HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA

Estado de Gravedad : Aparente estado de no gravedad

Edad Aparente : 65 aos
Fascie de Parlisis Facial
Signos destacados : Ptosis palpebral derecha, Estrabismo
convergente

II. ANAMNESIS

1. FILIACIN:
a. Nombres y Apellidos: Dante XXXXXX XXXXXXXX
b. Edad: 68 aos.
c. Fecha de Nacimiento: 03/01/46
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestiza
f. Religin: Catlica
g. Estado Civil: Casado
h. Grado de Instruccin: Superior
i. Ocupacin: Administrador (jubilado)
j. Lugar de Nacimiento: Pacora- Lambayeque
k. Procedencia: Pacora- Lambayeque.
l. Fecha de Realizacin de la HC: 21/08/2013 10:00 am
m. Fecha de Ingreso al H.:17/08
n. Direccin: Urb. Las Palmas, Mz C, Lote 01
o. Persona Responsable: Teresa Taboada (esposa)
p. Tipo de Anamnesis: Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente acude al hospital por presentar una sensacin de mareo asociado a
una inestabilidad para caminar
b. Tiempo de Enfermedad: 9 das
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
 e. Signos y Sntomas Principales:
i. Diplopa
ii. Parlisis facial
iii. Cefalea
f. Relato Cronolgico
Paciente varn de 68 aos de aos con antecedente de DM e HTA.
7 das a.i: Paciente refiere presentar disminucin de movimiento de la
hemicara inferior derecha con cefalea frontotemporal derecha punzante con
una intensidad EVA 6/10 no irradiada, no asociado a disartria, ni parlisis
msculos de las extremidades, por lo que refiere ir a una clnica, donde
permanece 3 das y es diagnosticado de Derrame cerebral y tratada.
2 d.ai: Paciente refiere que en dicho lugar se agrega vrtigo de tipo objetivo y
la cefalea aumenta en intensidad haba un incremento de la parlisis de la
hemicara y se senta desorientado, por lo que decide salir de la clnica e ir al
hospital.
1 d.a.i: Paciente refiere visin doble y borrosa asociado a aumento de los
sntomas ya descritos. Ingresa al servicio de Emergencia del H. Heysen, por
parlisis fcil, diplopa y ptosis palpebral derecha, con SV: PA150/90 mmHg
FC:95 x T:37,5 FR:20x GLUCOSA:185 mg/dl .y ExFis: Ptosis palpebral,
Parlisis del M.O.E, Parlisis Facial central y Alteracin de la marcha. No
alteracin en Cardiovascular, Respiratorio, Abdominal. No Signos de
focalizacin, no signos menngeos.
g. Funciones Biolgicas
Apetito: Disminuido.
Sed: Conservado (2 litros al da)
Sueo: Disminuido
Diuresis: 6-7 veces/da, orina transparente, amarillenta.
Deposiciones: Disminuido en frecuencia (1vez a los 3 das),
deposiciones solidas y ftidas, no sanguinolentas, no esteatorrea.
Variacin Ponderal: No refiere
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES
Residencias Anteriores: Ninguna
Aspecto socioeconmico:
Ocupaciones: Administrador
 Vivienda: Material Noble, 2 pisos , 8 habitaciones (viven 5 hermanas)
Servicios: Cuenta con luz, agua, desage y alcantarillado.
Crianza de Animales: Crianza de cuyes y gallinas
Vestimenta: Adecuada para la estacin.
Alimentacin: Variada rica en grasas, glcidos, y protenas.
Hbitos nocivos: Fumador y Bebedor crnico, dejo dichos hbitos hace 6
aos

FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico: Parto Eutcico a trmino, sin problemas natales.
Desarrollo Psquico: Buen desarrollo psquico en sus etapas de vida, con
normalidad.

