Presentacion - Analisis de La Causa Raiz - Seven - Short

Análisis de la
Causa Raíz
RCA
RCA - Análisis y Solución de problemas
1. Fundamentos de Lean Manufacturing
Contenido
2. Informe A3
3. RCA Introducción
4. Brain Storming
del
5. Diagrama de Causa Efecto (Ishikawa)
6. Los 5 porque y el análisis de causa
7. Los 5W y 2H
8. Diagrama de Árbol
Curso 9. Diagramas de influencia o de

interrelación.
10.Análisis de Pareto.
11.Plan de control

1. Introducción a Lean Manufacturing
¿Qué es la creatividad?
• La mejor manera de tener una buena
idea es tener muchísimas ideas
– Linus Pauling (Nobel en química)
• La única manera de no cometer
errores es no tener ideas nuevas.
• La imaginación es más importante

que el conocimiento.
• Una teoría es tanto más convincente

cuanto más simples son sus
premisas, cuanto más variadas son
las cosas que reúne y cuanto más
extenso es el campo de su aplicación.
Albert Einstein

EL PENSAMIENTO TRADICIONAL Y PARALELO
PENSAMIENTO VERTICAL PENSAMIENTO LATERAL
Se mueve solo si hay una dirección en que Se mueve para crear nuevas direcciones
moverse
Se basa en la secuencia de ideas Puede efectuar saltos
Cada paso ha de ser correcto No es preciso que lo sea
Se usa la negación para bloquear No se rechaza ningún camino

bifurcaciones y desviaciones
Se excluye lo que no parece relacionado con Se explora incluso lo que parece
el tema completamente ajeno al tema
Las categorías, clasificaciones y etiquetas son No lo son
fijas
Sigue los caminos más evidentes Sigue los caminos menos evidentes
Es un proceso finito Es infinito

Pensamiento y sistemas auto organizados



RCA
Introducción

RCA Introducción
Es un método de resolución de problemas dirigido a

identificar sus causas o acontecimientos.
La práctica de la RCA se basa en el supuesto de que

los problemas se resuelven mejor al tratar de corregir
o eliminar las causas raíz, en vez de simplemente
tratar los síntomas evidentes de inmediato.

RCA Introducción
RCA, en principio es un método reactivo de detección

de problemas y solución.
Esto significa que el análisis se realiza después de un

evento ha ocurrido.

RCA Introducción

RCA Introducción
1. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma

sistemática, con conclusiones y causas
respaldadas por pruebas documentadas.
2. Generalmente hay más de una causa potencial de

un determinado problema.
3. Para ser eficaz, el análisis, debe establecer todas

las relaciones causales conocidas entre la
causa(s) y el problema definido.

RCA Introducción
Análisis de causa raíz transforma una antigua cultura

que reacciona a los problemas a una nueva cultura
que resuelve los problemas antes de que se
intensifiquen, creando una reducción de la
variabilidad y una actitud para evitar riesgos.

RCA Introducción
Técnicas de RCA
1. Brain Storming
2. Diagrama de Causa Efecto (Ishikawa)
3. Los 5 porque y el análisis de causa
4. Los 5W y 2H
5. Diagrama de Árbol
6. Diagramas de influencia o de interrelación.
7. Análisis de Pareto.
8. Plan de control
9. Las 8 Disciplinas

2. Brain
Storming

Brain Storming
Brainstorming o la famosa lluvia de ideas puede ser

considerada una vía efectiva para generar muchas
ideas sobre un problema específico y así determinar
cuál de ella(s) es la mejor solución.
El brainstorming es más efectivo con grupos de

8-12 personas y debería ser llevado a cabo en
un ambiente relajado.

Brain Storming
Pasos para establecer el BS
1. Definir tu problema o asunto como un desafío

creativo. Esto es extremadamente importante. Un
desafío diseñado malamente podría hacer que
muchas de las ideas fallen en la resolución del
problema
2. Darse a ustedes mismos un tiempo límite. Nosotros

recomendamos alrededor de 25 minutos, pero la
experiencia mostrará cómo más tiempo es
requerido.

