UNPRG - FMH

HISTORIA CLINICA

OTORRINOLARINGOLOGÍA

FECHA DE PRESENTACIÓN: 25 SETIEMBRE DE 2018

DOCENTE: DR. LUIS PABLO DIAZ BARAHONA

ALUMNA: JESSENIA JUDITH ZAFRA RODAS

CICLO: X CICLO
 HISTORIA CLINICA
OTORRINOLARINGOLOGÍA

1. FILIACIÓN
FECHA Y HORA DE REALIZACIÓN DE LA HISTORIA: 24 / 09 / 2018 – 7:00 AM

a. Nombre: Zuleika Julieth Alarcón Guevara

b. Fecha de Nacimiento: 27/05/2007
c. Edad: 11 años
d. Sexo: femenino
e. Raza: mestizo
f. Estado civil: soltera
g. Ocupación: estudiante
h. Religión: Católica
i. Grado de instrucción: 6to grado de primaria
j. Lugar de nacimiento: San Andrés – Cutervo - Cajamarca
k. Procedencia/domicilio: San Andrés – Cutervo - Cajamarca
l. Persona responsable del paciente: Estela Magaly Guevara Cruzado –
madre. Número de contacto: 946531528
1. ANAMNESIS
a) Motivo de consulta: sangrado nasal
b) Tiempo de enfermedad: 1 año
c) Forma de inicio: insidioso
d) Curso de enfermedad: progresivo
e) Signos y síntomas principales:
- Sangrado y prurito nasal
f) Descripción cronológica y evolución:
Día de la entrevista: 24/09/2018 – 7:10am
Familiar refiere que aproximadamente 12 meses antes de la entrevista
el paciente presentó sangrado nasal mientras se encontraba en la
escuela, a su vez sentía prurito en las fosas nasales, este sangrado
calmó al hacerle presión manual.
Posteriormente el sangrado recurría 2 veces por mes, durante las
actividades cotidianas como jugar volley, durante clases, mientras
dormía, y calmaba con presión manual a los 2-3 min.
El último episodio de sangrado ocurrió el día 14 de setiembre, familiar
refiere que demoró casi 4 min en remitir.
Funciones vitales:

Día de la entrevista:

 Sed: Normal
 Apetito: Normal
 Micción: Normal
 Defecación: Normal
 Sueño: Normal
2. ANTECEDENTES

2.1 PERSONALES

A. Generales

i. Residencia anterior: San Andrés – Cutervo – Cajamarca

ii. Viajes recientes: Niega
iii. Ocupación (es): Estudiante
iv. Vivienda: paredes de adobe, techo de calamina, piso de cemento.
Cuenta con agua potable y desagüe y luz.
v. Historia laboral: Ninguna
vi. Vestimenta: de acuerdo a la estación
vii. Alimentación y hábitos alimentarios: alimentación balanceada que
incluye frutas y verduras también productos lácteos.
viii.Hábitos nocivos, uso y abuso de sustancias tóxicas: Niega
ix. Contacto con alguna persona enferma: niega
x. Contacto o consumo de elementos potencialmente tóxicos o
infectantes: niega
xi. Crianza de animales: niega

B. Fisiológicos
i. Desarrollo físico
a. Prenatales: a término.
b. Natales: nació por cesárea.
c. Post-natales: niega

d. Desarrollo motor: Normal.

ii. Antecedentes Obstétricos: no menarquia

iii. Desarrollo psíquico: niega alteración

iv. Inmunizaciones: completas con carné.

 C. Patológicos

i. Enfermedades eruptivas: varicela a los 2 años

ii. Alergias: niega
iii. Enfermedades anteriores y medicación de uso habitual: niega
iv. Enfermedades venéreas: Niega
v. Hospitalizaciones previas:
 2009 – Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo
Fractura de brazo
 2015 – Hospital Santa María de San Andres
Apendicitis
vi. Intervenciones quirúrgicas: 2
 2009 – Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo
Fractura de brazo
 2015 – Hospital Santa María de San Andres
Apendicitis
vii. Transfusiones sanguíneas: Niega
viii.Secuelas de enfermedades previas: ninguna
ix. Antecedentes de traumatismos, convulsiones: ninguna

2.2 FAMILIARES:

Papá Aparentemente sano.

Mamá Aparentemente sana.