PATOLGICOS:
Inmunizaciones: Todas
Enfermedades Eruptivas: --
Enfermedad de Transmisin Sexual: Niega
Alergia a Medicamentos: Alergia a Penicilina
Antecedentes de Enfermedades:
Diabetes Mellitus Dx hace 35 aos en HNAAA Tto. Insulina Sc NPH
(tratamiento Irregular)
Hipertensin Arterial Dx hace 7 aos en Hospital Naylamp Tto.
Losartn 25mg 1 tableta M/N (tratamiento Irregular)
Paralisis facial en 3 veces Dz y tto hace 6 aosH. Almanzor
TBC (-) DLPD (-) Asma B(-)
Traumatismos: Niega
Intervenciones quirrgicas: Pie diabtico con amputacin del 3y4 dedo del
pie izquierdo (hace H. Naylamp)
Hospitalizaciones Previas: Hace 5 aos por pie diabtico
Medicacin Actual: Losartn 25 mg e Insulina NPH (20-10)
Transfusiones: Si

3.2. FAMILIARES
 Padre: Sufri de Dm e HTA
Madre: Muri por ACV complicado.
Hijos: sanos

III. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
Temperatura: 36,6 C
Presin Arterial: 130/80 mmHg.
Frecuencia de Pulso: 72 puls /min.
Frecuencia Respiratoria: 18 resp /min.
Peso: 87 kg.
Talla: 165 cm.
Orina:1200cc (dia martes)
Sat.O2: 96%

b. APRECIACIN GENERAL
Estado General: Aparente Regular Estado General
Tipo Constitucional: Picnico
Estado de Nutricin: Aparente Regular Estado de Nutricin.
Estado de Hidratacin: Aparente Regular Estado De Hidratacin
Ventilacin: Espontnea
Fascie: Paralisis Facial
Estado de Conciencia: Lcido
Actitud: Sedestacin
Soporte: Equipo de Venoclisis en M.S.D.

c. PIEL Y FANERAS
Piel : Normocrmica, normotrmica. Sin alteraciones
Uas : Plidas y amarillentas con onicolisis en la mano
derecha (3 , 4 y 5to dedo)
Folculo piloso : Buena implantacin.
 d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
Aumentado en cantidad y con distribucin mayor en abdomen y muslos,
aumento de grasa visceral.

e. SISTEMA LINFTICO
Adenopatas en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales(-), ganglios
supraclaviculares (- )

2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Crneo
Normocfalo simtrico. No dolor a la palpacin. Cabello de textura fina,
de buena implantacin.
Cara
Asimtrica, paresia de los msculos de la porcin inferior de la hemicara
derecha, no lesiones,
Ojos
No protrusin ocular, Estrabismo convergente
Cejas: Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente
Prpados: Ptosis de lado derecho, no edemas. Pestaas en cantidad
adecuada, cortas con orientacin normal.
Esclerticas: No ictricas. No hemorragias.
Conjuntivas: Palidez (I/III)
Crnea: Sin alteraciones.
Cristalino: Opacidad leve
Pupilas: Anisocricas, fotoreactivas a la luz y a la acomodacin (tam:
2mm)
Nariz
Tamao mediano, sin desviacin sin aleteo nasal.
Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada
Senos paranasales: Frontales digitopresin (-)
Maxilares digitopresin (-)
Etmoidales digito presin (-)
Odos
Pabellones auriculares de implantacin normal, no deformaciones.

Boca y garganta
Mucosa oral hmeda, labios sin ulceraciones. Lengua hmeda, grande y
 con motilidad normal, sin desviacin.
Amgdalas no hipertrficas, no purulentas.
Arcadas dentales incompletas.

II. CUELLO:
Cuello : Redondo, corto, simtrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas Ganglionares : No palpacin de ganglios
Tiroides : no aumentada de tamao, no ndulos, no
soplos
Trquea : No desviacin.
Vasos : No ingurgitacin yugular

III. TRAX Y PULMONES.

Inspeccin : Trax simtrico dimetro a predominio
transverso. Respiracin espontanea, Rtmica
de amplitud normal.
Palpacin : Vibraciones vocales conservadas.
Percusin : Sonoridad conservada en ambos HT.
Auscultacin : Murmullo vesicular normal en todos los
sectores de los pulmones.