Brain Storming
3. Una vez que la lluvia de ideas empieza, los

participantes vociferan sus soluciones para el problema
mientras el facilitador las anota
-usualmente sobre una pizarra- para que todos las vean.
No deberá haber absolutamente nada de críticas sobre

las ideas.
No importa cuán estúpidas, imposibles o tontas sean

las ideas, igual deberán ser tomadas en cuenta.
Se pueden permitir risas, críticas no.

Brain Storming
4. Una vez que el tiempo llegó a su fin, se seleccionan

cinco ideas que sean las mejores. Asegúrate que todos
los involucrados en la sesión de lluvia de ideas estén de
acuerdo.
5. Poner por escrito más o menos cinco criterios para

juzgar cuáles ideas son las mejores para resolver el
problema.
El criterio podría empezar con la palabra “debería”, por

ejemplo, “debería ser el costo efectivo”, “debería ser
legal”, “debería ser posible finalizar antes de julio 15″,
etc.
Brain Storming
6. Dar a cada idea un puntaje de 0 a 5 puntos en

función de lo bien que cumple con cada uno de los
criterios.
Una vez que todas las ideas han sido puntuadas para
cada criterio, sumar los puntajes.
7. La idea con el más alto puntaje será la mejor para

resolver el problema.
Se podría también mantener un registro de todas las
mejores ideas y sus puntajes en caso de que la mejor
idea se descarte.

Brain Storming
Reglas del BS
1. Ninguna idea de las que se propongan por los
participantes son estúpidas.
2. Nunca criticar las ideas de los demás.
3. Construir sobre las ideas de otros.
4. Cambiar el chip de pensar -“ Calidad sobre

cantidad”.

Brain Storming
Matriz de Decisión y ponderación
La matriz de priorización es una herramienta que permite la selección de

opciones sobre la base de la ponderación y aplicación de criterios.
Hace posible, determinar alternativas y los criterios a considerar para

adoptar una decisión, clarificar problemas, oportunidades de mejora y
proyectos.
En general, establece prioridades entre un conjunto de elementos, para
facilitar la toma de decisiones.
La aplicación de la matriz de priorización conlleva un paso previo de

determinación de las opciones sobre las que decidir, así como de
identificación de criterios y de valoración del peso o ponderación que
cada uno de ellos tendrá en la toma de decisiones.

Brain Storming
Matriz de Decisión y ponderación
1. Definir el objetivo.
2. 2. Identificar las opciones.
3. Elaborar los criterios de decisión.
4. Ponderar los criterios.

3. Diagrama
de Causa
Efecto
(Ishikawa)
Doctor Kaoru Ishikawa en 1953

Diagrama de Ishikawa
Cuando se ha identificado el problema a estudiar, es

necesario buscar las causas que producen la situación
anormal.
Cualquier problema por complejo que sea, es producido por

factores que pueden contribuir en una mayor o menor
proporción.
Estos factores pueden estar relacionados entre sí y con el

efecto que se estudia.
El Diagrama de Causa y Efecto es un instrumento eficaz

para el análisis de las diferentes causas que ocasionan el
problema.

Un Diagrama de Causa y Efecto facilita recoger las

numerosas opiniones expresadas por el equipo sobre las
posibles causas que generan el problema
estimula la participación
e incrementa el
conocimiento de los
participantes sobre el
proceso que se estudia.

El Diagrama de Causa y Efecto es un gráfico con la
siguiente información:
•El problema que se pretende diagnosticar
•Las causas que posiblemente producen la situación que se

estudia.
•Un eje horizontal conocido como espina central o línea

principal.
•El tema central que se estudia se ubica en uno de los extremos

del eje horizontal.
•Líneas o flechas inclinadas que llegan al eje principal

El Diagrama de Causa y Efecto es un gráfico con la
siguiente información:
•A las flechas inclinadas o de causas primarias llegan otras
de menor tamaño que representan las causas que afectan
a cada una de las causas primarias.
•Estas se conocen como causas secundarias.
•El Diagrama de Causa y Efecto debe llevar información

complementaria que lo identifique.
•La información que se registra con mayor frecuencia es la

siguiente: título, fecha de realización, área de la empresa,
integrantes del equipo de estudio, etc.


