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HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
CAMA: 320 B

I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
 Nombre: Contreras Rojas Celia
 Edad: 41
 Sexo: Femenino
 Lugar de nacimiento: Huancavelica
 Fecha de nacimiento: 28/05/1972
 Religión: Católica: Católica
 Grado de instrucción: Secundaria Completa
 Fecha de ingreso al hospital: 01/03/2016
 Fecha de Ingreso al servicio: 03/03/2016
 Tipo de anamnesis: directa

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: Dolor rostro, flogosis, fiebre
 Tiempo de enfermedad: 03 dias
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 3 dias presento dolor tipo hincada, en región de cuello lateral izquierdo y derecho,
aplicándose ale beta en zona izquierda. Sin embargo el aumento de volumen incrementaba asi mismo rubor
y asociado a dolor, concomitante a Fiebre T° 38.2°C, asi mismo no podía articular las palabras, ni comer por
dolor en articulaciones mandibular, dicho edema se extendió a zona palpebral derecho, por lo que acude a
emergencia del Hospital regional de Ica
Funciones Biológicas:
a) Hambre: Disminuido
b) Sed: Conservado
c) Orina: 3-4 veces /día de características normales.
d) Deposiciones: 1 vez al dia, sin alteraciones
e) Sueño: intranquilo
f) Peso: conservado

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1) PERSONALES GENERALES:
Vivienda: . Cuenta con agua, luz eléctrica, Servicios Higiénicos
Crianza de animales: Niega
Alimentación: normocalorica
Vestimenta: de acuerdo a edad y estación
Higiene: adecuada
No refiere hábitos nocivos
Condición socioeconómica: Media

2) PERSONALES FISIOLÓGICOS:
PRENATALES: Con CPN completos, niega antecedentes de ITU
NATALES: Parto Eutócico, a término, institucional, recibió LME (Hasta 1 año) niega trastornos en desarrollo
psicomotriz. Inmunización completa.
Peso y talla al nacer: No refiere
POSTNATALES: No refiere por falta de conocimiento.

3) PATOLÓGICOS:
o Enfermedades: HTA (-) TBC (-) ASMA (-) Tiroides (-) DM2 (-)

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oHospitalizaciones anteriores: Epilepsia + de 40 años no recuerda tto. G8 P7 A1
oIntervenciones quirúrgicas: Ligaduras de trompas hace 3 años
o Alergias a medicamentos: ninguno
o Transfusiones: No refiere datos
D) ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: Falleció (peritonitis)
 Madre: antecedente. ICC
 Hermano: Aparentemente sanos
 Hijos: Aparentemente Sanos

E) ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: Niega

II. EXAMEN FÍSICO:


A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:
1) ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino, que aparenta su edad cronológica, en decúbito dorsal activo, responde al
interrogatorio, LOTEP, AREG, REH, REN, ventila espontáneamente.

2) SIGNOS VITALES:
 Frecuencia cardiaca: 86x`
 Frecuencia respiratoria: 17 x`
 Temperatura axilar: 36.0 ºC
 Presión arterial: 120/80 mmHg
 SatO2: 99%

3) PIEL Y FANERAS (mucosas, uñas y vellos):


Piel y mucosas: Tibia, seca, elástica. Palidez +/+++, eritema en hemicara derecha, maculo purpurica
difusas en cara
Uñas (manos y pies): llenado capilar mayor a dos segundos.

4) SISTEMA LINFÁTICO: Se palpa adenopatías en región inframandibular derecho

5) TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: aumento de volumen palpebral

6) SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Osteo-articulaciones: Dolor articulación mandibular

B) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:


1) CABEZA:
 Cráneo: Normocéfalo, sin lesiones aparentes.
 Cara: Simétrica
 Ojos: Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas. Pupilas isocóricas, normorreactivas. Cataratas en ambos
ojos.
 Orejas: Simétricas, CAE permeable
 Nariz: Simétrica, central, fosas nasales permeables.
 Boca: Lengua húmeda. Labios de humedad conservada.
 Orofaringe y amígdalas: Sin alteraciones

2) CUELLO:
Se palpa adenopatías en región inframandibular, no presenta rigidez, no tiene ingurgitación yugular.

3) TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico. Expansibilidad y elasticidad: conservado. No usa músculos accesorios para la
respiración.
 PALPACIÓN: Expansión torácica sin alteraciones. Vibraciones vocales normales.
 PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.

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 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular: pasa bien en ambos campos pulmonares. No auscultan
ruidos agregados

4) REGION PRECORDIAL
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos amentados de intensidad, regulares, no soplos.

5) ABDOMEN
 INSPECCIÓN: Simétrico, globoso, sin presencia de protrusiones, ni circulación colateral. No se
aprecia cicatriz de cirugías anteriores.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes, 1 a 2 por minuto.
 PALPACIÓN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda.
Signo de Murphy (-), Mc Burney (-), Blumberg (-)
 PERCUSIÓN: Timpanismo abdominal, conservando matidez hepática y esplénica.

6) APARATO GENITOURINARIO
INSPECCIÓN: Genitales externos acorde a su sexo.
 PALPACIÓN: Puntos dolorosos anteriores: renoureteral superior y medio negativos.
 PERCUSIÓN: puño-percusión lumbar negativa.

7) EXAMEN NEUROLOGICO
 Estado de conciencia: Lúcido
 Glasgow: 15/15 (AO: 4 RV: 5 RM: 6)
 Actitud: decúbito dorsal
 Facie: No característica.
 Fuerza muscular: conservados.
 Motilidad pasiva: Tono muscular conservado en miembros inferiores y superiores.
 Reflejos patológicos: Ausentes
 Reflejos osteotendinosos: Conservados
 Trofismo: Masas musculares sin alteraciones.
 Signos meníngeos: Ausentes.
 Pares craneales: No se evidenciaron alteraciones en la evaluación de los pares:
III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
V: Sensibilidad facial conservada
VII: Movimientos faciales normales y simétricos
VIII: Percibe sonidos de distintas intensidades.
IX: Reflejo nauseoso presente
X: Reflejo de la deglución presente.
XI: Movimiento del músculo ECMO sin alteraciones.
XII: Movimiento de la lengua normal

III. DIAGNÓSTICO:

- PAROTIDITIS BILATERAL
- CELULITIS EN ROSTRO X 1
- ADENOMEGALIA INFLAMATORIA CERVICAL3

INT. : PEREZ SALINAS FERNANDO

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