HC Mme Sonia Patricia Betancur Carmona

Ubicación: Servicio: Cama:
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ÍNDICE
INFORMACIÓN GENERAL VIGENTE

SONIA PATRICIA BETANCUR
Tipo y número de identificación: CC 49788112 Paciente: Fecha de nacimiento: 11/11/1977
CARMONA
Agentes gubernamentales de expedición
Estado civil: UNION LIBRE Género: Femenino Ocupación:
de licencias
PERDOMO ALTO, BOGOTA D.C., BOGOTA,
Teléfono: 3203080356 Dirección: CRA 75 B BIS NO 63 14 SUR Lugar de residencia:
COLOMBIA
HISTÓRICO DE ATENCIONES
Fecha de ingreso Fecha de egreso Tipo de atención Causa externa Remitido (Si/No) Diagnóstico principal
O141-
ENFERMEDAD
08/04/2022 11:59 Activo Urgencias - Hospitalización PREECLAMPSIA
GENERAL
SEVERA
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 09/04/2022 07:19:03

IDENTIFICACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 49788112
Paciente: SONIA PATRICIA BETANCUR CARMONA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 11/11/1977
Edad y género: 44 Años, Femenino
Identificador único: 173200-1 Financiador: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR
CONTRIBUTIVO
Ubicación: TRABAJO DE Servicio: URGENCIAS Cama:
PARTO GINECOOBSTETRICIA
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INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN
INFORMACIÓN GENERAL
Número de ingreso: 1
Lugar de nacimiento: VALLEDUPAR,CESAR,COLOMBIA Estado civil: UNION LIBRE Género: Femenino
Ocupación: Agentes gubernamentales de Teléfono: 3203080356 Dirección: CRA 75 B BIS NO 63 14 SUR
expedición de licencias
Lugar de residencia: PERDOMO ALTO, BOGOTA D.C., BOGOTA, COLOMBIA
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

Nombre completo y apellidos: JOSE GUZMAN Parentesco: CONYUGUE Teléfono:
RESPONSABLE FINANCIERO DE LA ATENCIÓN

Nombre Tipo de Vinculación
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR CONTRIBUTIVO ENTIDADES PROMOTORAS DE
SALUD

SALUD FAMISANAR
CONTRIBUTIVO
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NOTAS MÉDICAS
Fecha: 08/04/2022 12:03 - Ubicación: TRIAGE GINECO.OBSTETRICIA

Triage - ENFERMERA JEFE
Motivo de ingreso: REMISION DE CAFAM DE LA 51

paciente g1p0 de 37 semanas de gestacion niega perdidas vaginales, movimientos fetales presentes fcf de 149 latidos se permite visualizar por la pte,
refiere edema en miembros inferiores, niega sintomas de vasoespasmo ( niega cefalea, no tinitus, no epigastralgia ), personal de ambulancia informan
que la remision es aceptada por el dr rodriguez por HIE
SIGNOS VITALES
Presión arterial (mmHg): 161/93, Presión arterial media(mmhg): 115, Lugar toma PA: Miembro Superior Derecho
Frecuencia cardiaca(Lat/min): 97 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 16
Saturación de oxígeno: 95%
Temperatura(°C): 36 Escala del dolor: 0 - No dolor
Peso(Kg): 70 Talla(cm): 156 Superficie corporal(m2): 1. 74 Índice de masa corporal(Kg/m2): 28. 7
ESCALAS DE EVALUACIÓN
- Escala Glasgow : Total: 15, Normal
- Riesgo Caida(J. H DOWNTON) : Total: 0, Bajo Riesgo de Caida, Observaciones: hipertension gestacional se coloca manilla amarilla y morada
Establecer medidas basicas de seguridad
CLASIFICACIÓN DEL TRIAGE

Clasificación del triage: 2 - TRIAGE NARANJA
Atención por Médico: Si Ingresó atención inicial: Si
Ubicación: CONSULTORIO 1 PARTOS Servicio: URGENCIAS GINECOOBSTETRICIA
Observaciones: Antecedentes patológicos:NO
Antecedentes alergias:NO
Se hace entrega y se explica volante de información con tiempo de atención según clasificación de triage quien refiere aceptar y entender
1 ¿Ha tenido fiebre en la ultimos 7 dias?NO
2 ¿Ha tenido Tos en los ultimos 7 dias?NO
3 ¿Ha tenido contacto con personas con COVID-19 Positivo en los ultimos 14 dias? NO
4 ¿Le han tomado prueba COVID-19 ? Resultado y cuando ?NO
5 ¿En su hogar hay algun sintomatico respiratorio actualmente? NO
6 ¿Ha tenido contacto estrecho, es decir en un espacio menor de 2 metros en un tiempo mayor de 15 minutos con un caso probable, sin uso de
elementos de protección personal?NO
7 ¿Trabaja en una entidad hospitalaria?NO
8 ¿ Ha recibido vacuna anticovid19 ?SI
9. Fecha de administración: 1 DOSIS MARZO/22
10. Laboratorio/fabricante:PFIZER
Se identifica paciente con manilla amarilla de alto riesgo de caídas se indica permanecer acompañado no realizar desplazamientos sin la ayuda
necesaria para evitar algún riesgo durante su proceso de atención.
Firmado por: NEIFFY SIERRA SANCHEZ, ENFERMERA JEFE, Registro 51953198, CC 51953198, el 08/04/2022 12:12
Fecha: 08/04/2022 15:15

Resultado de Laboratorio - LABOR CLIN DE HEMAT BCO DE SAN
HEMOGRAMA III
Código Examen Resultado Unidad Valor de referencia

4001 RECUENTO DE 7.70 x10\S\3/uL 5-10
LEUCOCITOS
4002 NEUTROFILOS % 65.70 % 42,5-73,2

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NOTAS MÉDICAS
4003 LINFOCITOS % 24.50 % 18,2-47,4
4004 MONOCITOS % 8.60 % 4,3-11
4005 EOSINOFILOS % 0.40 % 0,01-3
4006 BASOFILOS % 0.40 % 0,01-0,7
4007 NEUTROFILOS Abs 5.06 x10\S\3/uL 2-7,15
4008 LINFOCITOS Abs 1.89 x10\S\3/uL 1,5-4
4009 MONOCITOS Abs 0.66 x10\S\3/uL 0,03-0,71
4010 EOSINOFILOS Abs 0.03 x10\S\3/uL 0,03-0,27
4011 BASOFILOS Abs 0.03 x10\S\3/uL 0,01-0,05
4012 RECUENTO DE 4.78 x10\S\6/uL 4,2-5,4

