CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ 

HISTORIA CLÍNICA  

   

FECHA: 18/09/2020 HORA: 8:30 a. m. 

DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE:​ Enrique Martinez Mesa

FECHA DE NACIMIENTO:​ 23/octubre /1938

EDAD: ​81 años

SEXO: ​Masculino

RAZA: ​Blanco

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ​C.C 13876338

ESTADO CIVIL: ​Viudo

OCUPACIÓN: ​Pensionado de la marina

NATURAL: ​Cartagena de Indias

PROCEDENCIA: ​Casa

RESIDENCIA:​ Cartagena de Indias

DOMICILIO: ​Manga. Casa n 20 b 80

TELÉFONO: ​3208459384

RELIGIÓN:​ Católico

RÉGIMEN DE SALUD: ​Contributivo - SURA EPS

FUENTE DE LA HISTORIA: ​Enrique Martinez Mesa y su hijo, José Martinez Aguirre.

CONFIABILIDAD: ​100%

HISTORIA CLÍNICA REALIZADA POR​: Catalina Andrea Garrido Herrera

MOTIVO DE CONSULTA:​ “falta de aire/ dificultad para respirar al dormir”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 81 años de edad ingresa a consulta externa por un cuadro

clínico de 4 meses de evolución, con periodos estables y periodos de recaída,
caracterizado fatigabilidad y disnea progresiva de clase funcional II con intolerancia al
esfuerzo y ortopnea ocasional, en los últimos días presentó tos nocturna y disnea
paroxística nocturna, con necesidad de levantarse y acercarse a la ventana, motivo por
el cual asiste a consulta. Además, refiere dolor torácico opresivo de intensidad
moderada en la escala del dolor y en reposo. Niega consumo de medicamentos.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS:

Enfermedades de la infancia: refiere sarampión, varicela.

Enfermedades adultas: refiere HTA, DM2, poliartrosis. Cuadro viral de influenza hace 6
meses.

FARMACOLÓGICOS: ​Losartán 50 mg/12 h, Metformina 850 mg/12h, AAS 100 mg/24h.

TRAUMÁTICOS: ​Niega

INMUNIZACIONES: ​No trajo carnet

QUIRÚRGICOS:​ Niega

ALÉRGICOS: ​Niega

TRANSFUSIONALES: ​Niega

HOSPITALIZACIONES: ​Niega

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

MENARCA: FUM: CICLOS:

G: P: A: C: PLANIFICACIÓN:

CITOLOGÍA: VIDA MARITAL:

MENOPAUSIA:
HÁBITOS PERSONALES

Tabaquismo: ​Niega

Alcoholismo: ​Niega

Toxicomanías: ​Niega

Escolaridad: ​Pregrado

ALIMENTACIÓN​: Dieta baja en gluten.

● Desayuno: Proteínas, como huevo, queso, leche, jamón.

● Almuerzo: Proteínas; carne, pollo, pescado, cerdo. Jugos de fruta. Verduras
varias.
● Cena: Proteínas.

No es estricto en cumplir con la dieta baja en sal.

VIVIENDA: ​Casa propia. Piso de baldosa, paredes de cemento. 4 habitaciones, 3 baños,

cocina, todos los servicios públicos básicos (agua, luz, gas).

ACTIVIDAD FÍSICA: ​Niega. Sedentario con vida social inactiva.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Línea paterna: DM2

Línea materna: HTA

REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas Generales:
Además de los síntomas por los que acude a consulta refiere ortopnea, taquipnea,
sudoración, angustia, insomnio.

Órganos de los sentidos:

o Ojos:​ Visión disminuida
o Oídos:​ Niega sintomatología
o Nariz:​ Niega sintomatología
o Boca y garganta: ​Niega sintomatología

● Aparato Respiratorio: refiere dolor torácico, disnea de esfuerzo y en reposo,

ortopnea, taquipnea. Tos.

● Sistema Cardiocirculatorio:​ disnea de esfuerzo y en reposo. Dolor torácico.

● Aparato gastrointestinal​: Niega sintomatología

 ● Aparato Urinario:​ Refiere oliguria y nocturia.

● Aparato genital​: Niega sintomatología

● Aparato Osteomuscular:​ Niega sintomatología

● Sistema endocrino: ​Niega sintomatología

● Sistema Nervioso:​ Depresión, insomnio.

EXAMEN FÍSICO
● DESCRIPCIÓN GENERAL

ESTADO DE CONCIENCIA: ​Paciente orientado en tiempo, persona y espacio.

Glasgow 15/15
ESTADO MUSCULONUTRICIONAL: ​IMC​ ​26, apropiado
FACIE: ​Compuesta
ACTITUD: ​Compuesta
POSICIÓN: ​Posición de sedestación preferencial
ASPECTO GENERAL: ​Paciente aparenta 90 años de edad, cabizbajo, deprimido.
CONSTITUCIÓN: ​Brevilíneo
ESTADO DE HIDRATACIÓN: ​Piel y mucosas hidratadas, frialdad.

● SIGNOS VITALES:
F.C: 98 lpm ​F.R: ​28 cpm PULSO: ​rítmico,
simétrico
T°: ​axilar 36.5°C ​ PA: ​ 145/90 mmHg

● ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:
PESO: ​75 kg ​ TALLA: ​1.70 m ​ IMC: ​26
PC: PT: PA:

● CABEZA Y CUERO CABELLUDO: ​normocéfalo, cabello bien implantado, sin

presencia de masas.

● CARA:​ no hay presencia de tics o movimientos involuntarios.

● OJOS:​ simétricos, pupilas isocóricas normorreactivas, retinopatía diabética.

