HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS:
FILIACION:
Nombre y apellidos: Concepción Clavo Querevalu.
Edad: 73 años.
Sexo: femenino.
Raza: Mestiza.
Religión: Católico.
Grado de instrucción: primaria incompleta.
Ocupación: ama de casa
Lugar de nacimiento: Pomalca
Procedencia: La Victoria.
Fecha de ingreso: 02/04/2019 por Emergencia
03/04/2019 hospitalización
II. MOLESTIA PRINCIPAL:
TE: 45 dias Forma de inicio: Insidioso curso: Progresivo.
RELATO CRONOLOGICO:
Paciente referida del hospital Mercedes es ingresada a emergencia debido a
inmovilidad y ausencia de sensibilidad en miembros inferiores. Paciente
menciona haber tenido dolor lumbar intenso hace aproximadamente 45 dias,
postrandola en cama, impidiendo realizar sus actividades cotidianas, a causa
de ello paciente refiere tener una úlcera por presión. Acude al hospital al ver
que no podia movilizar los miembros inferiores.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: disminuida
Sed: disminuida
Deposiciones: Normal, sin rasgos de sangre, no cambios en la consistencia,
no cambios en la frecuencia, no tenesmo.
Orina: Normal en frecuencia y volumen. No espumosa y de color amarillo
oscuro por medicamentos.
Sueño: alterado
Variación ponderal: Variación ponderal relevante (Refiere haber perdido
aproximadamente 4 Kg en transcurso de enfermedad)
ANTECEDENTES
- PERSONALES
Fisiológicos: Parto eutócico, desarrollo psíquico y social normal.,
Crecimiento y maduración normal.
Patológicos: Niega HTA, niega asma, niega hepatitis, niega Infarto de
miocardio. Niega antecedentes quirúrgicos.
Niega alergias a algún medicamento, niega transfusiones sanguíneas.
Medicación:
Modo de vida actual:
a) condiciones de vivienda: casa material noble, con servicio de luz y
agua potable.
b) Hogar y familia: Vive con sus hijos.
Hábitos:
a) Alimenticios: Alimentación a predominio carbohidratos bajo en
proteínas. Niega intolerancia o alergia a algún alimento.
b) Adicciones: Niega consumo de drogas, alcohol y tabaco
- FAMILIARES:
- padres y esposos fallecidos.
REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS
SNC: Presenta paraplejia, niega mareos, niega vértigos, niega alucinaciones,
niega convulsiones, niega parestesia,
Cabeza: Niega traumatismos craneales, niega cefalea.
Ojos: No fotofobia, no ictericia.
Oídos: No hipoacusia, no tinitus. No otalgia, no vértigos
Nariz: No trauma, no epistaxis ni congestión nasal. No rinorrea.
Boca: No lesiones orales, no gingivorragia, no halitosis
Faringe y laringe: No odinofagia, no disfagia, no disfonía.
Cuello: No masas, no dolor cervical, no adenopatías.
Aparato respiratorio: No presenta tos.
Aparato cardiovascular: No taquicardia, no soplos, niega HTA, no cianosis.
Digestivo: Dispepsia, no pirosis, no vómitos, no ascitis, no hematemesis, no
melena.
Osteomuscular: artralgia, no mialgias, no calambres, no fracturas, no artritis, no
mialgias.
Genitourinario: No poliuria, no tenesmo vesical, no disuria, no incontinencia
urinaria, no hematuria, no nicturia, no dolor en hipogastrio.
Recto y ano: No evaluado.
Aparato locomotor: No dolor articular.
II. EXAMEN FISICO
EXAMEN GENERAL:
Funciones vitales:
T°: 37° axillar FC: 90 lpm FR: 20 rpm PA: 95/60 mmHg
Impresión general:
- Paciente en regular estado general, regular estado nutricional, regular estado
de hidratación, despierta.
Piel y Faneras:
- Piel tibia, seca, leve palidez en piel, lesiones en miembros superiores,
presenta, llenado capilar menor a 2 segundos, textura de piel y faneras de
aspecto acorde a edad.
