EDA CEP Análisis Causa-Raíz

Análisis causa-raíz
CAB
Ingeniería Industrial y
de Sistemas
Introducción
• Quienes abordan los problemas en las empresas, a veces se
centran en las personas o en las áreas involucradas, en vez de
centrarse en las causas.
• Esto crea una cultura organizacional que se centra más en
buscar culpables que en prevenir los problemas.
• Tres características de este enfoque son:
• Falta de voluntad de los empleados para presentar información sobre
el problema.
• Análisis incompleto de los problemas con conclusiones de que un
“error humano” fue la causa.
• Centrarse excesivamente en “quién lo hizo” en vez de buscar las
causas preguntándose “por qué”.
Universidad de Piura
Análisis Causa Raíz (RCA)
• Es un método de detección y resolución de fallas y errores de
calidad.
• Implica una recopilación y análisis de datos, y empleo de
técnicas estadísticas sencillas del control de calidad.
• Se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven
mejor al tratar de corregir o eliminar las causas raíz, en vez de
tratar de inmediato los síntomas evidentes.
• Al dirigir las medidas correctivas a las causas raíz, se espera
minimizar la repetición del problema.
• Sin embargo, no siempre es posible la prevención total de la
recurrencia en una sola intervención. Por lo tanto, RCA es un proceso
iterativo; una herramienta de mejora continua.
• En principio, RCA es un método reactivo de detección y
solución de problemas. O sea que se realiza una vez ocurrida
una falla o error.
• Con la experiencia, RCA se convierte en un método proactivo.
O sea que será capaz de prever los problemas, antes de que
ocurran.
• Es habitual que un equipo ad hoc formado expresamente se
encargue de aplicar el RCA.
• El RCA se aplica a problemas complejos.
Recolección de datos
• La recolección de datos debe comenzar cuanto antes,
apenas el acontecimiento (problema) ocurrió, para prevenir
la pérdida o alteración de los datos.
• Para recopilar datos a partir de personas, se debe contar
con un experto entrevistador.
• Los incidentes no severos no hará falta investigarlos
inmediatamente.
• Los incidentes severos tales como incendios, explosiones o
producción defectuosa deben, ser inmediatamente
investigados.
• En una organización, la detección de problemas, la
investigación de las causas y solución están conectadas
fundamentalmente por tres preguntas básicas:
¿Qué hacer
¿Cuál es el ¿Por qué
para
problema? ocurrió?
prevenirlo?
Definir (metas) Analizar (causas) Prevenir (solución)
La base del análisis RCA
Síntoma del problema

“La maleza sobre la superficie”
(Es obvio, se ve, está allí)
Las causas detrás del síntoma