3. EXAMEN FÍSICO

3.1. EXAMEN GENERAL

i. Control de signos vitales
 Presión arterial: 110/70 mmHg
 Pulso: 77 lpm
 Frecuencia respiratoria: 20 rpm
 Peso: 45 kg
 Talla: 1.47 m
 Temperatura: 37,5ºC
 Índice de masa corporal (IMC): 20.83 kg/m2

ii. Apreciación general

 Facies: no característica
 Tipo constitucional: leptosómico
 Actitud: de pie
 Estado de nutrición: buen estado de nutrición
 Estado de hidratación: buen estado de hidratación
 Estado de conciencia: lúcido
 Orientación temporoespacial: Orientado en tiempo, espacio y
persona
 Grado de colaboración: colaborador
iii. Piel y faneras
Piel: trigeña y de consistencia delgada, normoterma.
Uñas: De las manos: cortas, lisas.
Sistema piloso: cabello de color castaño

iv. Tejido celular subcutáneo: distribuido adecuadamente.

v. Sistema linfático: no hay evidencia de adenomegalias.
vi. Aparato locomotor: conservado
3.2. EXAMEN REGIONAL

i. CABEZA
a. Cráneo: normal, simétrico, sin depresiones
b. Cara: simétrica, alargada
 Frente: sin ninguna alteración aparente
 Ojos:
 Párpados: simétricos
 Esclerótica: color blanco
 Conjuntivas: pálidas
 Pupilas: isocoricas fotoreactivas

 Nariz: se encuentra en la línea media de la cara, el tercio

proximal está formado por hueso y los dos restantes por cartílago.
 Tipo de nariz: estrecha o afilada
 Dorso de nariz: recta
 Rinoscopia: mucosa de color rosada, tabique medial, tamaño y
estrucutra de cornete medio e inferior conservado, fosas
nasales permeables, sin presencia de secreciones.
 Palpación: No dolorosa

 Oídos: simétricos, sin malformaciones aparentes, ni

secreciones. Niega otalgia, otorrea, hipoacusia, acúfenos, tinitus,
vértigo.

 Cavidad oral:

 Niega disfagia, odinofagia, halitosis, no hay evidencia de

sialorrea o antialismo.
 Labios: finos, simétricos
 Lengua: móvil, simétrica, hidratada
 Encías: rosadas
 Mucosa oral: hidratada
 Amígdalas de tamaño conservado
 Velo de paladar se eleva y paladar sin perforaciones.
ii. CUELLO
 Tiroides: no hay evidencia de nódulos.
 Cadena Ganglionar: no evidencia de cadena ganglionar.
 Tráquea: central y móvil
 Sistema vascular: no regurgitación yugular
iii. TÓRAX Y PULMONES
a. Inspección:
Tórax estático: Estructuralmente normal.
Tórax dinámico: FR: 20 resp/min
Amplitud: conservada
b. Palpación: Elasticidad conservada, frémitos vocales
normales.
c. Percusión: sonoridad conservada en ambos hemitórax.
d. Auscultación: Murmullo vesicular normal.
iv. CARDIOVASCULAR

Región del cuello

Estructuralmente conservado, sin ingurgitaciones yugulares.
Región precordial
a. Inspección: No se evidencia choque de punta
b. Palpación: Pulso amplitud conservada
c. Percusión: Matidez conservada
d. Auscultación: Ruidos cardiacos normales, sin soplos.
Pulsos periféricos: conservada

v. ABDOMEN
a. Inspección: Abdomen simétrico, se moviliza con facilidad con
la respiración.
b. Auscultación: RHA presentes.
c. Percusión: conservada
d. Palpación:
 Superficial: no dolorosa, depresible, no hay presencia de
masas palpables, no adenopatías
 Profunda: no dolorosa
vi. GENITOURINARIO
a. Inspección: normal
b. Percusión:
 Punto reno-ureterales: no realizado
 Puño-percusión-lumbar: negativo.
c. Auscultación: No realizado
vii. SISTEMA NERVIOSO
i. Conciencia: Lúcida.
ii. Escala de Glasgow: 15
iii. Función Motora
 Tono muscular: Tonicidad conservada
 Trofismo muscular: trofismo muscular conservado
 Fuerza muscular: conservada
 Estación de Pie y Marcha: conservado

iv. Función Sensitiva

 Superficial
- Tacto: conservado
- Dolor: responde ante estímulos dolorosos.
- Temperatura: no evaluado.
 Profunda
- Presión: no evaluado

v. Función de Pares Craneales

 Primer par craneal (I): conservado
 Segundo par craneal (II): conservado
 Tercer, cuarto y sexto par craneal (III, IV, VI):
- Reflejo Fotomotor: presente
- Reflejo Consensual: presente
- Posición palpebral: Conservada
- Reflejo de Acomodación: presente
- Posición de Globos Oculares: Simétrica
- Movimientos de G. Oculares: normales
 Quinto par craneal (V):
- Sensibilidad dolorosa: presente
- Sensibilidad térmica: presente
- Reflejo Corneal: presente
 Séptimo par craneal (VII):
- Simetría Facial, surcos nasolabiales iguales y no
desviación de la comisura labial
- Movimientos de Expresión Facial: conservados.
- Reflejo Palpebral: presente
 Octavo par craneal (VIII): no evaluado
 Noveno par craneal (IX):
- Sensibilidad y Sentido del Gusto: conservado
- Reflejo Nauseoso: presente
 Decimo par craneal (X):
- Articulación de la voz: conservado
 Décimo primer par craneal (XI):
- Movimientos de Trapecio y ECM: conservado
 Décimo segundo par craneal (XII):
- Movilidad Lingual: no hay desviaciones linguales,
fuerza conservada.
4. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (CIE – 10)
CIE 10
Epistaxis anterior R04.0

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diagnóstico diferencial CIE 10

Epistaxis posterior R04.0

Fractura de base de cráneo S02.1

6. PLAN DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la epistaxis se realiza por simple observación. El punto de
origen de la hemorragia, que ya desde un principio nos orientará hacia el factor
etiológico, puede determinarse mediante el examen directo de las fosas
nasales o con el empleo de un rinoscopio, aunque en ocasiones es difícil.