Causas debidas a la materia prima
Se tienen en cuenta las causas que generan el problema

desde el punto de vista de las materias primas empleadas
para la elaboración de un producto.
Por ejemplo: causas debidas a la variación del contenido

mineral, pH, tipo de materia prima, proveedor, empaque,
transporte etc. Estos factores causales pueden hacer que se
presente con mayor severidad una falla en un equipo.

Causas debidas a los equipos
En esta clase de causas se agrupan aquellas relacionadas

con el proceso de transformación de las materias primas
como las máquinas y herramientas empleadas, efecto de
las acciones de mantenimiento, obsolescencia de los
equipos, cantidad de herramientas, distribución física de
estos, problemas de operación, eficiencia, etc.
Causas debidas al método
Se registran en esta espina las causas relacionadas con la

forma de operar el equipo y el método de trabajo.

Causas debidas al factor humano
En este grupo se incluyen los factores que pueden generar

el problema desde el punto de vista del factor humano. Por
ejemplo, falta de experiencia del personal, salario, grado de
entrenamiento, creatividad, motivación, pericia, habilidad,
estado de ánimo, etc.
Causas debidas al entorno.
Se incluyen en este grupo aquellas causas que pueden venir

de factores externos como contaminación, temperatura del
medio ambiente, altura de la ciudad, humedad, ambiente
laboral, etc.

Causas debidas a las mediciones y metrología.
Frecuentemente en los procesos industriales los problemas

de los sistemas de medición pueden ocasionar pérdidas
importantes en la eficiencia de una planta.
Por ejemplo: descalibraciones en equipos, fallas en

instrumentos de medida, errores en lecturas, deficiencias
en los sistemas de comunicación de los sensores, fallas en
los circuitos amplificadores, etc.

1. A continuación se puede proceder una “Lluvia o Tormenta de Ideas”

Brainstorming que consiste en generar tantas ideas como sea posible
dejando que el pensamiento creativo de cada persona del grupo las
exponga libremente.
2. Las subdivisiones en base a las 5 M, además de organizar las ideas

estimulan la creatividad.
3. En ésta fase quienes intervienen deben liberarse de preconceptos, en

caso contrario se puede condicionar la búsqueda a las soluciones que
ya se han propuesto o probado y que no han aportado la solución.
4. Las causas sugeridas se incluyen situándolas en el brazo

correspondiente. En el ejemplo se ilustra con algunas de las posibles
causas en forma genérica.

Define el diagrama de ISHIKAWA para tu problema

a resolver
Tiempo 20 min

4. Los 5
porque y el
análisis de
causa

Los 5 por que y diagrama de causas
En el método de mapeo de la causa, la palabra raíz en el

análisis de causa raíz se refiere a todas las causas que están
por debajo de la superficie.
Centrarse en una sola causa puede limitar el conjunto de

soluciones establecidas resultando que las mejores
soluciones se perdieron.
Un Mapa de Causa proporciona una explicación visual

simple de todas las causas que se requieren para producir el
incidente.

Hay tres pasos básicos para el método de Mapeo de

la Causa:
1. Definir el problema por su impacto a las metas

globales
2. Analizar las causas en un mapa visual
3. Prevenir o mitigar cualquier impacto negativo en
los objetivos seleccionando las soluciones más
eficaces.

Los 5 por que y diagrama logico de causas
Un Mapa de Causas proporciona una explicación visual de por

qué se produjo un incidente.
Un Mapa de causa puede ser muy básico y puede ser muy

detallado en función del asunto en cuestión.

¿Cómo se lee un Mapa de Causas? Se inicia por la izquierda.

Leer hacia la derecha diciendo que "fue causada por" en lugar
de las flechas.
Las preguntas comienzan, "¿Por qué sucede este efecto?" La

respuesta a esta pregunta proporciona una causa (o causas),
las cuales se escriben a la derecha.