“Las raíces debajo de la superficie”
(No son obvias, no se ven; pero están allí)
Principios generales del
RCA
1. Tomar medidas de mejoramiento en las causas (raíz), es más
efectivo que simplemente tratar los síntomas de un problema.
2. Para que sea eficaz, el RCA debe realizarse de forma sistemática,
con conclusiones y causas respaldadas con pruebas
documentadas.
3. Generalmente, ante un problema hay más de una causa potencial.
4. Para ser eficaz, en el análisis de debe establecer todas las
relaciones causales conocidas entre la(s) causa(s) y el problema.
5. El RCA convierte una antigua cultura que reaccionaba ante los
problemas, en una que los resuelve antes de que se intensifiquen,
reduciendo la variabilidad y tratando de evitar riesgos.
Metodologías para el RCA
• Hay muchas herramientas, procesos y filosofías del RCA. Se
pueden clasificar en 5 escuelas, basadas en:
1. La seguridad del análisis de accidentes y la seguridad ocupacional y
la salud.
2. La producción, cuyo origen está en el ámbito del control de calidad
de la manufactura industrial.
3. Los procesos. Es básicamente una continuación del anterior; pero
con alcances en procesos de negocio.
4. Las fallas, cuyas raíces están en la ingeniería del mantenimiento.
5. Los sistemas. Es una mezcla de las escuelas anteriores, con
aplicaciones en ámbitos como la gestión de cambios, gestión de
riesgos y análisis de sistemas.
Método de resolución de problemas
(Problem Solving, PS)
1. Definir el problema
• Articular la definición del problema.
• Determinar si la diferencia proviene de un problema con causa o de un problema creado.
• Determinar el fundamento para resolver el problema.
2. Investigar para descubrir las causas raíz
• Llegar hasta la fuente del problema para enfocarse en 3 causas reales.
• Descubrir la causa raíz mediante “Los 5 porqués”.
• Analizar la fuente del problema para obtener evidencias y hechos.
3. Verificar e implementar
• Identificar y evaluar posibles medidas correctivas.
• Someter a prueba la medida correctiva seleccionada y validar su eficacia.
• Implementar y verificar la eliminación de la diferencia.
4. Garantizar la sostenibilidad
• Concentrarse en las medidas correctivas principales.
• Identificar un propietario y recursos adicionales.
• Analizar la fuente del problema para cuantificar los resultados.
Definir el problema
• El éxito del proceso depende de la aplicación de pensamiento
crítico para definir bien el problema.
• Es fácil confundir el verdadero problema con los síntomas y con
las supuestas causas del problema. Esto puede ocasionar:
• Que se solucionen los síntomas, pero no la causa.
• Que se identifique incorrectamente la causa y, en consecuencia, que
se apliquen medidas correctivas no eficaces.
• Si se comienza por el lugar incorrecto, nunca se llegará al
destino: una solución sostenible del problema raíz.
Ejemplo de confusión de
causa y síntoma (efecto)
 Hay falta de liquidez en la empresa.
 Lo primero que se podría pensar es que se trata de un
problema financiero.
 ¿Qué solución se plantearía?
◦ Pedir un préstamo al banco.

 El verdadero problema podría ser: una mala estrategia
de ventas y publicidad.
 ¿Qué solución se plantearía?
◦ Cambiar la estrategia de ventas y publicidad.
• Además, los analistas expertos en resolución de problemas
podrían sesgarse en la interpretación del problema actual,
con un sesgo a “ver lo que esperan ver”.
• Un empleado de una fábrica podría vincular el problema con sus
causas.
• Un jefe de operaciones podría definir el mismo problema según sus
síntomas.
UN PROBLEMA BIEN ENUNCIADO ES UN

PROBLEMA MITAD RESUELTO
• Resulta práctico pensar en términos de la estructura de un
árbol.
Las ramas representan los síntomas. Son los

resultados (efectos) o consecuencias del
problema (fiebre, diarrea, deshidratación)
El tronco representa el problema: conecta las
causas con los síntomas. Es la diferencia entre la
realidad y el objetivo o estándar. (tifoidea)
Las raíces representan las posibles causas del
problema. (bacteria, bacilo, virus, …)
Los cuatro elementos esenciales
• Toda definición de un problema debe incluir los siguientes elementos:
• Objetivo/Estándar: Donde se quiere llegar. El estado deseado.
• Realidad: Donde se está ahora.
• Diferencia: Variación entre el objetivo y la realidad.
• Tendencia: Patrón o alcance del problema.
-¿Cuál es su gravedad?
-¿Desde hace cuánto tiempo ocurre?
-¿Su alcance es local o global?
Caminos incorrectos
• Errores que hay que evitar al definir el enunciado del problema:
• El enunciado incluye más de un problema.
• El enunciado asigna una causa.
• El enunciado asigna culpa.
• El enunciado ofrece una solución.
• El gráfico de ejecución tiene unidades de medida que no guardan relación con
el enunciado del problema.
• El enunciado no incluye alguno de los cuatro elementos esenciales: objetivo,
realidad, diferencia, tendencia.
• Los recursos están mal alineados y asignados al problema incorrecto.
• El problema no tiene fundamento.
Puntos de referencia para alcanzar el éxito
• Se ha definido el problema correctamente cuando sucede lo