IV. CARDIOVASCULAR
Inspeccin : No Ingurgitacin yugular. No se evidencia
choque de punta.
Palpacin : Choque de punta palpable, no vibraciones.
Pulsos perifricos de amplitud y ritmo
conservados, simtricos.
Percusin : Matidez cardiaca conservada
Auscultacin : Ruidos cardiacos rtmicos de intensidad tono y
frecuencia conservados. No se auscultan
soplos

V. ABDOMEN
Inspeccin : Abdomen globuloso, no presenta circulacin
colateral, no defectos de pared, cicatriz
umbilical presente y no edema de pared.
Auscultacin : RHA presentes
Percusin : Matidez en heptica y timpanismo en vsceras
presente.
Palpacin : Abdomen blando/depresible no doloroso a la
palpacin superficial, no se palpan defectos de
pared. Palpacin profunda no masas. Signo Mc
Burney (-), Signo Murphy (-), Signo Blumberg
()
VI. GNITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar : Negativos
Puntos Renouretereales :
Superiores : Derecho (-) izquierdo(-)
Medios : Derecho (-) izquierdo(-)

VII. APARATO LOCOMOTOR

Inspeccin : Paciente Sedestacion, sin desviacin del
cuerpo, ni plejia de miembros
Palpacin : Musculo con trofismo conservado
Movilidad Articular : Sin alteraciones.
Resto de Articulaciones : No dolorosas a la palpacin, no signos de
flogosis, no tumefaccin, no deformacin.

VIII. NEUROLGICO
A. Estado de Conciencia
Lucido

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

Lenguaje: Conservado
Memoria: Conservado
Juicio y Razonamiento: Conservado
Praxia : Conservado

C. FUNCIN MOTORA
Movimientos activos y fuerza muscular: conservado. Grado Funcional (V/V)
Movimientos pasivos y tono muscular: conservado
Coordinacin axial: Disminuida
Coordinacin segmentaria: conservada
Marcha: Atxica
ROT: conservado
D. FUNCION SENSITIVA
Superficial: Hipoestesia y parestesia de MMII a predominio del izquierdo
Profunda: conservada.

E. SIGNOS MENNGEOS: Ausentes

F. -SIGNOS PIRAMIDALES: Babinski ausente, sincinesias y clonus (-),
Hipertona muscular (-)
G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES: Movimientos involuntarios ausentes

H.- PARES CRANEALES:

I Par: No evaluado.
II Par: Agudeza Visual, campimetra y visin de colores conservados.
III, IV y VI Pares: Motilidad ocular extrnseca alterada Estrabismo
convergente, paralisis del M.O.E del globo ocular izquierdo (no puede llevar el
ojo hacia fuera). Ptosis palpebral del globo ocular derecho grado leve
Reflejo Fotomotor: Presente (D) Arreactiva (I)
Reflejo Consensual: Presente (D)
Reflejo de Acomodacin: Alterado
V Par:
Reflejo Corneal: Presente
Sensibilidad: Presente
Motora: Conservado.
VII Par: Asimetra facial. Parlisis Facial Central de la Hemicara Derecha.
Sensibilidad del 2/3 anterior de la lengua conservada.
VIII Par:
P. Auditiva Audicin Conservada. No tinitus. P. Weber y Rinne no
realizada
P. Vestibular Prueba ndices Normal P. Romberg normal.
P. Calricas no realizadas
IX y X Pares:
Reflejo Nauseoso Conservado.
Deglucin conservada
Sensibilidad del 1/3 posterior de la lengua conservada.
 XI Par: Fuerza muscular de esternocleidomastoideos y trapecios conservados.
XII Par: Lengua con movilidad y fuerza conservada, nos desviaciones.