Esto es fundamentalmente como causas y efectos se

unen para crear una cadena de eventos.
Escribir 5 ¿por qué?, es una gran manera de iniciar

una investigación, porque es muy simple.


Plantea los 5 por que de 3 de tus posibles causas

de tu problema a resolver
Tiempo 15 min.

5. Los 5W y
2H

Las 5Wy 2H
Es una herramienta que

se utiliza para definir con
claridad un proyecto,
determinar las razones
por las cuales se va a
trabajar ese proyecto y no
otro, definir la meta e
identificar la mejora que
se necesita.

Las 5Wy 2H
¿Cómo se utiliza?
¿Qué:
Se elabora una lista de problemas o actividades que se

puedan realizar en el área de trabajo. Usualmente se utiliza la
herramienta de Tormenta de Ideas para que, en equipo, se
llegue a una lista completa y detallada de problemas o
actividades.
Se identifican los problemas prioritarios que el equipo en

consenso seleccione.
Se enuncia el problema convertido en proyecto en términos de

la diferencia entre el estado actual y el deseado.

Las 5Wy 2H
¿Cómo se utiliza?
¿Qué:
En función de los recursos económicos, humanos y

tecnológicos disponibles se establece una meta cuantificable,
medible y verificable.
Es importante que el valor de las metas a lograr sea realista,

no ideal.
Por ejemplo (P.e.): ¿Qué actividades voy a realizar para resolver

el problema

Las 5Wy 2H
¿Cómo se utiliza?
Por qué: Se definen claramente las razones por las cuales se

trabajará en ese proyecto en particular.
P.e.: ¿Por qué debo realizar cada una de las actividades

seleccionadas anteriormente?
Quién: Se establecen los responsables de llevar a cabo cada

una de las etapas del proyecto.
P.e.: ¿Quién será el responsable de realizar cada actividad?

Las 5Wy 2H
¿Cómo se utiliza?
Cuándo: Se establece la fecha límite de alcanzar la solución

del problema, es decir, la culminación del proyecto. Un
proyecto que no tiene un calendario bien definido, será un
proyecto con bajo nivel de prioridad.
P.e.: ¿Cuándo se terminará cada una de las actividades?
Donde: se determina la extensión y ubicación del proyecto.
P.e. donde se realizara cada actividad.

Las 5Wy 2H
¿Cómo se utiliza?
Como: Se debe de reunir toda la información disponible,

cualitativa y cuantitativa, que permita:
•Señalar la importancia del problema.

•Mostrar el comportamiento histórico.
•Definir el grado de mejora que se pretende lograr.
•Determinar la fecha estimada de finalización del proyecto.
•Definir las personas responsables del proyecto.
•Establecer el beneficio esperado con la mejora.
P.e.: ¿Cómo se realizará cada actividad?

Las 5Wy 2H
¿Cómo se utiliza?
Cuánto: Se debe enunciar los costos del problema y como
incide en la satisfacción del cliente y en la productividad de la
organización.
P.e.: ¿Cuánto costará realizar cada actividad?, ¿Cuánto será el

beneficio económico por solucionar este problema?, ¿Cuánto
incrementará la satisfacción del cliente la solución al
problema?
Es muy importante que se defina cuál es el problema y no cuál

será la solución, concentrarse en el efecto, mostrar la
diferencia entre lo que es y lo que debería ser, cuantificar el
problema.

Las 5Wy 2H

Determina los 5W y 2H para otras 2 posibles

causas de tu problema a resolver
Tiempo 20 min.

6. Diagrama
de Árbol

Diagrama de Arbol
Un diagrama de árbol es un método gráfico para identificar

todas las partes necesarias para alcanzar algún objetivo
final.
En mejora de la calidad, los diagramas de árbol se utilizan

generalmente para identificar todas las tareas necesarias
para implantar una solución.

Diagrama de Arbol
Han de realizarse dos preguntas
importantes para cada rama de un
diagrama de árbol:
¿garantizará la realización de todas las actividades que

figuran a la derecha de un rectángulo concreto que se
alcance el objetivo que contiene dicho rectángulo?, y
¿son necesarias todas las actividades que figuran a la

derecha de un rectángulo concreto para alcanzar con
éxito ese objetivo?