ERITROCITOS
902211 HEMATOCRITO 43.1 % 38-48
902213 HEMOGLOBINA 15.10 g/dl 12-16
4015 MCV 90.2 fl 86-96
4016 MCH 31.6 pg 25-31
4017 MCHC 35.0 g/dl 32-38
4018 RDW 13.40 % 11-15
902220 RECUENTO DE 274 x10\S\3/uL 150-450

PLAQUETAS
AUTOMATIZADO
4020 MPV 9.6 fl 6,4-13
4054 RECUENTO DIFERENCIAL - -- --

MANUAL
Firmado por: LUZ ANGELA VERA GONZALEZ, LABOR CLIN DE HEMAT BCO DE SAN, Registro 52905489, CC 52905489, el 08/04/2022 15:15
Fecha: 08/04/2022 15:17 - Ubicación: TRABAJO DE PARTO

Evolución médica - Tratante - GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
ANAMNESIS
Subjetivo: *** INGRESO SALA DE PARTOS ***
PACIENTE DE 44 AÑOS DE EDAD CON DX:
1. G1AO
2. EMB DE 37. 5SEM POR ECO DE 17. 5SEM
3. PREECLAMPSIA SEVERA POR CIFRAS TENSIONALES
4. ALTO RIESGO OBSTETRICO :
- SOBREPEOS
- PRIMATERNIDAD EN GESTANTE MAYOR
- POBRE CPN
5. RIESGO TROMBOEMBOLICO INTERMEDIO
6. RIESGO PSICOSOCIAL ALTO
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NOTAS MÉDICAS
S/ REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA CEFALEA, FOSFENOS, TINITUS, EPIGASTRALGIA, NIEGA AMNIORREA O SANRGADO VAGINAL,
MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR
EXAMEN FISICO:
TA: 145/96 MMHG, FC: 79 LXM, FR: 18 RXM, SAO2: 96%
CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO SIN MASAS
CARDIOPULMONAR NORMAL
ABDOMEN CON UTERO GRAVIDO, AU: 32 CM, FETO UNICO EN CEFALICO, DORSO DERECHO, FCF: 145 LXM, NO SE PALPA HIPERDINAMIA
UTERINA NI HIPERSENSIBILDIAD,
TV: VAGINA NT/NE, PELVIS GINECOIDE, CERVIX POSTERIOR, LARGO Y CERRADO, MEMBRANAS INTEGRAS, ESTACION -2
EXTREMDIADES SIN EDEMAS, PULSOS CONSRVADOS
NEUROLOGICO SIN DEFICIT
Objetivo:.
EXAMEN FÍSICO
Presión arterial (mmHg): 143/96, Presión arterial media(mmhg): 111
Saturación de oxígeno: 95% Fracción inspirada de oxígeno(%): 21
Temperatura(°C): 36 Escala del dolor: 1 - Leve Estado de conciencia: Alerta
Examen Físico:
Cabeza
Cuero cabelludo : Normal
Cara
Ojos : Normal.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:
HEMOGRAMA III - 08/04/2022 15:15:22 p.m.

RECUENTO DE LEUCOCITOS= 7.70 x10\S\3/uL
NEUTROFILOS %= 65.70 %
LINFOCITOS %= 24.50 %
MONOCITOS %= 8.60 %
EOSINOFILOS %= 0.40 %
BASOFILOS %= 0.40 %
NEUTROFILOS Abs= 5.06 x10\S\3/uL
LINFOCITOS Abs= 1.89 x10\S\3/uL
MONOCITOS Abs= 0.66 x10\S\3/uL
EOSINOFILOS Abs= 0.03 x10\S\3/uL
BASOFILOS Abs= 0.03 x10\S\3/uL
RECUENTO DE ERITROCITOS= 4.78 x10\S\6/uL
HEMATOCRITO= 43.1 %
HEMOGLOBINA= 15.10 g/dl
MCV= 90.2 fl
MCH= 31.6 pg
MCHC= 35.0 g/dl
RDW= 13.40 %
RECUENTO DE PLAQUETAS AUTOMATIZADO= 274 x10\S\3/uL
MPV= 9.6 fl
RECUENTO DIFERENCIAL MANUAL= - --
Clasificación del examen: Normal
Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - O141 - PREECLAMPSIA SEVERA .
ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO
Consentimiento informado: No requiere

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NOTAS MÉDICAS
Análisis: PACIENTE CON EMBARAZO A TERMINO DE 37. 5 SEMAMAS, PRIMIGESTANTE ALTO RIESGO OBTETRICO POR EDAD MATERNA Y
POBRE CONTROL PRENATAL EMITIDA DE CAFAM POR PREECLAMPSIA SEVERA POR CIFRAS TENSIONALES CON IMPREGNACION DE
SULFATO DE MAGNESIO E HIPOTENSOR CALCIOANTAGONISTA, DURANTE SU ESTANCIA INTRAHIOSPITALARIA CON CIFRAS TENSIONALES
STADIO I Y II, SIN VASOEPSMAOS, FETOCARDIA POSITIVA, SIN ACTIVIDAD UTERINA NI CAMBIOS CERVCIALES.
HEMOGRAMA NORMAL, RESTO DE PERFIL DE TOXEMIA NEGATIVO, CON INDICACION DE FINALZIACION DE LA GESTACION A TERMINO POR
VIA ALTA (BISHOP DESFAVORABLE CON PREECLAMPSIA SEVERA Y ARO POR EDAD MATERNA) SIN EMBARGO PACIENTE NO ACEPTA
CONDUCTA Y REFIERE QUE ELLA NO VINO AQUI A FINALIZAR SU GESTACUION SINO PARA CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES.
SEGUNDA GINECOLOGIA DRA. CORREDOR HABLA CON LA PACIENTE Y NUEVAMENTE LE EXPLICA EL ALTO RIESGO DE COMPLCIACION
MATERNA Y FETAL CON RIESGO DE MORBIMORTALDIAD DE LOS MISMOS, SE HABLA CON EL ESPOSO Y SE EXPLICA CONDUCTA QUIEN
ESTA DE ACUERDO E INTENTARA CONVENCER LA PACIENTE DE LA FINALZIACION DE LA GESTACION.
****PACIENTE SIN INDICACION DE CONTINUAR CON GESTACION **** PENDIENTE RESTO DE PERFIL TOXEMICO Y NTS.
Plan de manejo:.
Justificación de permanencia en el servicio:.
Firmado por: DIANA CAROLINA HERNANDEZ SANCHEZ, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Registro 1016019299, CC 1016019299, el 08/04/2022
15:25
Fecha: 08/04/2022 15:29