● NARIZ Y SENOS PARANASALES: mucosa húmeda, protuberancia en tabique

nasal, sin secreción nasal, cornetes permeables, sin neoformaciones ni zonas
hemorrágicas, tampoco cuerpos extraños.
● BOCA Y FARINGE: labios simétricos, mucosas hidratadas, rosadas, edentulismo
clase IV en la clasificación de Kennedy.

● OÍDOS: ​pabellón auricular bien implantado, pérdida leve de agudeza acústica.

● CUELLO: ​simétrico, sin rigidez ni pulsaciones anormales.

● TÓRAX: ​simétrico.

● CARDIOPULMONAR: FC aumentada regular, presencia de R3, no soplos, 2do

tono reforzado. Choque apexiano desplazado, frote pericárdico. Respiración
superficial. Sibilancias, escasos crepitantes húmedos bibasales. Uso de
musculatura respiratoria accesoria. Murmullo vesicular disminuido.

● ABDOMEN: ​simétrico, blando, ruidos hidroaéreos disminuidos.

● GENITOURINARIO: ​Hábito urinario frecuente. Sin anormalidades genitales,

ausencia de dolor testicular.

● EXTREMIDADES: ​Eutróficas, simétricas. Leves edemas periféricos, frialdad

periférica. Artralgia.

● SNC:
ESFERA MENTAL: ​paciente lúcido, consciente, alerta, orientado en tiempo,
persona y espacio. Realiza actividades instrumentales en la vida diaria. No
historia de deterioro cognitivo.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:

Nomina, comprende y repite. Obedece órdenes simples y complejas. Memoria
inmediata 5/5, evocativa 5/5. Praxias normales. Juicio y raciocinio apropiados.

Puntaje Minimental Test de Folstein 29/30. Normal.

PARES CRANEALES:
Campimetría normal. Oftalmoscopia con nervios ópticos rosados de bordes
definidos con presencia de pulso venoso, excavación de 30% del disco. Pupilas
reactivas y simétricas. Oculomotores normales sin skew ni nistagmus.
Sensibilidad facial normal. Corneal presente simétrico. Simetría facial
preservada. Audición limitada, leve. Rinne positivo. Weber simétrico. Habla
articulada. Úvula central. Adecuada excursión de velo de paladar. Reflejo
nauseoso presente. No tiene cefaloparesia. Eleva hombros. Control cefálico
adecuado. Protrusión lingual a la línea media y trofismo conservado.
 ● MOTILIDAD
COORDINACIÓN: ​Buena
MARCHA: ​Equilibrio inestable.

● REFLEJOS:
ORBICULAR DE LOS PÁRPADOS (++)
TRICIPITAL (++)
BICIPITAL (++)
MASETERINO (++)
ROTULIANO IZQUIERDO (++)
ROTULIANO DERECHO (++)
AQUÍLEO IZQUIERDO (++)
AQUILEO DERECHO (++)

● SENSIBILIDAD:
TÁCTIL: CONSERVADA
TÉRMICA: CONSERVADA
DOLOROSA: CONSERVADA
VIBRATORIA: CONSERVADA

ANÁLISIS SEMIOLÓGICO:
SE TRATA DE PACIENTE ADULTO MAYOR CON ANTECEDENTES DE HTA Y DM2
CURSANDO CON SÍNTOMAS DE INSUFICIENCIA EN VENTRÍCULO IZQUIERDO.
AMERITA ESTUDIOS DE EXTENSIÓN PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

IMPRESIÓN CLÍNICA
1. Insuficiencia de válvula aórtica en estudio.
2. Estenosis de válvula mitral en estudio.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
1. ¿Insuficiencia Circulatoria periférica?
2. ¿Enfisema pulmonar?
3. ¿Trastorno metabólico: Hipertiroidismo?
4. ¿Miocarditis de tipo viral?

PLAN DE MANEJO
ECG​, para identificar cambios estructurales en el corazón.
Rx de tórax.
Ecocardiograma Doppler​, para detectar función cardiaca y descartar presencia de
masas en VI, revisar dimensión del VI y su función en el ciclo cardiaco.
 Estudios de laboratorio: Péptido natriurético, prueba de TSH, función renal, glucemia,
espirometría.

EVOLUCIÓN MÉDICA
S (SUBJETIVO): Paciente es traído a consulta por su hija el día de hoy. Ha estado mal desde la
última semana, con dificultad para respirar y realizar sus tareas cotidianas, por lo cual se ha
sentido inestable y deprimido, ya que debe permanecer la mayoría del tiempo en reposo y
preferiría estar realizando otras actividades.

O (OBJETIVO): ​La temperatura axilar fue de 36,5°C. Ritmo cardíaco normal, con 80 lpm.
Frecuencia respiratoria superficial y aumentada, con 28 rpm y dificultad para respirar en
decúbito. Presencia de edema en extremidades y artralgia. Dolor torácico.

A (ANÁLISIS): ​Se trata de una paciente adulto mayor de 81 años de edad con antecedentes de
hipertensión y DM2, quien en la actualidad amerita estudio de insuficiencia cardiaca, motivo
por el cual se indican exámenes de extensión. Se indica ECG para descartar alteraciones
estructurales, ecocardiograma para revisar las válvulas en el ciclo cardiaco y exámenes de
laboratorio para descartar alteraciones metabólicas.

P (PLAN):
ECG, para identificar cambios estructurales en el corazón, Rx de tórax, Ecocardiograma, para
descartar presencia de masas en VI, revisar dimensión del VI y su función en el ciclo cardiaco,
estudios de laboratorio: Péptido natriurético, prueba de TSH, función renal, glucemia,
espirometría. Tratamiento diurético, disminuir consumo de sal y glucosa.

Catalina Andrea Garrido Herrera

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FIRMA DE QUIEN REALIZA LA HISTORIA