Ante todo es preciso evaluar la gravedad del proceso. Generalmente se podrán

considerar epistaxis benignas:

1. Aquellas que afectan a personas con buen estado general,

fundamentalmente niños y adultos jóvenes.

2. Aquellas que fluyen por un único orificio nasal. Dentro de las epistaxis
graves se engloban:

o Las hemorragias de carácter intenso o que acontecen de forma

frecuente.

o Las que se exteriorizan por ambas fosas nasales y por la boca,

pudiéndose acompañar de vómitos de sangre deglutida.

o Aquellas que afecten al estado general (palidez, sudación, pulso

débil y acelerado, deterioro del estado de consciencia, etc.).

Por tanto, ante cualquier paciente con epistaxis es conveniente valorar

seriadamente el hematocrito y solicitar un estudio de coagulación sanguínea.

A veces la clínica exige una radiografía craneal, de fosas o de senos paranasales

para descartar posibles causas primarias tales como procesos expansivos o
infecciosos.

En hemorragias de más de 24-48 horas de evolución se deben descartar

discrasias sanguíneas.
7. PLAN TERAPEUTICO

TRATAMIENTO MÉDICO

A) Epistaxis

La presión nasal directa asociada a vasoconstrictor local (oximetazolina,

fenilefrina 0.25%, nafazolina), en pacientes no hipertensos, logra detener el
sangrado en 65 a 70%.

La cauterización por medios eléctricos o químicos (nitrato de plata) es similar

en cuanto a su eficacia e índice de complicaciones.

Los pacientes que no tienen respuesta a las medidas iniciales, requieren de

taponamiento nasal anterior. (1 a 5 días)

En todo paciente normotenso con Epistaxis, iniciar con presión nasal directa +
vasoconstrictor local. De no ceder, aplicar cauterización química o eléctrica y,
solo en caso de fracaso de las medidas anteriores, considerar taponamiento
nasal.

B) Epistaxis Idiopática recurrente

La cauterización por medios eléctricos o químicos (nitrato de plata) es similar

en cuanto a su eficacia e índice de complicaciones.

La lubricación disminuye la recurrencia de los episodios hemorrágicos. No

existe evidencia suficiente sobre la superioridad de un producto sobre otro.

Se recomienda mantener lubricación constante de la porción vestibular de la

nariz para evitar inflamación y formación de costras.

C) Epistaxis grave

En pacientes con hemorragia de difícil control, el taponamiento nasal con gasa

lubricada, material expansible (Merocel o esponjas kennedy) y sondas inflables
(Foley, Epistat, Rush) es la primera opción de manejo, con porcentajes de
respuesta del 60 al 80%

La aplicación de hemostáticos locales (Gelatina bovina con trombina humana)

disminuye la tasa de recurrencia del sangrado, comparada con otros materiales
(14 vs. 40%)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Los procedimientos quirúrgicos utilizados en el manejo de la epistaxis grave
incluyen a la ligadura microscópica transnasal de la arteria esfenopalatina,
(93% de éxito), la ligadura de la carótida externa (93%); de la Maxilar Interna vía
transantral (91%); la embolización percutánea de la arteria maxilar interna
(88%), y la cauterización endoscópica (83%).

La tasa de éxito de los procedimientos de embolización o ligadura es similar,

sin embargo este último tiene menor riesgo de tromboembolismo de las
arterias carótida y oftálmica.

En pacientes con epistaxis grave y de localización posterior se recomienda,

preferentemente, efectuar procedimiento de ligadura endoscópica de la
arteria esfenopalatina.

Dado que la mayoría de los sangrados provienen del septum, elevar un colgajo
de mucopericondrio es beneficioso al disminuir el flujo sanguíneo a la mucosa.
Además, al acceder esta zona se puede corregir un defecto septal o espolón
que pueda estar causando la epistaxis debido a severas deformaciones
cartilaginosas, flujo turbulento de aire, irritación persistente de la mucosa.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA PACIENTE

 Lidocaína 2% + epinefrina
 Electrocauterización
 Tetraciclina tópica
8. BIBLIOGRAFÍA / LINKOGRAFÍA
(1) Actuación ante una epistaxis, J A. Martínez, A M. Garrido, N. Martínez, P J.
Pinós, Gil Romea. Páginas 293-338. Vol. 35. Núm. 7. 2015.

(2) Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Epistaxis, México:

Secretaria de Salud; 2010.