Resultado de Laboratorio - OTRAS ESPECIALIDADES
DESHIDROGENASA LACTICA

903828 DESHIDROGENASA 222.0 U/L 135-214
LACTICA
Firmado por: MANUEL ALEJANDRO PERALTA GONZÁLEZ, OTRAS ESPECIALIDADES, Registro 1053611472, CC 1053611472, el 08/04/2022 15:29
Fecha: 08/04/2022 15:51

CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

903895 CREATININA EN SUERO U 0.56 mg/dl 0,51-0,95
OTROS FLUIDOS
Fecha: 08/04/2022 15:51

BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA

1037 BILIRRUBINA TOTAL 0.27 mg/dl 0,1-1,2
1038 BILIRRUBINA DIRECTA 0.12 mg/dl 0,1-0,25

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NOTAS MÉDICAS
1039 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.15 mg/dl 0-0,75
Fecha: 08/04/2022 15:59

TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA

903867 TRANSAMINASA 24.0 U/L 5-32
GLUTAMICO OXALACETICA
O ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA
Fecha: 08/04/2022 15:59

TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA

903866 TRANSAMINASA 13.0 U/L 5-33
GLUTAMICOPIRUVICA O
ALANINO AMINO
TRANSFERASA

Evolución médica - Tratante - MEDICINA GENERAL
ANAMNESIS
Subjetivo: EVOLUCION GINECOLOGIA OBSTETRICIA SALA DE PARTOS
GINECOLOGAS DRA HERNANDEZ DRA CORREDOR RESIDENTE MARTINEZ UNISANITAS
S REFIERE CEFALEA FRONTAL EN CASCO DE INTENSDIAD 8/10 NIEGA DISTURBIOS VISUALES, NO FOSFENOS, NIEGA TITNUTUS O
EPIGASTRALGA AHORA PERCIBE MOVS FETALES NIEGA PERDIDAS VAGINALES NO SANGRDO NO FIEBRE
USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL PREVIO LAVADO DE MANOS

AFEBRIL HIDRATADA NO SIGNOS DE DIFICULTAD PARA RESPIRAR
MAMAS NO SECRETANTES NO CONGESTIVAS
ABDOMEN UTERO GRAVIDO AU 33CM FETO UNICO CEFALICO DORSO DERECHO FETOCARDIA POR DOPPLER 136LPM GINECOLOGICO
MACROSCOPICO SANO NO HAY PERDIDAS VAGINALES TV DIFERIDO NO SE REALIZA NO HAYSANGRADO NO AMNIORREA
EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS PULSOS DISTALES PRESENTES.
Objetivo: -
EXAMEN FÍSICO
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NOTAS MÉDICAS
Temperatura(°C): 36. 94 Escala del dolor: 1 - Leve Estado de conciencia: Alerta
Examen Físico:
Aspecto general
Aspecto general : Normal
RESULTADOS PARACLÍNICOS.
Sin resultados nuevos.
Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - O141 - PREECLAMPSIA SEVERA.
Análisis: -
Plan de manejo: FEMENINA DE 44 AÑOS G1P0 CON EMBARAZO DE 37. 5 SEMANAS DEBUTA CON PREECLAMPSIA SEVERA COMPROMISO
CARDIOVACULAR Y NEUROLOGICO POR VASOESPASMO BUEN ESTADO GENERAL CLINICAMENTE ESTABLE HIPERTENSA ESTADIO I EN
ACTUAL GOTEO SULFATO MG (NO INTOXICACION) NO TAQUICARDICA NO SIRS, NO SDR. AL EXAMN FISICO DESCRITO SIN ALTERACIONES
BIENESTAR FETAL POR CLINICA Y MONITORIA FETAL CONTINUA CATEGORIA ACOG I- A QUIEN SE LE MANIFIESTA NECESIDAD DE
FINALIZACION DEL EMBARAZO LLEVAR A CESAREA DADO SEVERIDAD CUADRO CLINICO, SIN EMBARGO INICIALMENTE DISIENTE DE
PROCEDIMIENTO PERO SOLICITA NUEVAMENTE COMUNICACION CON PERSONAL DE SALUD, REFIERE ACEPTA CONDUCTA MEDICA
ACEPTA SER LLEVADA A CESAREA Y FIRMA CONSENTIMIENTO. SE TRASLADARA A SALAS DE CIRUGIA DE ACUERDO A DISPONIBILIDAD DE
SALAS. CONTINUA VIGILANCIA MATENRO FETAL CONTINUA HASTA PROCEDIMIENTO CONTROL ESTRICTO TA. SE EXPLICA ENTINED EY
ACPETA SE ACLARAN DUDAS.
FEMENINA DE 44 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE

ALTO RIESGO OBSTETRICO G1P0
EMBARAZO DE 37. 5 SEMANAS POR ECODE I TMT
- FETO UNICO VIVO
PREECLAMPSIA SEVERA
- COMPROMISO CARDIOVASCULAR
- COMPROMISO NEUROLOGICO
SOBREPESO IMC 28KGM2
GESTANTE MAYOR
ALTO RIESGO BIOPSICOSOCIAL
- POBRES CPN
RIESGO TROMBOEMBOLICO INTERMEDIO
TAMIZAJE VIOLENCIA Y DEPRESION NEGATIVO
Justificación de permanencia en el servicio: -.
Firmado por: SEBASTIAN MARTINEZ CHICA, MEDICINA GENERAL, Registro 1022396166, CC 1022396166, el 08/04/2022 17:02
Firmado por: LUZ BALDEON PADILLA, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Registro 52817913, CC 52817913
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalización - MEDICAMENTOS
08/04/2022 17:02
Dipirona 1 gr/2 ml Solucion Inyectable
1 GRAMOS, INTRAVENOSA, Cada 6 Horas, por PARA 24 HORAS

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NOTAS MÉDICAS
08/04/2022 17:03
1 GRAMOS, INTRAVENOSA, Dosis Unica, por -

08/04/2022 20:45
Tramadol 50 mg/ml Solucion Inyectable Ampolla
50 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Cada 8 Horas, por PARA 24 HORAS

08/04/2022 20:46
Metoclopramida 10 mg/2 ml Solucion Inyectable Ampolla
10 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Cada 8 Horas, por PARA 24 HORAS

08/04/2022 20:46
Acetaminofen 500 mg Tableta
1000 MILIGRAMO, ORAL, Cada 8 Horas, por PARA 24 HORAS

08/04/2022 20:46
Enoxaparina 40 mg/0.4ml Jeringa Prellenada
40 MILIGRAMO, SUBCUTANEA, Cada 24 Horas, por PARA 24 HORAS

Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS
08/04/2022 20:47
Acetaminofen 500 mg Tableta
1000 MILIGRAMO, ORAL, Cada 8 Horas, por 5 DIAS

Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS
08/04/2022 20:48
Enoxaparina 40 mg/0.4ml Jeringa Prellenada
40 MILIGRAMO, SUBCUTANEA, Cada 24 Horas, por 10 DIAS

