HISTORIA CLÍNICA APARATO RESPIRATORIO

Fecha y hora de HC: 31.03.18./ 21:30 horas.

TIPO DE HISTORIA CLINICA: INDIRECTA

HC: CONFIABLE

I: ANAMNESIS

Filiación

1. Nombre: JKL
2. Edad: 73 años
3. Sexo: Femenino
4. Estado civil: Casada
5. Ocupación: Ama de casa
6. Grado de instrucción: Analfabeta
7. Lugar de nacimiento: Carhuaz
8. Domicilio: Casma
9. Lugar de Procedencia: Casma
10. Religión: Católica
11. Raza: Mestiza.

HISTORIA SOCIAL:

Paciente vive con hijos mayores, que aparentemente le realizan, los cuidados pertinentes.

RHD: Consume alimentos con restricción de carbohidratos

ENFERMEDAD ACTUAL

Síntoma principal: Disnea, vómitos

TE: 2 días. FI: Insidioso C: Progresivo

Relato de la enfermedad.

Hace dos días, después de su alta postoperatoria, luego de ingesta de alimentos a base de harina en escasa cantidad,
presenta 01 vómito alimenticio de más o menos 50 cc, seguido de vómito blanquecino de igual volumen,
simultáneamente refiere dolor abdominal en herida quirúrgica tipo hincada leve sin irradiación y disnea de reposo al
sentarse desde la posición decúbito dorsal.

Hace 1 día es llevada al Hospital de Casma, por acentuación de la disnea, de donde derivan a nuestro Hospital. Es
evaluada por Cirugía general y luego hospitalizada en UCI.

ANTECEDENTES PERSONALES

1. MEDICOS: a.- Osteoporosis hace 1 año, sin tratamiento b.- Diabetes Mellitus Diagnóstico hace 3 semanas,
tratamiento con Insulina c.- Hospitalizada hace 2 semanas en Hospital General de Chimbote con diagnóstico
de Neumonía.
2. QUIRURGICOS: Postoperada tercer día, Colecistectomía por técnica Laparoscópica, en Clínica particular en
Casma.
3. ALERGIAS: No refiere.
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. HÁBITOS NOCIVOS: Ninguno.

ANTECEDENTES FAMILIARES: No de importancia

FUNCIONES BIOLOGICAS:

 APETITO: Disminuido
 SUEÑO: Conservado
 SED: Conservada
 ORINA: Conservada
 DEPOSICIONES: Conservadas

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

 PA: 98/77 mm Hg
 PAM: 82 mm Hg
 FR: 44 x minuto
 FC: 84 x minuto
 PULSO: 113 x minuto
 TEMP.: 36.8°C axilar
1. EXAMEN GENERAL: MMEG,REN, MEH, ventilando espontáneamente, se objetiva tubo de Mayo
2. SISTEMA TEGUMENTARIO: Piel-TCSC: Lesiones cicatrizales, tres, en abdomen de más o menos de 0.8 cm de
diámetro cada una, en epigastrio, flanco derecho y en borde superior de cicatriz umbilical. No otras
manifestaciones semiológicas anormales.
3. SISTEMA LINFÁTICO: No se palpa adenopatías
4. CABEZA:
a. Cráneo normocéfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. Cabello: buena implantación y distribución
c. Ojos: pupilas escasa reactividad a la luz.
d. Nariz: sin alteraciones
e. Boca: mucosa lingual seca, se objetiva tubo de Mayo.
5. CUELLO: no doloroso a la movilización, no IY.

6. TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: Polipnea, Tiraje intercostal
b. PALPACION: No evaluadas
c. AUSCULTACION: MV roncantes difusos en ACP
d. PERCUSION: No evaluadas

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45° (-).

b.- PALPACION: No se palpa IVI.
c.- AUSCULTACION: RCR, disminuidos de intensidad, no soplos.
d.- PERCUSION: No evaluable.
7. ABDOMEN:
a. INSPECCION: Globoso, cicatrices en epigastrio, flanco derecho y en región umbilical, ya descritas
b. PALPACION: No impresiona dolorabilidad a palpación profunda
c. PERCUSION: Timpanismo conservado
d. AUSCULTACION: RHA disminuidos

8. SISTEMA UROGENITAL: PPL no evaluado, PRU No evaluados

9. NEUROLOGICO: ECG: 3/15 (AO: 1, RV: 1, RM: 1). No signos meníngeos, pupilas CIRLA: 3 mm de diámetro,
isocóricas, escasa reactividad a la luz, impresiona desviación de la mirada conjugada hacia lado izquierdo y
abajo,
III.- EXÁMENES AUXILIARES:

A su ingreso a UCI se solicitan algunos exámenes auxiliares, los cuales están en proceso.