HRI – Servicio de Ginecología

HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

HOSPITAL REGIONAL DE ICA

SERVICIO: GINECOLOGIA
CAMA:311B
HC: 105838

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
· Nombres y Apellidos : Manchego Gutiérrez Justina
· Edad : 67 años
· Sexo : Femenino
· Grado de instrucción : Superior Universitaria.
· Ocupación : Ama de casa
· Estado civil : Soltera
· Religión : Catolica
· DNI : 21424429
· Fecha de nacimiento : 16/06/1955
· Dirección : La nueva esperanza H 32
· Seguro : SIS
· Fecha y lugar de ingreso: 06/09/22 consultorio
· Fecha de hospitalización: 06/09/22
· Fecha de realización de historia clínica: 06/09/22
· Tipo de anamnesis: Directa
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
· Motivo de consulta: Dolor de axila y Tumoración en mama izquierda
Tiempo de enfermedad: 2 meses
· Forma de inicio: Brusco
· Curso de la enfermedad: progresivo

Relato de la enfermedad: Paciente refiere que desde hace 2 meses presenta dolor leve de axila
persistente y a la palpación siente una Tumoración de unos 2×2 cm aproximadamente en
cuadrante superior externo de mama que va creciendo con el tiempo, Motivo por el actual
acude a consulta de gineco oncología donde es evaluada e internada para cirugía.
Funciones biológicas:
a) Hambre: Conservado
b) Sed: Conservada
c) Orina: conservada, color amarillo claro.
d) Deposiciones: conservado ,1 vez al día.
e) Sueño: Conservado

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1) PERSONALES GENERALES:
o Vivienda: material noble. Cuenta con luz, agua y desagüe
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
MANCHEGO GUTIÉRREZ JUSTINA GINECOLOGÍA 311 - B 105838
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o Crianza de animales: Si
o Alimentación: Variada
o Vestimenta: De acuerdo a edad y estación
o Higiene: Adecuada
o Hábitos nocivos:
1. ALCOHOL: Niega
2. TABACO: Niega
3. DROGAS: Niega

2) PERSONALES FISIOLÓGICOS
- Pre-natales: no refiere
- Natales: no refiere
- Post-natales: no refiere

3) PERSONALES PATOLÓGICOS:
o Enfermedades anteriores: Gastritis Crónica
o Intervenciones quirúrgicas: Niega
o Hospitalizaciones anteriores: Niega
o Alergias: Niega.
o Transfusiones sanguíneas: Niega

C. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 PADRE: Niega
 MADRE: Ca Estómago (fallecida)
 HERMANOS: Niega.

D. ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICO:

 Menarquia: 14 años.
 Régimen Catamenial: 7/28
 Inicio de relaciones sexuales: 18 años.
 Fórmula Obstétrica: G7 P4303
 FUR: a los 48 años.
 PAP: NO

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1) ECTOSCOPÍA: Paciente femenino de 67 años que aparenta edad cronológica, lúcida
orientada en tiempo, espacio y persona; aparente regular estado general, aparente
regular estado de hidratación, aparente regular estado de nutrición; decúbito dorsal
activo preferencial, constitución normosómica, ventila espontáneamente, colabora con la
anamnesis y examen físico.

2) SIGNOS VITALES:
o Presión Arterial: 100/70
o Frecuencia cardiaca: 68 lpm
o Frecuencia respiratoria: 18 rpm
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o Temperatura: 36°c
o Saturación de Oxígeno: 98%

3) PIEL Y FANERAS: Turgente, húmeda, elástica, llenado capilar menor de 2 seg.

4) TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: no se evidencia presencia de edemas.
5) SISTEMA LINFÁTICO: No se evidencia presencia de adenopatías.
6) SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: rangos articulares conservados
- Músculos: tono y trofismo conservada.

A) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1. CABEZA:
● Cráneo: Normocéfalo, simétrico.
● Cara: Simétrica.
● Ojos: Pupilas isocóricas y fotorreactivas.
● Conjuntivas: Conservadas.
● Orejas: Simétricas, conducto auditivo externo permeable.
● Nariz: Simétrica, central, fosas nasales permeables.
● Boca: Lengua húmeda, labios simétricos.
● Orofaringe y amígdalas: Mucosas pálidas.

2. CUELLO: Cilíndrico, simétrico, móvil, no ingurgitación yugular, no edemas.

3. TÓRAX:.
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, expansible, no deformidades.
 PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada, no dolor
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada en ambos hemitorax.
 AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados.
4. APARATO RESPIRATORIO:
1. INSPECCIÓN: Tórax simétrico. Amplexación conservada.
2. PALPACIÓN: Expansión torácica conservada. Vibraciones vocales conservadas.
3. PERCUSIÓN: Sonoridad conservada en ambos hemitórax.
4. AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no
ruidos agregados.

5. APARATO CARDIOVASCULAR:
5. INSPECCION: No se observa choque de punta.
6. PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
7. PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
8. AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares de buen tono e intensidad,
no soplos audibles.
6. ABDOMEN
9. INSPECCION: Blando
10. PALPACIÓN: Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en
hipogastrio.
11. PERCUSION: timpanismo presente.
12. AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos conservados.
7. APARATO GENITOURINARIO
● INSPECCIÓN: genitales externos acordes a sexo y edad.
● PALPACIÓN: PPL (-), PRU(-)
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8. EXAMEN GINECOLOGICO
● INSPECIÓN:
● Mamas: tumoración de 4 cm aproximadamente en cuadrante superior externo sin
compromiso de piel con retracciones de piel y conglomerado ganglionar a nivel
axilar izquierdo multiple.
● genitales externos no evidencia lesión, no sangrado.
● A la especuloscopia: Vagina Amplia/Elastica/Profunda
Cervix posterior, disminuido de consistencia, orificio cervical externo blando
semiabierto.
● Al tacto Vaginal: Útero: de tamaño conservado y de consistencia blanda, a la
maniobra bimanual de superficie regular, no doloroso.
Anexos: de caracteres normales.
Fondo de saco: libres.
9. EXTREMIDADES:
a. Miembros Inferiores: Tono y movilidad conservada en ambos
miembros inferiores.
b. Miembros Superiores: Tono y movilidad conservada en ambos
miembros superiores.
c. Columna vertebral: Alineada, móvil, no deformaciones.
10. EXAMEN NEUROLÓGICO
● Estado de conciencia: Se encuentra despierta, LOTEP, GLASGOW 15/15
● Coordinación: Conservado
● Marcha: eubásica
● Lenguaje: Fluido
● Fuerza muscular: conservada
● Sensibilidad: Conservado
● Tono: Conservado
● Trofismo: Conservado
● Pares craneales: Sin alteraciones
● Pupilas: Isocóricas, fotorreactivas
● Reflejos osteotendinosos: Conservado.
● Reflejos patológicos: Ausentes

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 NM de Mama izquierda.

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