siguiente:
• La enunciación del problema es clara y práctica.
• El equipo ha llegado a un consenso acerca de la enunciación del
problema.
• El equipo está de acuerdo con el fundamento acerca del motivo
por el que el problema y su solución son importantes.
• El problema está en su área de control, de modo que el equipo
puede asumir la responsabilidad real de resolverlo.
Remedios temporales
• Es un paso para mantener el sistema funcionando. Por
ejemplo:
• Disculparse con el cliente.
• Volver a proporcionar el producto (o repararlo), o volver a
proporcionar el servicio.
• No se dirige a las causas; no es una solución permanente.
• Puede ser un gasto “innecesario”.
• Sirve para ganar tiempo hasta que la causa o causas se
puedan identificar y eliminar.
Investigar para descubrir las causas
raíz
• Existen problemas que aparecen, al principio, como grandes obstáculos
sin límites claros. A menos que se limite el enfoque, es posible que su
equipo divague sin un propósito ni una dirección claros.
• Un buen análisis se concentra estrictamente en el problema inmediato,
y no en sus efectos ni en sus causas supuestas, y fluye de un punto al
otro en una trayectoria clara y lógica.
Trayectoria
Punto de Punto de
Punto de causa
reconocimiento ocurrencia
(POC)
(POR) (POO)
• Una vez que el problema se determinó y definió de manera
clara, se puede comenzar a analizar la cadena causal.
• En la mayoría de los casos, se determinará que las raíces del
problema se expanden en varias direcciones a medida que
se las rastrea, como sucede con el sistema radicular de un
árbol.
• Podría ser contraproducente seguir muchas o todas las
raíces. Es más eficiente y eficaz ignorar las raíces que tienen
el menor efecto sobre el problema y cortar aquellas que no
cuentan con el apoyo de ningún dato disponible.
• Es necesario tener en cuenta que:
• Es posible que un problema tenga más de una causa raíz.
• Es posible que una causa raíz contribuya a muchos problemas.
• Si no se soluciona la causa raíz, es esperable que el problema vuelva
a ocurrir.
• ¡La prevención es la clave!
• Para que la investigación sea eficiente, enfoque sus esfuerzos
en un par de áreas bien definidas. Un enfoque paso por paso,
como el método Pareto, puede ser de ayuda.
Método de Pareto
• El siguiente enfoque ayudará a encontrar las causas raíz:
• Limitar la investigación para concentrarse en encontrar las causas
raíz.
• Determinar las causas raíz más importantes que se puedan
solucionar.
• Formular hipótesis que se puedan probar objetivamente.
• Establecer una correlación entre las causas individuales y los
efectos, y la gravedad relativa de éstos.
• Identificar las causas que se pueden corregir en el menor plazo
posible para lograr los máximos beneficios respecto de un aumento
en el tiempo de funcionamiento y el rendimiento.
• Una vez identificadas las áreas más fructíferas, conviene
centrarse en las que den un mayor rendimiento sobre el
rendimiento actual.
El método de los 5 porqués
• Se utilizó por primera vez en Toyota durante la evolución de sus
metodologías de fabricación, que luego culminarían en el Toyota
Production System (TPS).
Qué aporta “los 5 porqués”
• Permite identificar rápidamente la causa raíz de un
problema.
• Al solucionar la causa raíz, puede afectar positivamente en
resolver otros problemas derivados de todo un árbol
evolucionado de la causa raíz.
• Ayuda a ganar tiempo y ahorrar energía innecesaria o mal
canalizada.
• Es posible que no sea adecuado para problemas complejos
Los 5 porqués: primer paso
• Recabar todos los datos posibles sobre el problema. Esta
técnica funciona mejor cuando se manejan datos que
conciernen al asunto: antecedentes, condiciones e
información sobre casos similares.
• Esto ayudará a determinar cuál es la respuesta más lógica y
probable para cada pregunta.
Los 5 porqués: segundo paso
• Formar un equipo. Para utilizar el método de de la forma
más eficaz, se necesitará reunir un equipo de personas
provenientes de grupos que cumplan funciones diferentes,
con especialidades y experiencias diversas.
• Abordar el problema desde distintos ángulos puede llevar a
encontrar respuestas en las que no habría pensado una
sola persona y, finalmente, a revelar la causa fundamental
del problema.
Los 5 porqués: tercer paso
• Abordar el problema y preguntar "por qué" cinco veces,
comenzando con un planteamiento sencillo del problema
que explique cuál es el asunto y, desde ahí, comenzar a
trabajar hacia atrás preguntando por qué fue ocurriendo
cada paso.
• Utilizar la lógica y el conocimiento y experiencia del equipo
para encontrar la respuesta más probable para cada una de
las cinco preguntas.
Ejemplo de “porqués”
• Problema: producción interrumpida.
• ¿Por qué se interrumpió la producción? (Porqué 1). La Deltron 3000 se