Ambulatoria/Externa - INCAPACIDAD
08/04/2022 20:49
Licencia de maternidad
Fecha Inicial 08/04/2022 Fecha Final 11/08/2022
Nro de días: 126
Prórroga: No
08/04/2022 21:32
Sulfato de Magnesio 20% Ampolla 10 ml
40 MILILITROS, INTRAVENOSA, Cada 24 Horas, por PARA 24 HORAS

4 AMPOLLAS DE SULTA EN 500CC DE SSN Y ´PASAR A 47CC HORA
Nota aclaratoria
Fecha: 08/04/2022 20:44
SE DILIGENCIA FICHA DE NOTIFICACION DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA QUE SE ENTREGA A JEFE DE ENFERMERIA

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NOTAS MÉDICAS
Fecha: 08/04/2022 17:31
UROANALISIS

5001 COLOR . AMARILLO -- --
5002 ASPECTO. LIG. TURBIO -- Transparente a Ligeramente

turbio
907109 DENSIDAD URINARIA. 1015 -- 1005-1030
5004 pH. 7.0 -- 4,8-7,4
5005 LEUCOCITOS/ESTEARASA. 25 /uL --
5006 NITRITOS. NEGATIVO -- --
5007 PROTEINAS. 150 mg/dl --
5008 GLUCOSA. NORMAL mg/dl --
5009 CETONAS. 15 mg/dl Negativo.
5010 UROBILINOGENO. NORMAL mg/dl --
5011 BILIRRUBINA. NEGATIVO mg/dl --
907102 HEMOGLOBINURIA. 250 /uL --
5013 BACTERIAS. ESCASAS -- --
5014 CELULAS EPITELIALES. 1 /uL 0-5
5015 LEUCOCITOS. 66 /uL 0-9
5016 HEMATIES. >1800 /uL 0-6
5018 OTROS. - -- --
Firmado por: LUZ ANGELA VERA GONZALEZ, LABOR CLIN DE HEMAT BCO DE SAN, Registro 52905489, CC 52905489, el 08/04/2022 17:31
REGISTRO DE ANESTESIA
Acto Quirúrgico: 08/4/2022 22:19 Fecha inicio de anestesia: 08/4/2022 22:20 Fecha finalización de anestesia: 8/4/2022 23:11

Registro de anestesia - ANESTESIOLOGIA
Registro de anestesia: Información General : Tipo de cirugia: Cirugía urgente, Clasificación ASA: 3, Ayuno: Si, Tiempo de ayuno en horas: 8, Protección
Ocular: Ninguna, Posicion del paciente: De Cúbito Anterior, Premedicado: Si, Medicamentos: CEFAZOLINA 2 GRAMOS.
Anestesia : Tipo de anestesia: Regional, Tipo anestesia regional: Raquídea/Subaracnoidea, Aguja Nro: 27 G, Tipo aguja: Espinocath
Monitoreos : PANI: Si, Capnografía: Si, EKG: Si, Pulsometría: Si, Chequeo máquina: Si, Diuresis: Si, Analizador de gases: Si, PAI: No, Potenciales
evocados: No, Estimulador nervio periférico: No, Temperatura: No, PVC: No
Ventilación : Tipo de ventilación: Espontánea

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NOTAS MÉDICAS
Signos vitales y otros monitoreos : PA Sistólica(mmhg): 164, PA Diastólica(mmhg): 100, Presión arterial media(mmhg): 121, Frecuencia cardiaca(Lat/min):
65, Frecuencia respiratoria(Respi/min): 14, Ritmo cardiaco trans: SINUSAL, Fracción inspirada de oxígeno(%): 28, Saturación de oxígeno (SpO2)(%): 98,
Oxígeno(L/min): 2
Medicamentos : Bupivacaina 0. 5% Pesada Ampolla 4 ml (MILILITROS, RAQUIDEA, Bolos): 2, Fentanil 0. 5 mg/10 ml Solucion Inyectable Ampolla
(MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Bolos): 0. 02
Accesorios Terapéuticos : Accesorio: Cateter periferico No 18
Líquidos ingreso : Lactato de Ringer(Ml): 300
Observaciones : Observaciones (Trans): INGRESA PACIENTE A SALAS DE CIRUGÍA, PREVIA REVISIÓN DE MAQUINA DE ANESTESIA, HISTORIA
CLÍNICA DEL PACIENTE, FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO, CARRO DE MEDICAMENTOS.
PACINETE ASA 3 POR PREECLAMPSIA SEVERA INGRESA CON GOTEO DE SULFATO DE MAGNESIO PARANEUROPROTECCION A 64 CC/HRA.
2 ACCESOS VENOSOS PERIFERICOS #18.
ULTIMAS PLAQUETAS HOY A LAS 15+15 EN RANGO DE SEGURIDAD PARA ANESTESIA NEUROAXIAL 272. 000.
PARADA DE SEGURIDAD, MONITORIA BÁSICA, SE DECIDE REALIZACIÓN DE TÉCNICA SUBARACNOIDEA:
- PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, EN POSICIÓN SEDENTE, SE LOCALIZA ESPACIO L3-L4, PUNCIÓN CON AGUJA QUINCKE 27 ÚNICA,
ATRAUMÁTICA, SE OBTIENE RETORNO DE LCR CLARO, CRISTAL DE ROCA, SE ADMINISTRA FENTANILO 25 MCG + BUPIVACAINA
HIPERBÁRICA 10 MG. SIN COMPLICACIONES, NIVEL T5
PROTECCIÓN TÉRMICA, ELÉCTRICA Y DE ZONAS DE PRESIÓN.
CONTINUA INFUSION DE SULFATO DURANTE TRASNOPERATORIO.
Firmado por: DANIELA PATRICIA PALMA VARELA, ANESTESIOLOGIA, Registro 1020759843, CC 1020759843, el 08/04/2022 22:46

Registro de anestesia: Signos vitales y otros monitoreos : PA Sistólica(mmhg): 132, PA Diastólica(mmhg): 85, Presión arterial media(mmhg): 100,
Frecuencia cardiaca(Lat/min): 76, Frecuencia respiratoria(Respi/min): 12, Ritmo cardiaco trans: SINUSAL, Fracción inspirada de oxígeno(%): 28,
Saturación de oxígeno (SpO2)(%): 98, Oxígeno(L/min): 2
Medicamentos : Oxitocina 5 UI/ml Solucion Inyectable Ampolla (UNIDAD INTERNACIONAL, INTRAVENOSA, Bolos): 10

Medicamentos : Diclofenaco 75 mg/3 ml Solucion Inyectable (MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Bolos): 75
Observaciones : Observaciones (Trans): PACINETE QUIEN MANIFIESTA ALERGIA A LA DIPIRONA Y BETAMETASONA.

