FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. Nº 0445-2012-ED
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DE SU PEDIDO: SOLICITO PERMISO POR SALUD POR LOS DIAS JUEVES 22 AL SABADO 31 DE DICIEMBRE DEL 2022

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: DIRECTORA DE LA UGEL ATALAYA

III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: ARCOS Apellido Materno: HINOSTROZA Nombres: JOHANA LIZZETT
Persona Juridica:

Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: 43458628 RUC: C.E.

IV. DIRECCION:

TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: X Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: AMAZONAS

N° de Inmueble: Block: Interior: S/N Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):

Nombre de la zona: JR. AMAZONAS

Referencia: AL FRENTE DE LA FISCALIA

Departamento: UCAYALI Provincia: ATALAYA Distrito: RAIMONDI

Autorizo se me notifique al
Teléfonos: 936527899 siguiente correo electrónico: johana170617@hotmail.com

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO: Que siendo docente contratado en la IE.763 "AGROPECUARIO PILOTO", y encontrandome delicada de salud
,, SOLICITO PERMISO POR SALUD, el los siguientes días, JUEVES 22 al sabado 31 de diciembre
del 2022, del año en curso,por lo mencionado anteriormente y llevando mi tratamiento en la ciudad de ica de donde soy. Por lo que solicito a Ud. Tener en consideración
dicho certificado, por ser de justicia

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

Certificado medico
Boleta de compras de farmacia
Receta medica
Recibo por horarios prefesionales - medico

Atalaya, 22 de DICIEMBRE del 2022

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
Para consultas sobre su trámite ingrese a: www.minedu.gob.pe y haga click en: Consulte sobre su trámie - o llame al 6155880
SINAD
DE LA CRUZ TORREALVA VICTOR PERCY
R.U.C. 10214135286

MEDICO Y CIRUJANO RECIBO POR HONORARIOS ELECTRONICO

AV. J J ELIAS NRO. 214 ICA ICA ICA Nro: E001- 292

TELÉFONO: 213366

Recibí de: JOHANA LIZZETT ARCOS HINOSTROZA

Identificado con DNI número 43458628

La suma VEINTE Y 00/100 SOLES

Por concepto de CONSULTA MEDICA

Observación -

Inciso A DEL ARTÍCULO 33 DE LA LEY DEL IMPUESTO A LA RENTA

Fecha de emisión 22 de Diciembre del 2022

Total por honorarios: 20.00

Retención ( 8 %) IR: (0.00)

Total Neto Recibido: 20.00 SOLES