averió.
• ¿Por qué se averió la Deltron 3000? (Porqué 2). El automatizador no está
funcionando.
• ¿Por qué el automatizador no está funcionando? (Porqué 3). El
automatizador solamente dura unos seis meses y éste no se ha cambiado
en ocho meses.
• ¿Por qué nadie cambió el automatizador a los seis meses? (Porqué 4).
Nadie sabía que había que cambiarlo.
• ¿Por qué nadie sabía que necesitaba ser cambiado? (Porqué 5). No hay un
programa de mantenimiento preventivo establecido que les diga a los
mecánicos que lo hagan. (Causa raíz)
Los 5 porqués: cuarto paso
• Analizar cada uno de los 5 porqués. A medida que se vayan
trabajando las respuestas a estas preguntas, analizar cada
paso y poner a prueba las suposiciones, si es posible.
• Hacerse algunas preguntas sobre las respuestas a los porqués.
• ¿Llevaría esta respuesta al efecto anterior? - ¿Es la más adecuada
teniendo en cuenta todo lo que sabemos sobre el problema? -
¿Podría haber otras posibilidades?
• Recuérdese que el objetivo de este método de las cinco
preguntas es encontrar la verdadera causa de fondo para
evitar que el problema ocurra otra vez.
Los 5 porqués: quinto paso
• Buscar una solución para la causa raíz. Cuando se tenga la
solución, se sigue el razonamiento lógico hacia atrás del la
cadena de porqués para determinar si realmente resolverá
el problema.
• Continuando con el ejemplo anterior:
• Causa raíz: no existe un programa de mantenimiento preventivo
establecido que le diga a los mecánicos que cambien el
automatizador de la Deltron 3000 cada seis meses.
• Solución: poner en marcha un plan de mantenimiento preventivo
para cambiar el automatizador de la Deltron 3000 cada seis
meses.
Los 5 porqués: sexto paso
• Poner en práctica la solución al último porqué y mirar
cuáles son los efectos que causa.
• Perfeccionarla o repetir el proceso de las 5 preguntas, si es
necesario, para volver a evaluar el problema.
• Si es necesario, habrá que ir más allá de los cinco porqués para
determinar la causa raíz.
• Por ejemplo, si la respuesta al porqué 4 del ejemplo se
cambiara por: "Los mecánicos no siguieron el programa de
mantenimiento preventivo", sería mejor continuar
preguntando:
• ¿Por qué no siguió el programa? (Porqué 5). No ha sido entrenado en
el programa de mantenimiento preventivo para la Deltron 3000.
• ¿Por qué el mecánico no está entrenado? (Porqué 6). Acaba de
incorporarse a esta zona y donde trabajaba antes no había una
Deltron 3000. (Causa raíz).
• Solución: capacitar a todos los nuevos mecánicos en el
mantenimiento preventivo del equipo que se encuentra en las zonas
donde van a incorporarse.
Otro ejemplo
• Supongamos que hoy has salido tarde de casa y llegas fuera de
hora a una reunión importante; algo que te hace perder un cliente.
Tu molestia contigo mismo es grande, así que decides analizar qué
ha pasado, para poner remedio y así evitar que vuelva a suceder.
1. ¿Por qué he llegado tarde? Porque me desperté tarde.
2. ¿Por qué me he despertado tarde? Porque ayer me acosté de
madrugada.
3. ¿Por qué ayer me acosté tan tarde? Porque estuve acabando el informe
que necesitaba tener hoy.
4. ¿Por qué no había acabado el informe? Porque había calculado que
tardaría menos de lo que tardé en hacerlo.
5. ¿Por qué calculé mal el tiempo? Porque no tuve en cuenta las horas de
documentación previa que necesitaría invertir.
• Evidentemente, este ejemplo podría seguirse más aún, con
más preguntas, lo cual sería correcto, ya que el 5 en la
técnica de los “5 Porqués" no es fijo, sino más bien una
incitación a hacer varias iteraciones para encontrar la causa
raíz.
Otro ejemplo
• Problema: mi auto no arranca.
• ¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.
• ¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no
funciona.
• ¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta.
• ¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera de su
tiempo útil de vida y no fue reemplazado.
• ¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi
auto de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.
Caso: video
El diagrama de causas
• El diagrama de causas proporciona una explicación visual
simple de todas las causas que intervienen para producir el
incidente. Conecta una relación individual causa-efecto para
revelar el conjunto de causas de un problema.
• La raíz es el sistema de causas que revela todas las diferentes
opciones para las soluciones.
• Pasos:
• Definir el problema por su impacto en las metas globales.
• Analizar las causas en un mapa visual (Diagrama de causas).
• Prevenir o mitigar cualquier impacto negativo en los objetivos
seleccionando las soluciones más eficaces.
• Relación causa y efecto: bloque constructivo
EFECTO CAUSA
• ¿Cómo se lee un diagrama de causas?