SE ADMINISTRA MANEJO ANLGESICO CON DICLOFENACO 75 MG + PARACETAMOL 1 GRAMO.

Complicaciones : Hubo complicaciones: No

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NOTAS MÉDICAS
PostAnestesia : Vómito: No, Nauseas: No, Mareos: No, Cefalea: No, Escalofrios: No, Alergias: No, Tos: No, Traqueostomo: No, Respiración espontánea:
Si, Destino del paciente: Recuperación
Observaciones : Observaciones (Trans): FINALIZADO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO SE TRASLADA PACIENTE A UCPA, ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, MONITORIA BÁSICA. SIN COMPLICACIONES.

Evolución médica - Apoyo - NEONATOLOGIA
Condiciones del paciente: Materna
ANAMNESIS
Subjetivo: NOTA DE RIESGO PERINATAL/ NEONATOLOGIA
NOMBRE DE LA MADRE: SONIA PATRICIA BETANCUR

IDENTIFICACIÓN: 49788112
EDAD: 44 AÑOS
HEMOCLASIFICACION: A POSITIVO
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: CLL 75 B BIS # 16-24
TELÉFONO DE LA MADRE: 3203080356
FÓRMULA OBSTÉTRICA: G1P0
EDAD GESTACIONAL: 37. 5 SEMANAS
CONTROLES PRENATALES: 3
RUPTURA DE MEMBRANAS: NO.
MADURACIÓN PULMONAR: NO
ENFERMEDAD MATERNA: MIOMATOSIS UTERINA
MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO: ASA Y MICRONUTRIENTES.
EXPOSICIÓN A ZONA ENDÉMICA DE ZIKA O DENGUE: NO
HA VIAJADO EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS: NO
HA TENIDO CONTACTO CON PACIENTE CON COVID 19: NO
VACUNACIÓN SARS-COV-2: SI 2 DOSIS.
RIESGO OBSTÉTRICO: ALTO POR SOBREPESO, POBRE CPN Y GESTANTE AÑOSA

RIESGO PSICOSOCIAL: ALTO
RIESGO TROMBOEMBOLICO: INTERMEDIO
DATOS DEL PADRE: JOSE GUZMAN

HEMOCLASIFICACIÓN PADRE: O POSITIVO.
OCUPACIÓN DEL PADRE: COMERCIANTE
EDAD PADRE: 42 AÑOS
ECOGRAFIAS:
-19/NOV/2021 CON EMB DE 17. 5 SEM MIOMATOSIS UTERINA HOY EMB DE 37. 5SEM
-10/DIC/2021 CON EMB DE 20. 3SEM CON PESO FETAL DE 318 GR
-31/DIC/2021 CON EMB DE 24. 2SEM CON PESO FETAL DE 643 GR ILA 10 CM
-27/FEB/2022 CON EMB DE 30 SEM CON PESO FETAL DE 1611 GR ILA 15. 3 CM CEFALICO
PARACLINICOS
29/DIC/2021: HIV NO REACTIVA, HEP B NEGATIVO, HEP C NEGATIVO, TREPONEMA NEGATIVO, HG 13. 9, HTO 41. 7, PLAQ 281MIL, CURVA 75
GR:, TOXO IG POSITIVO, TOXO IGM 0. 25, RH A+, UROCULTIVO NEGATIVO, TSH 4. 15, T4 LIBRE 1. 03, RUBEOLA IGG 175.
08/01/2022: TRYPANOSOMA CRUZI IGG 3. 34 NEGATIVO (VR: MENOR A 9).
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NOTAS MÉDICAS
24/MAR/2022: HIV NO REACTIVA, HEP B NO REACTIVA, TREPONEMA NEGATIVO
ANÁLISIS:
MATERNA DE 29 AÑOS, G1P0, GESTACIÓN DE 37. 5 SEMANAS, ALTO RIESGO OBSTÉTRICO POR ALTO POR SOBREPESO, POBRE CPN Y
GESTANTE AÑOSA.
CESAREA POR PREECLAMPSIA. ESTAMOS ATENTOS PARA ATENCION DE RECIEN NACIDO
***SE DILIGENCIAN SIGNOS VITALES POR REQUERIMIENTO DEL SISTEMA, NO CORRESPONDEN A PACIENTE****
PLAN
-DE ACUERDO A LISTA DE CHEQUEO, SE ASIGNAN FUNCIONES DE EQUIPO DE REANIMACIÓN, SE VIGILA TRABAJO DE PARTO Y SE
ESPERARÁ LLAMADO PARA ATENCIÓN DEL MISMO.
Objetivo:.
Ningún antecedente
EXAMEN FÍSICO
Temperatura(°C): 36 Estado de conciencia: Alerta
Embarazo múltiple: No
Examen Físico:
Aspecto general
Aspecto general : Normal.
UROANALISIS - 08/04/2022 17:31:34 p.m.

COLOR .= AMARILLO --
ASPECTO.= LIG. TURBIO --
DENSIDAD URINARIA.= 1015 --
pH.= 7.0 --
LEUCOCITOS/ESTEARASA.= 25 /uL
NITRITOS.= NEGATIVO --
PROTEINAS.= 150 mg/dl
GLUCOSA.= NORMAL mg/dl
CETONAS.= 15 mg/dl
UROBILINOGENO.= NORMAL mg/dl
BILIRRUBINA.= NEGATIVO mg/dl
HEMOGLOBINURIA.= 250 /uL
BACTERIAS.= ESCASAS --
CELULAS EPITELIALES.= 1 /uL
LEUCOCITOS.= 66 /uL
HEMATIES.= >1800 /uL
OTROS.= - --
TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA - 08/04/2022 15:59:01 p.m.

TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA= 13.0 U/L
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA - 08/04/2022 15:59:00 p.m.

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NOTAS MÉDICAS
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA= 24.0 U/L
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA - 08/04/2022 15:51:54 p.m.

BILIRRUBINA TOTAL= 0.27 mg/dl
BILIRRUBINA DIRECTA= 0.12 mg/dl
BILIRRUBINA INDIRECTA= 0.15 mg/dl
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS - 08/04/2022 15:51:52 p.m.

CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS= 0.56 mg/dl
DESHIDROGENASA LACTICA - 08/04/2022 15:29:08 p.m.