Diagrama de Arbol

Diagrama de Arbol
Cómo elaborar un Diagrama de árbol:
1. ¿ Establezca el objetivo que se analizará a través del
Diagrama de Árbol. Es muy importante que el objetivo
quede claro para todos y que esté expresado de manera
activa.
Ej: Disminuir los tiempos de espera en el servicio de

consulta externa.
2. Arme el equipo adecuado. Se sugiere un equipo de 4 a 8

participantes.
Considere que aquellos que seleccione deberán estar
involucrados en la problemática a fondo para aportar
soluciones y que el Diagrama de Árbol cuente así con los
niveles de análisis necesarios.
Diagrama de Arbol
3. Genere el mayor número posible de “cabeceras del diagrama
de árbol” Esto es las ideas o sub-objetivos hacia los que se
enfocarán las acciones para lograr el objetivo principal.
Puede utilizar la herramienta “Tormenta de Ideas” o “Técnica de

Afinidad “ para lograrlo.
4. Como sugerencia puede utilizar tarjetas sobre una mesa que

le permitan flexibilidad de movimiento de una idea a otra.”
5. Descomponga cada “cabecera” o título principal en mayor

detalle. Vaya acomodando las ideas por subtemas llegando a
tres o cuatro niveles. Ver apartado “4. Ejemplo”.

Diagrama de Arbol
6. Detenga la descomposición de temas cuando ya se

perfilen tareas específicas a realizarse.
7. Revise el Diagrama de Árbol. Asegúrese de que tiene un

flujo lógico y que esté lo más completo posible.
8. Pregunte al equipo si observa algún punto que sea muy

obvio y se haya olvidado incluir. Pregúntese junto.

Diagrama de Arbol
Plantea el diagrama de árbol de uno de tus

problemas a resolver
Tiempo 15 min.

Análisis de
Pareto.

Diagrama de Pareto
Es una representación gráfica de los datos obtenidos sobre un

problema, que ayuda a identificar cuáles son los aspectos
prioritarios que hay que tratar.
También se conoce como “Diagrama ABC” o “Diagrama 20-80”.

Su fundamento parte de considerar que un pequeño porcentaje
de las causas, el 20%, producen la mayoría de los efectos, el 80%.
Se trataría pues de identificar ese pequeño porcentaje de causas

“vitales” para actuar prioritariamente sobre él.

Diagrama de Pareto
Los pasos para realizar un diagrama de
Pareto son:
1. Determinar el problema o efecto a estudiar.

2. Investigar los factores o causas que provocan
ese problema y como recoger los datos
referentes a ellos.
3. Anotar la magnitud (por ejemplo: pesos,
número de defectos, etc.) de cada factor.
En el caso de factores cuya magnitud es muy
pequeña comparada con la de los otros
factores incluirlos dentro de la categoría
“Otros”.

Diagrama de Pareto
Pareto son:
4. Ordenar los factores de mayor a

menor en función de la magnitud de
cada uno de ellos.
5. Calcular la magnitud total del

conjunto de factores.
6. Calcular el porcentaje total que

representa cada factor, así como el
porcentaje acumulado.
% = (magnitud del factor / magnitud
total de los factores) x 100

Diagrama de Pareto
Pareto son:
7. Dibujar dos ejes verticales y un eje

horizontal.
Situar en el eje vertical izquierdo la
magnitud de cada factor.
La escala del eje está comprendida
entre cero y la magnitud total de los
factores.
En el derecho se representan el
porcentaje acumulado de los factores,
por tanto, la escala es de cero a 100.

Diagrama de Pareto
Pareto son:
7. Dibujar dos ejes verticales y un eje

horizontal.
El punto que representa a 100 en el eje

derecho está alineado con el que
muestra la magnitud total de los
factores detectados en el eje izquierdo.
Por último, el eje horizontal muestra

los factores empezando por el de
mayor importancia

Diagrama de Pareto
Pareto son:
8. Se trazan las barras correspondientes a
cada factor. La altura de cada barra
representa su magnitud por medio del eje
vertical izquierdo.
9. Se representa el gráfico lineal que

representa el porcentaje acumulado
calculado anteriormente. Este gráfico se
rige por el eje vertical derecho.
10. Escribir junto al diagrama cualquier

información necesaria, sea sobre el
diagrama o sobre los datos.

