrición, regular estado de hidratación, en decúbito dorsal, afebril, ventila
espontáneamente, reactivo al examen físico.

B. SIGNOS VITALES:
FC: 74 x’ FR: 16x’ SATO2: 98 % FIO2: 0.21%

T°: 36.5 C. PA: 100/70 mmHg

C. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. PIEL Y FANERAS: T/H/E, Llenado capilar < 2seg
2. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edema
4. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Articulaciones: Movilidad conservada
Músculos: buen tono muscular
D. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
1) CABEZA:
● Cráneo: Normocéfalo.
● Cara: Simétrica.
● Ojos: Pupilas isocóricas y fotorreactivas
● Conjuntivas: Pálidas.
● Orejas: Simétricas, conducto auditivo externo permeable.
● Nariz: Simétrica, central, fosas nasales permeables.
● Boca: Lengua húmeda, labios simétricos.
● Oro faringe y amígdalas: mucosas rosadas, no congestivas.
2) Cuello: cilíndrico, central y móvil.
3) TÓRAX:
● INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no tirajes
● PALPACIÓN: Amplexación torácica conservado
● PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.

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 ● AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ACP.
4) APARATO CARDIACO
● INSPECCIÓN: No se observa choque de punta.
● PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
● PERCUSIÓN: Área cardiaca con matidez conservada.
● AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplo audible.

5) ABDOMEN
● INSPECCIÓN: abdomen plano, cicatriz mediana de aprox 15 cm y dos
drenes, uno colocado a cada lado cubiertos con gasas con secreción serosa
● AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes
● PERCUSIÓN: Timpanismo conservado.
● PALPACIÓN: Blando, depresible, doloroso a la palpación a superficial en
áreas difusas

6) APARATO GENITOURINARIO
● INSPECCIÓN: Genitales externos acorde al sexo masculino
● PALPACIÓN: PRU(-) PPL (-)

7) EXTREMIDADES:
MMSS:
Simétricos, móviles, tono y trofismo conservado
.
MMII:
Simétricos, móviles, tono y trofismo conservado

8) EXAMEN NEUROLÓGICO
● Estado de conciencia: despierto, reactivo a examen físico
● Actitud: En decúbito dorsal.
● Fuerza muscular: Conservada.
● Trofismo: De acorde a edad
● Signos meníngeos: No presenta signos meníngeos.

SÍNTOMAS SIGNOS

● Dolor abdominal ● Dolor a la palpación superficial en

● Nauseas zonas difusas del abdomen
● Vomitos ● Vómitos

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
- Síndrome doloroso abdominal
- Síndrome nauseoso

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVO
- Policontuso por accidente de trànsito
- d/c trauma abdominal cerrado

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MARQUINA TAQUIRI CRONWEL CIRUGÍA GENERAL 305-B 42681984
- post operado de laparotomía exploratoria

INT: SEPERAK MARIA

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