• Se inicia por la izquierda, leyendo hacia la derecha diciendo "fue causada por"
en lugar de las flechas. La investigación de una falla comienza con el problema y
luego se retrocede hacia las causas por las preguntas “¿por qué?”.
PROBLEMA ¿Por qué? Porque…..
• Las preguntas comienzan: "¿Por qué sucede este efecto?" La respuesta a esta
pregunta proporciona una causa (o causas), las cuales se escriben a la derecha.
PROBLEMA ¿Por qué? Porque….. ¿Por qué? Porque…..
• La siguiente pregunta es de nuevo, "¿por qué sucede este efecto?" La causa que
fue anteriormente escrita se convierte en el efecto para la siguiente pregunta
¿Por qué?. Las preguntas ¿por qué? cambian una causa en un efecto. Esto es
fundamentalmente cómo causas y efectos se unen para crear una cadena de
eventos.
PROBLE ¿Por Porque ¿Por Porque ¿Por Porque ¿Por Hasta el

MA Qué? ……….. Que? ……….. Que? ……….. Que? Quinto
• Análisis de las Causas con Operador Lógico AND
• El operador AND se usa para mostrar dónde se necesita más de una
causa. Es útil en estudios de fallas en ambientes organizacionales
• Cada causa está conectada al efecto con un AND. Estas causas son
independientes, pero ambas son necesarias para producir ese efecto.
• Análisis de las Causas con Operador Lógico OR
• En el Mantenimiento Centrado en Confiabilidad, al igual que en causa
raíz, también se puede utilizar herramientas visuales. Aquí, sin embargo,
se considera que múltiples modos de falla podrían causar un error. Por
lo tanto, estos modos tienen una relación OR, ya que cualquiera de estas
causas podría llevar aún incidente futuro.
Otras herramientas
• El análisis de causa-raíz no implica una metodología ad-hoc; utiliza herramientas estadísticas, de selección, de análisis. Las más usadas son:
HERRAMIENTAS BÁSICAS
• BRAINING STORMING
• GRAFICO DE FLUJO DE PROCESO
• DIAGRAMA CAUSA-EFECTO, ICHIKAWA, ESPINAZO DE PESCADO
• LA HOJA DE COMPROBACIÓN
• HISTOGRAMA
• DIAGRAMA DE CORRELACIÓN
• DÍA BUENO, DIA MALO (Minimalist Manufacturing God Day, Bad Day)
• “NUEVAS” HERRAMIENTAS
• DIAGRAMA DE AFINIDAD
• DIAGRAMA DE RELACIONES
• DIAGRAMA MATRICIAL
• DIAGRAMA DE PRIORIZACIÓN
• DIAGRAMA DE PROCESO DE DECISIÓN
• HERRAMIENTAS PARA SERVICIOS
• TÉCNICA DE VIÑETAS
• BLUEPRINTING
• MÉTODO SECUENCIAL DE INCIDENTES
• CUESTIONARIOS QUEJAS
• ANÁLISIS DE FRECUENCIA RELATIVA
• Análisis Modal de Fallos Efectos (AMFE) para SERVICIOS
• La utilización sistemática de todas, alguna o parte de estas
técnicas permite realizar un análisis exhaustivo del problema
y hace posible además el planteamiento de las soluciones
más adecuadas para las causas y subcausas más
importantes.
Verificar e implementar
medidas correctivas
• Una vez que se ha identificado la verdadera causa raíz, la
resolución de problemas se vuelve mucho más sencilla. Ya
se cuenta con la información necesaria para proponer,
verificar e implementar medidas correctivas.
• Estas pueden ser:
• Medidas correctivas temporales diseñadas para volver a lograr el
objetivo rápidamente.
• Medidas correctivas permanentes que garanticen una mejora
sostenible.
• Una vez que el equipo comprenda claramente el problema,
sus causas raíz y sus efectos relativos, debe comenzar a
intercambiar ideas para definir un conjunto de medidas
correctivas posibles, y luego debe trabajar para identificar los
enfoques que probablemente serán más eficaces.
• De todas las medidas correctivas posibles, se debe dirigir el
enfoque a las dos o tres mejores según los siguientes
criterios:
• Facilidad de implementación