Diagrama de Pareto
Pareto son:

Diagrama de Pareto
CONSEJOS PARA ELABORAR Y USAR LOS DIAGRAMAS DE PARETO
No es conveniente que la categoría de “otros” represente un

porcentaje de los más altos. De ser así, se debe realizar un método
diferente de clasificación.
Es preferible representar los datos (si es posible) en valores

monetarios.
Si un factor se puede solucionar fácilmente debe afrontarse de

inmediato aunque sea de poca importancia.
Es imprescindible realizar un diagrama de causas si se quieren

realizar mejoras.

Gracias por tu participación
Facilitador. Ing. Luis R. Jerez B.

Email: luis.jerez@sevenopx.com

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Análisis de la

Curso 9. Diagramas de influencia o de

RCA - Análisis y Solución de problemas

• La imaginación es más importante

• Una teoría es tanto más convincente

RCA - Análisis y Solución de problemas

PENSAMIENTO VERTICAL PENSAMIENTO LATERAL

Cada paso ha de ser correcto No es preciso que lo sea

Se usa la negación para bloquear No se rechaza ningún camino

Es un proceso finito Es infinito

RCA - Análisis y Solución de problemas

RCA - Análisis y Solución de problemas

RCA - Análisis y Solución de problemas

RCA - Análisis y Solución de problemas

RCA - Análisis y Solución de problemas

Es un método de resolución de problemas dirigido a

La práctica de la RCA se basa en el supuesto de que

RCA - Análisis y Solución de problemas

RCA, en principio es un método reactivo de detección

Esto significa que el análisis se realiza después de un

RCA - Análisis y Solución de problemas

RCA - Análisis y Solución de problemas

1. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma

2. Generalmente hay más de una causa potencial de

3. Para ser eficaz, el análisis, debe establecer todas

RCA - Análisis y Solución de problemas

Análisis de causa raíz transforma una antigua cultura

RCA - Análisis y Solución de problemas

RCA - Análisis y Solución de problemas

RCA - Análisis y Solución de problemas

Brainstorming o la famosa lluvia de ideas puede ser

El brainstorming es más efectivo con grupos de

RCA - Análisis y Solución de problemas

1. Definir tu problema o asunto como un desafío

2. Darse a ustedes mismos un tiempo límite. Nosotros

RCA - Análisis y Solución de problemas

3. Una vez que la lluvia de ideas empieza, los

-usualmente sobre una pizarra- para que todos las vean.

No deberá haber absolutamente nada de críticas sobre

No importa cuán estúpidas, imposibles o tontas sean

Se pueden permitir risas, críticas no.

RCA - Análisis y Solución de problemas

4. Una vez que el tiempo llegó a su fin, se seleccionan

5. Poner por escrito más o menos cinco criterios para

El criterio podría empezar con la palabra “debería”, por

6. Dar a cada idea un puntaje de 0 a 5 puntos en

7. La idea con el más alto puntaje será la mejor para

RCA - Análisis y Solución de problemas

2. Nunca criticar las ideas de los demás.

3. Construir sobre las ideas de otros.

4. Cambiar el chip de pensar -“ Calidad sobre

RCA - Análisis y Solución de problemas

La matriz de priorización es una herramienta que permite la selección de

Hace posible, determinar alternativas y los criterios a considerar para

La aplicación de la matriz de priorización conlleva un paso previo de

RCA - Análisis y Solución de problemas

RCA - Análisis y Solución de problemas

Doctor Kaoru Ishikawa en 1953

RCA - Análisis y Solución de problemas

Cuando se ha identificado el problema a estudiar, es

Cualquier problema por complejo que sea, es producido por

Estos factores pueden estar relacionados entre sí y con el