Tejido subcutáneo:
No se evidencia edema en ninguna zona corporal.
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA Y CUELLO:
Cráneo: normocéfalo.
Ojos: Escleras anictéricas. Pupilas centrales, isocóricas, fotorreactivas.
Conjuntivas normales. Movimiento ocular conservado.
Nariz: Fosas nasales sin alteraciones.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable
Boca: Mucosas humedas, lengua no saburral, no lesiones en mucosa bucal.
Cuello: Tráquea central y simétrica, No se palpa tiroides. No tumoraciones.
ingurgitación yugular (+) de lado derecho.
RESPIRATORIO:
Inspección: tórax simétrico
Palpación: No dolor a la palpación de región condroesternal, torax
amplexación conservada
Auscultación: Murmullo vesicular pasa por ambos campos pilmonares
Percusión: sonoridad conservada.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: Choque de punta no visible.
Palpación: Choque de punta no palpable.
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos. No soplos.
ABDOMEN:
Inspección: Simetrico. No eversión del ombligo. No se evidencia circulación
colateral.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.
Palpación: Blando, Deprecible, no doloroso a palpación superficial y
profunda. No se palpan masas.
Percusión: No matidez desplazable. No hepatomegalia, no esplenomegalia
GENITOURINARIO:
con sonda foley
SISTEMA MUSCULO- ESQUELETICO:
no moviliza miembros inferiores.
SISTEMA NERVIOSO:
Conciencia:
o Nivel: Despierta.
o Contenido: orientado en tiempo espacio y persona.
Funciones nerviosas superiores: expresión verbal y capacidad de
comprensión conservada de acuerdo a la edad. Memoria a corto y a largo
plazo conservada.
Función motora: Tono muscular conservado. No movimientos anormales.
Sensibilidad: sensibilidad táctil, termo-algésica conservadas.
Pares craneales:
o I Par: Puede reconocer olores.
o II Par: Agudeza visual conservada.
o III Par: Movimiento de aducción conservado, pupila isocóricas
o IV Par: Descenso y rotación interna del globo ocular conservado
o V Par: Sensibilidad táctil de la cara conservada, movilidad de
mandíbula conservada
o VI Par: Movimiento lateral del glóbulo ocular conservado
o VII Par: Pliegues de cara conservado, movilidad de la cara conservada
(arruga la cara, sonríe).
o VIII Par: Agudeza auditiva conservada.
o IX Par: No evaluado
o X Par: No problemas de la deglución y fonación
o XI Par: Movimientos conservado de músculo esternocleidomastoideo
(mueve el cuello de lado a lado).
o XII Par: Movilidad de la lengua conservada.
III. PROBLEMAS DE SALUD:
paraplejia
Malestar general
úlcera por presión sacra infectada E. coli.
IV. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
Sindrome de compresión medular
V. PLAN DE TRABAJO:
1. Diagnostico:
RM: Técnica de elección para el diagnóstico y tratamiento por su
sensibilidad y especificidad, observa la columna vertebral completa asi
como otras lesiones, en los cortes sagitales: extensión de la ocupación del
canal y en los cortes axiales: evaluación de lateralidades y grado de
infiltración vertebral.
Rx Simple: es más rentable al momento del diagnóstico, factible y de bajo
costo. En una proyección Anteroposterior: nos permitiría observar erosión
de los pedículos (precoz), presencia de masas paravertebrales,y en una
proyección lateral: colapso vertebral, zonas de esclerosis o cambios
osteoblásticos. La presencia de colapso vertebral y/o de erosión de los
pedículos es muy sugestiva de afectación epidural (valor predictivo).
EXÁMENES AUXILIARES
Hemograma
Examen de orina
2. Terapéutico:
Dexametasona a dosis (punto controvertido) que varían de 10 a 100 mg en
bolo seguidos de 15 a 100 mg cada 24 horas divididos en varias dosis
Radioterapia tratamiento estándar
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina Humana
Estudiante:
Eritza Noemi Sanchez Tejada
Asignatura:
Clínicas III
Docente:
Julio de la Cruz Mio
Ciclo:
VIII
Año:
2019