DESHIDROGENASA LACTICA= 222.0 U/L
Clasificación del examen: Anormal
Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - O141 - PREECLAMPSIA SEVERA, O829 - PARTO POR CESAREA, SIN OTRA
ESPECIFICACION .
Consentimiento informado: No requiere
Análisis:.
Plan de manejo: ANÁLISIS:

MATERNA DE 29 AÑOS, G1P0, GESTACIÓN DE 37. 5 SEMANAS, ALTO RIESGO OBSTÉTRICO POR ALTO POR SOBREPESO, POBRE CPN Y
GESTANTE AÑOSA.
PLAN
Justificación de permanencia en el servicio: CESAREA.
Firmado por: DIANA CUERVO RAMIREZ, NEONATOLOGIA, Registro 33379314, CC 33379314, el 09/04/2022 01:32

Valoración Recién Nacido - NEONATOLOGIA
Número recién nacido: 1 Gesta: 1 Identificador del recién nacido: 49788112A1 Fecha y hora de nacimiento: 08/04/2022 22:31
Forma de terminación del parto: Cesárea Instrumentado: Si Presentación: Cefálica Meconio: Si

Ligadura de cordón: Tardio Número de venas: 1 Número arterias: 2 Gases de cordón: No
Género: Masculino Nace: Vivo
ADAPTACIÓN NEONATAL
Adaptación neonatal: Espontánea Muere durante la adaptación: No
Contacto piel a piel: Si Estimulación: Si Aspiración: Si
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NOTAS MÉDICAS
Reanimación: No Compresiones torácicas: No Intubación: No Oxigenación: Sin presión positiva Método de administración recien nacido: S55209 - Tubo
en T Surfactante: No
Profilaxis umbilical: Si Tipo: CLORHEXIDINA Profilaxis ocular: Si Tipo: YODOPOVIDONA
Certificado nacimiento: 172763498
EXAMEN FÍSICO
Peso al nacer(g): 2285 Peso para la edad gestacional: Bajo Talla al Nacer(cm): 46 Índice de masa corporal recién nacido(Kg/m2): 10. 8
Perímetro Cefálico Recién Nacido(cm): 32. 5 Perímetro torácico Recién Nacido(cm): 29. 5
Frecuencia cardiaca recién nacido(Lat/min): 142 Frecuencia respiratoria recién nacido(Respi/min): 60 Saturación oxígeno recién nacido(%): 92
Temperatura recién nacido(°C): 37
Examen Físico:
Aspecto general
Aspecto general : Normal.
- APGAR al minuto : Total: 8, Normal
Observaciones: ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO - NEONATOLOGIA
* PREVIO A LA ATENCION DE RECIEN NACIDO, SE REALIZA LAVADO EXHAUSTIVO DE MANOS Y SE UTILIZAN ELEMENTOS DE PROTECCION
PERSONAL SEGÚN GUIAS INSTITUCIONALES*
FECHA NACIMIENTO: 08 ABRIL 2022 - HORA NACIMIENTO: 22+31 PM

HEMOCLASIFICACIÓN MADRE: A POSITIVO
HEMOCLASIFICACIÓN RECIÉN NACIDO: EN PROCESO
TSH NEONATAL EN PROCESO
REFLEJO ROJO BILATERAL POSITIVO
TAMIZAJE CARDIOPATIA NEGATIVO
NACIDO VIVO: 172763498

EDAD: 44 AÑOS
EDAD GESTACIONAL: 37. 5 SEMANAS


ECOGRAFIAS:
-19/NOV/2021 CON EMB DE 17. 5 SEM MIOMATOSIS UTERINA HOY EMB DE 37. 5 SEM
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NOTAS MÉDICAS
-27/FEB/2022 CON EMB DE 30 SEM CON PESO FETAL DE 1611 GR ILA 15. 3 CM CEFALICO
PARACLINICOS
GR:, TOXO IG POSITIVO, TOXO IGM 0. 25, RH A+, UROCULTIVO NEGATIVO, TSH 4. 15, T4 LIBRE 1. 03, RUBEOLA IGG 175.
08/01/2022: TRYPANOSOMA CRUZI IGG 3. 34 NEGATIVO (VR: MENOR A 9).
DATOS DEL RECIEN NACIDO:

VIA DEL PARTO: CESAREA
PARTO HUMANIZADO: (3/4) CONTACTO PIEL A PIEL + PINZAMIENTO DIFERIDO + INICIO DE LACTANCIA MATERNA.
INSTRUMENTADO: SI
PRESENTACIÓN: CEFÁLICO
SEXO: MASCULINO
CIRCULAR DE CORDÓN: LAXA AL CUELLO.
LIQUIDO AMNIÓTICO: MECONIO GRADO 2
PINZAMIENTO DE CORDÓN: 1 MINUTO
ADAPTACIÓN NEONATAL INMEDIATA Y ESPONTÁNEA
NO REQUIRIÓ MANIOBRAS AVANZADAS DE REANIMACIÓN
REQUIRIÓ CPAP EN SALA DE PARTOS: SI.
GASES DE CORDON: NO
SE REALIZA PERMEABILIDAD DE COANAS, ESÓFAGO Y ANO

LIGADURA DE CORDÓN UMBILICAL: DOS ARTERIAS Y UNA VENA
PROFILAXIS OCULAR (YODOPOVIDONA) Y UMBILICAL (CLORHEXIDINA), SE ADMINISTRA VITAMINA K 1 MG IM AHORA.
PESO: 2285 GRAMOS P 7 POR FENTON