• Efecto sobre la empresa
• Costo
• Área de control
• La evaluación de la medida correctiva seleccionada se debe
realizar mediante la prueba observacional.
• Analice realizar esta evaluación en un caso de prueba
específico en lugar de hacerlo como parte de una
implementación integral.
• Si no se obtienen resultados inmediatos, es necesario
contar con un plan de seguimiento con ajustes
recomendados (o aumentar el alcance de la solución, en
caso contrario).
• Si no se puede verificar rápidamente una mejora
cuantificable, es momento de investigar si la medida
correctiva se implementó correctamente.
• Si se implementó correctamente pero aun así no se ven
mejoras, es posible que deba someter a prueba otra medida
correctiva.
• Una vez que esté seguro de que la medida correctiva
seleccionada es eficaz, podrá implementarla en todo el
entorno.
• Se debe seguir controlando la eficacia de la medida
correctiva para garantizar que el problema no vuelva a
ocurrir, y se deben continuar identificando posibles
oportunidades de mejora.
Garantizar la sostenibilidad
• No contar con un plan de sostenibilidad es planear el
fracaso.
• Mediante el método de Pareto, concéntrese en las medidas
correctivas que tienen menores posibilidades de fracasar
(aquellas dirigidas al 20 % de las causas raíz que
contribuyen al 80 % del problema).
• Estas medidas correctivas se deben evaluar diaria o
semanalmente, mientras que las medidas correctivas
menos importantes se pueden evaluar con menor
frecuencia.
• Cada actividad de sostenibilidad debe tener un propietario,
un proceso formal para la cuantificación e informe de los
datos, y recursos asignados para garantizar que la evaluación
y las mejoras sean oportunas.
• La tarea del propietario es garantizar que las medidas
correctivas se apliquen de manera constante y verificar su
eficacia.
• Si modificar las conductas de los empleados es parte de la
medida correctiva, es especialmente importante manejar la
resistencia y controlar el cumplimiento.
• Entre algunas tácticas útiles, se encuentran las siguientes:
• Afirmar la necesidad de lograr mejoras y estar dispuesto a tener
conversaciones difíciles.
• Identificar en qué área usted u otros están bloqueados.
• Mantener el enfoque en el objetivo.
• Buscar señales de resistencia.
• Lograr que aquellos que se resisten se sientan seguros para
entablar un diálogo abierto y honesto.
• Trabajar para lograr consenso.
• Ayudar a las personas para que pasen del consenso a la acción.
• Recompensar el éxito.
• Solicitar la opinión del equipo, las partes interesadas internas y los
clientes para descubrir más vías de mejoras.
• La clave para todo esto, desde las soluciones técnicas hasta
el apoyo de los empleados, es contar con información
práctica y de alta calidad sobre el problema y sus causas
raíz.
• La información práctica es lo que permite:
• Desarrollar y perfeccionar medidas correctivas eficaces.
• Comunicar los cambios necesarios a la organización.
• Cuantificar los resultados de manera objetiva.

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Síntoma del problema

Las causas detrás del síntoma

◦ Pedir un préstamo al banco.

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UN PROBLEMA BIEN ENUNCIADO ES UN

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PROBLEMA ¿Por qué? Porque…..

PROBLE ¿Por Porque ¿Por Porque ¿Por Porque ¿Por Hasta el

• GRAFICO DE FLUJO DE PROCESO

• DIAGRAMA CAUSA-EFECTO, ICHIKAWA, ESPINAZO DE PESCADO

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