HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
SERVICIO: ONCOLOGÍA
CAMA: 328 B
HC:

I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
Nombre: GUILLEN BORDA LUIS
● Edad: 26 años
● FN: 26/06/1993
● Sexo: masculino
● DNI: 47978975
● Lugar de procedencia: Ica
● Lugar de nacimiento: Ica
● Dirección: Calle Tupac Amaru 604
● Fecha de ingreso: 03/02/2020
● Fecha de Hospitalización: 03/02/2020
● Fecha de Historia Clínica: 04/02/2020
● Grado de confiabilidad: Confiable
● Tipo de anamnesis: Directa

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
● Motivo de consulta: Dolor y aumento de volumen testicular
derecho
● Tiempo de enfermedad: 11 meses
● Forma de inicio: insidioso
● Curso de la enfermedad: Progresivo
● Relato de la enfermedad:

Paciente refiere que hace 11 meses sufre golpe en región testicular jugando
futbol, asociado a dolor tipo punzante de 5/10 de intensidad que remitió de
manera esporádica. 02 semanas posterior a ello paciente refiere notar
testículo derecho indurado, no doloroso a la palpación que al pasar los días
iba aumentando de volumen, motivo por el cual acude a farmacia donde se
le da antiinflamatorios que consumió 01 vez por día durante 01 semana.
Pero a pesar de ello paciente refiere no ver cambios en región afectada.
Paciente refiere que 01 semana después al despertar presenta además del
cuadro de induración y aumento de volumen un dolor en región testicular
derecho de intensidad 8/10, tipo punzante y luego quemazón, que no se
irradiaba motivo por el cual decide acudir al servicio de emergencia de este
nosocomio. Donde se le da analgésicos, calmando el dolor y es dado de alta.
Paciente refiere que 02 días después acudió al consultorio de urología,
donde se le diagnostica de tumor en testículo derecho y es programado

HC: GUILLEN BORDA LUIS 328 B

Oncología
para cirugía. A la fecha paciente es tratado con quimioterapia y se
hospitaliza por tal motivo y para control post quimio.

Funciones biológicas:
a) Hambre: conservado
b) Sed: conservado
c) Orina: 4 – 5 veces por día, de color amarillo claro, sin presencia de
espuma
d) Deposiciones: conservado
e) Sueño: conservado

C. ANTECEDENTES PERSONALES:

1) PERSONALES GENERALES:
● ANTECEDENTE GENERAL:
- Vivienda: de material noble con luz, agua por días y desagüe
- Crianza de animales: 01 gato, 01 perro desparasitados y vacunados
- Alimentación: Variada, hipercalorica
- Vestimenta: De acuerdo a edad y estación
- Higiene: conservada
- Condición socioeconómica: media
- HABITOS NOCIVOS: café: 4 – 5 / semana

3) ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Patologías:
No refiere
Intervenciones quirúrgicas:
Orquiectomía derecha hace 09 meses aprox.
Transfusiones Sanguíneas:
No refiere
Alergias: Niega
Hospitalizaciones: Niega

4) ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: 64 años, vivo, aparentemente sano
- Madre: 60 años, viva, aparentemente sana
- Hermanos : 03, aparentemente sanos

II. EXAMEN FÍSICO:

A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:

HC: GUILLEN BORDA LUIS 328 B

Oncología
 Paciente de sexo masculino que aparenta su edad cronológica, en
aparente regular estado general, aparente regular estado de nutrición,
aparente regular estado de hidratación, lucido orientado en tiempo
espacio y persona, que ventila espontáneamente en decúbito dorsal
activo, colaboradora con el examen.

SIGNOS VITALES

● FC: 80 lat/min ● Talla: 1.56 m

● FR: 18 resp/min ● PA 100/70
● Sat. O2: 98 % ● Fío 21%
● Peso: 58 kg

2. PIEL Y FANERAS:
Tibia, elástica, hidratada, mucosas húmedas, llenado capilar
menor a 2 segundos.
SISTEMA LINFÁTICO: No se palpa adenopatías
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Distribuído uniformemente, no
edematoso.
4. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: movilización activa y pasiva conservada
- Músculos: tono y Trofismo conservado.
B) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
1) CABEZA:
● Cráneo: Normocéfalo
● Cara: simétrica.
● Ojos: pupilas fotorreactivas, isocóricas.
● Conjuntivas: claras.
● Orejas: simétricas. Conducto auditivo externo permeable.
● Nariz: simétrica, central, fosas nasales permeables.
● Boca: lengua húmeda, labios hidratados
● Orofaringe y amígdalas: sin alteraciones

2) CUELLO: Cilíndrico, simétrico, móvil, no ingurgitación yugular.

3) TÓRAX:
● INSPECCIÓN: Tórax simétrico. Expansibilidad conservada,
No tiraje intercostal
● PALPACIÓN: Expansión torácica conservada
● PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
● AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares, no ruidos agregados.

4) REGION PRECORDIAL
● INSPECCION: No se observa choque de punta.
● PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
● PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
● AUSCULTACION: Ruidos cardiacos, ritmicos, regulares.
5) ABDOMEN

HC: GUILLEN BORDA LUIS 328 B

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 ● INSPECCIÓN: blando deprecible, sin circulación colateral.
● PALPACIÓN: no doloroso a la palpación.
● PERCUSIÓN: matidez conservado
● AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes

5) APARATO GENITOURINARIO
● INSPECCIÓN: Genitales externos acorde a su sexo masculino,
con AUSENCIA DE TESTÍCULO DERECHO por orquiectomía.
● PALPACIÓN: PRU (-) bilaterales PPL (-) bilaterales.

6) EXTREMIDADES:
Miembros superiores: Sin presencia de edemas
Miembros inferiores: Sin presencia de edemas

7) EXAMEN NEUROLOGICO
● Estado de conciencia: conservado
● Actitud: decúbito dorsal activo
● Fuerza muscular: conservada
● Sensibilidad: conservada
● Tono: Conservado
● Trofismo: conservado
● Pupilas: Isocóricas, fotorreactivas
● Reflejos osteotendinosos: Conservado
● No signos meníngeos, no rigidez de nuca.

II. DIAGNÓSTICO SINDROMICO:

SINTOMAS SIGNOS

● Dolor testícular - Flogosis testicular

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
- Tumor testicular derecho en tratamento.

HC: GUILLEN BORDA LUIS 328 B

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