TALLA:¿46 CM P 15 POR FENTON
PERIMETRO CEFALICO: 32. 5 CM P 35 POR FENTON
PERIMETRO TORACICO: 29. 5 CM
PERIMETRO ABDOMINAL: 28 CM
MECONIO: POSITIVO
DIURESIS: NEGATIVO.
OBJETIVO:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES, ACTIVO, REACTIVO, CON SIGNOS VITALES:
SILVERMAN 0/0
TENSION ARTERIAL MMHG: MSD: 58/32/40, MSI 64/28/43, MID 55/31/38, MII 61/28/41
FRECUENCIA CARDIACA: 142 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 60 POR MINUTO
SATURACION PREDUCTAL: 93%, SATURACION POSDUCTAL: 92% FIO2: 0. 21
NORMOCEFALO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, MUCOSA ORAL HUMEDA CARA SIMÉTRICA, SIN LESIONES
PABELLONES AURICULARES NORMOIMPLANTADOS, PALADAR INTEGRO
CUELLO SIN MASAS, SIMÉTRICO, CLAVÍCULAS SIMÉTRICAS, NO SE PALPAN DEFORMIDADES
TORAX SIMÉTRICO, RSCS RÍTMICOS, NO SOPLOS RSRS SIN AGREGADOS, ADECUADA VENTILACIÓN, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA
ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO, ONFALO DE 3 VASOS, NO MASAS
GENITALES NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDADES COMPLETAS, MOVILIDAD CONSERVADA, BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVOS
FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, ACTIVO, REACTIVO, REFLEJOS PRIMITIVOS PRESENTES, MORO SIMÉTRICO
ANO NORMOIMPLANTADO, PERFORADO.
PIEL SIN LESIONES
DIAGNÓSTICOS
RECIEN NACIDO A TÉRMINO 37 SEMANAS
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NOTAS MÉDICAS
MECONIADO VIGOROSO
BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL
BAJO PESO AL NACER - RIESGO METABOLICO
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
SEXO MASCULINO
APGAR: 8-9/10
NACIMIENTO POR CESAREA POR PREECLAMPSIA
ADAPTACIÓN NEONATAL ESPONTANEA
POBRES CONTROLES PRENATALES
MADRE CON SOBREPESO, PREECLAMPSIA Y GESTANTE AÑOSA
ANALISIS
RECIÉN NACIDO A TÉRMINO DE 37 SEMANAS, BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL, BAJO PESO AL NACER, RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO, NACIMIENTO POR CESAREA POR PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD
MECONIADO VIGOROSO, ADAPTACIÓN NEONATAL ESPONTÁNEA, SIN REQUERIMIENTO DE MANIOBRAS DE REANIMACION, EXAMEN FISICO
NORMAL, CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, SIN ALTERACIÓN NEUROLÓGICA ACTUALMENTE.
SE REVISA HISTORIA CLINICA MATERNA CON POBRE CONTROL PRENATAL, SOLO SE REALIZO 3, NO TIENE CULTIVO RECTAL.
PARACLINICOS DE STORCH NEGATIVOS.
RECIEN NACIDO PUEDE CONTINUAR TRANSICIÓN NEONATAL EN ALOJAMIENTO CONJUNTO AL LADO DE LA MADRE, SE DEJAN
GLUCOMETRIAS 3 Y 6 HORAS DE VIDA Y HEMOGRAMA A LAS 12 HORAS.
SE BRINDA APOYO A LA MADRE PARA INICIO DE LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA, CUIDADOS GENERALES DEL RECIEN NACIDO,
VIGILANCIA CLÍNICA ESTRICTA, SE SOLICITA HEMOCLASIFICACIÓN, TSH NEONATAL Y TAMIZAJE AUDITIVO.
SE INFORMA A LA MADRE PESO, TALLA Y CONDICION ACTUAL DEL RECIEN NACIDO.
PLAN:
ALOJAMIENTO CONJUNTO
POSICION CANGURO PERMANENTE
GLUCOMETRIAS 3 Y 6 HORAS DE VIDA
HEMOGRAMA A LAS 12 HORAS DE VIDA.
INCENTIVAR APEGO Y APOYO A LACTANCIA MATERNA DE MANERA TEMPRANA
LECHE MATERNA A LIBRE DEMANDA DE SER NECESARIO REFORZAR CON FORMULA PREMATUROS
SE REALIZÓ PROFILAXIS OFTÁLMICA, UMBILICAL Y APLICACIÓN DE 1 MG DE VITAMINA K.
SS HEMOCLASIFICACIÓN Y TSH NEONATAL
SS POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
APTO PARA VACUNACIÓN: BCG - HEPATITIS B
CUIDADOS GENERALES DEL RECIÉN NACIDO.
Firmado por: DIANA CUERVO RAMIREZ, NEONATOLOGIA, Registro 33379314, CC 33379314, el 09/04/2022 01:48
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalización - ACTIVIDADES MEDICODELEGADAS
09/04/2022 01:49
Glucometria Tomada por Enfermeria
Cantidad: 1
Interna/hospitalización - ACTIVIDADES MEDICODELEGADAS
09/04/2022 01:49
Glucometria Tomada por Enfermeria
Cantidad: 1
3 y 6 horas de vida
Interna/hospitalización - LABORATORIO
09/04/2022 01:50
(902209) Hemograma III (Hemoglobina Hematocrito Recuento De Eritrocitos Indices Eritrocitarios Leucograma Recuento De Plaquetas Indices
Plaquetarios Y Morfologia Electronica) Automatizado
tomar al recien nacido

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NOTAS MÉDICAS
09/04/2022 01:50
(911017) Hemoclasificacion Sistema Abo Directa

09/04/2022 01:50
(911015) Hemoclasificacion Sistema Rh

Interna/hospitalización - Estudios Neonatos
09/04/2022 01:50
(954626) Potenciales Evocados Auditivos De Corta Latencia Medicion De Integridad

Ambulatoria/Externa - TRASLADOS
09/04/2022 01:51
Solicitud de Plan Canguro
RECIEN NACIDO A TERMINO DE 37.5 SEM CON BAJO PESO AL NACER 2285 GR. RCIU. REQUIERE SEGUIMIENTO POR PROGRAMA MADRE
CANGURO

Enfermería neonato en hospitalización - AUXILIAR DE ENFERMERIA
Número recién nacido: 1
Nota: NOTA RESTROSPECTIVAS

23+00 Ingresa recien nacido en buenas condiciones generales al lado de la madre con manilla de identiifcion, mas muñom umbilical bila ligado sin
signso de sagradi
01+00 bebe continua estable sin cambios hast el momento
02+00 jeef Nataly realzai contol de glucometria 67mg/dl
Firmado por: MARIA ESPERANZA ZAMBRANO ARIAS, AUXILIAR DE ENFERMERIA, Registro 52063955, CC 52063955, el 09/04/2022 02:48
Fecha: 09/04/2022 04:35

HEMOCLASIFICACION SISTEMA ABO DIRECTA GLOBULAR MICROTECNICA

911017 HEMOCLASIFICACION A -- --
SISTEMA ABO DIRECTA
GLOBULAR
MICROTECNICA
Firmado por: ALBA PATRICIA GUTIÉRREZ PABON, OTRAS ESPECIALIDADES, Registro 53091100, CC 53091100, el 09/04/2022 04:35
Fecha: 09/04/2022 04:35


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NOTAS MÉDICAS
HEMOCLASIFICACION SISTEMA RH ANTIGENO RH D MICROTECNICA

911015 HEMOCLASIFICACION POSITIVO -- --
SISTEMA RH ANTIGENO RH
D MICROTECNICA
Firmado por: ALBA PATRICIA GUTIÉRREZ PABON, OTRAS ESPECIALIDADES, Registro 53091100, CC 53091100, el 09/04/2022 04:35
Fecha: 09/04/2022 05:07

TREPONEMA PALLIDUM ANTICUERPOS PRUEBA RAPIDA PRUEBA TREPONEMICA

906039 TREPONEMA PALLIDUM NEGATIVO -- --
ANTICUERPOS PRUEBA
RAPIDA PRUEBA
TREPONEMICA
Firmado por: LEIDY JOHANNA SANTANA RODRIGUEZ, LABOR CLIN DE HEMAT BCO DE SAN, Registro 1026281947, CC 1026281947, el 09/04/2022
05:07

Enfermería neonato en hospitalización - AUXILIAR DE ENFERMERIA
Número recién nacido: 1
Nota: 06+00 jeef realiza conto, de glucometria 77mg/dl

Entrgo recien nacido en brazos de la madre en plajn canguro, se valora buenso succion y deglusion con manilla de identifiaion mas muñom umbilical
bien liaf si sigsno de sangrado

Evolución médica - Interconsultante - PSIQUIATRIA
Condiciones del paciente: Materna
ANAMNESIS
Subjetivo: tragquila
Objetivo: paciente en compañia de su bebe ya inico lacytancia adecuada relacion con el bebe
comunicativa y colaboradroa buena informante
es s u primer hijo muy deseadob relacion de pareja de 10 años estable y funcional adecuaod apoyo
ama de casa vive con su pareja
no antecedentes psiquiatrucos no fuma no toma nio spa
al examen mental alerta lucida sensorio sinalteracion afecto bien modulado animo eutimico penbsamiento sinalteracion co ducta adecuada juicuio
conservado buena prospeccion
EXAMEN FÍSICO
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NOTAS MÉDICAS
Temperatura(°C): 36 Estado de conciencia: Alerta
Examen Físico:
Aspecto general
Aspecto general : Normal
RESULTADOS PARACLÍNICOS.
Sin resultados nuevos.
Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - O141 - PREECLAMPSIA SEVERA, O829 - PARTO POR CESAREA, SIN OTRA
ESPECIFICACION.
Análisis: sin alteracion mental
Plan de manejo: recomenbdacio es para la lactancia
Justificación de permanencia en el servicio: continua en manejo por ginecologia
Firmado por: MARCELA SANCHEZ ARANGO, PSIQUIATRIA, Registro 41627183, CC 41627183, el 09/04/2022 07:14
Antecedentes actualizados en el sistema, para la fecha 09/04/2022

Grupo Descripción
Alérgicos DEXAMETASONA
Patológicos No refiere antecedentes patológicos
Quirúrgicos No refiere antecedentes quirúrgicos
Farmacológicos Paciente no toma medicamentos
Ginecológicos y obstétricos GINECOLÓGICOS
Fecha última menstruación: 08/04/2022
PLANIFICACIÓN
Usa o ha usado métodos anticonceptivos: No
OBSTÉTRICOS
Gestaciones:
Gestas anteriores: 0 Partos vaginales: 0 Cesáreas: 0 Abortos: 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Materna Gesta
actual: 1
Transfusionales NO
NOTAS DE ENFERMERÍA

Nota Enfermeria - AUXILIAR DE ENFERMERIA
Nota de enfermería: 13+00 Dra sandoval valora paciente, Paciente atendido con las medidas de precaución. Lavado de manos clínico y uso de
elementos de protección personal.
Ingresa paciente al servicio de urgencias de maternidad alerta, consciente, orientada, patrón respiratorio espontaneo, en compañía de familiar
Paciente hemodinamicamente estable Gestaciones con embarazo de 37. 5 semanas, con diagnóstico de preclamsia con frecuencia cardiaca fetal
audible de 143 latidos por minuto, abdomen globoso por útero grávido, con movimientos fetales positivos, con membranas integras, (edema sí o no ),
moviliza extremidades. Se le indaga síntomas de vaso espasmo como:

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Previo lavado de manos y utilización de guantes, Se explica procedimientos a la paciente. Se realiza asepsia en piel del centro a la periferia con 3 toallas
impregnadas de alcohol, se canaliza Primer acceso en vena cefalica de miembro superior izquierdo. con catéter número 18 única punción. Segundo
acceso en vena cefalica de miembro superior izquierdo. con catéter número 18 única punción. Se recolectan muestras de sangre 1 tubo lila y amarillo se
instalan (2) válvula anti retorno, (2)
Equipo de bomba NP. A las Se monitorizan signos vitales Tensión arterial: 161/101 - Frecuencia cardiaca :81 - Saturación : 96% - Frecuencia respiratoria
: 20 frecuencia cardiaca fetal :
*pendiente paso de sonda vesical
Plan de cuidados de enfermería:

• Saludar y observar estado físico y mental de la paciente.
• Iniciar tratamiento ordenado.
• Estar pendiente de los resultados y nueva valoración médica.
• Realizar registros en la historia clínica.
• Brindar continuidad del tratamiento.
• Auscultar frecuencia cardiaca fetal.
• Realización de monitoria fetal.
• Brindar educación en signos y síntomas de alarma.
• Importancia del uso continuo de tapabocas.
• Vigilar signos de intoxicación por sulfato como: perdida de reflejos osteotendinosos, dificultad respiratoria, cambios en el estado de
conciencia.
• Diligenciamiento de hoja registros UCI.
• Control estricto Diuresis por horario.
• Control estricto de líquidos administrados.
• Control Horario de signos vitales.
• Vigilar y controlar en pacientes con anticoagulación: evitar las múltiples venopunciones, escala estricta de caídas, vigilar el sangrado en:
conjuntivas y encías, deposiciones con melenas y epistaxis.
A las 13+30 se inicia infusión de Sulfato de magnesio a mantenimiento 67 cc ampollas en 500cc de solución salina a 67cc hora, goteo continuo por 24
horas. Se monitorizan signos vitales Tensión arterial :160 / 101 - Frecuencia cardiaca: 89 Saturación: 96 Frecuencia respiratoria :20 fcf 149 latiodos por
minuto se inicia trazo de monitoria fetal queda con monitoa fetal continuo
15+00 se administra nifedipino de 30 mg via oral sin complicaciones paciente niega alergias, se firman consentimientos infromados paciente queda
comoda y segura.
Firmado por: LEIDY VALENTINA PEÑA CARVAJAL, AUXILIAR DE ENFERMERIA, Registro 1031159270, CC 1031159270, el 08/04/2022 15:09

- Riesgo Caida(J. H DOWNTON) : Total: 0, Bajo Riesgo de Caida
Nota de enfermería: 15+00 Ingresa paciente al servicio de pre parto; paciente alerta, consciente, orientada, patrón respiratorio espontaneo,
hemodinamicamente estable, en silla de ruedas, acompañada por el familiar y el personal auxiliar de enfermería, se ubica en cubiculo 1. Paciente con
una preclampsia severa Gestaciones -1 Partos 0 con embarazo de 37. 5 semanas, con manillas de identificacion con 2 accesos venosos permeable en
miembro superior derecho con jelco número #18 del día 08/04/22 sin signos de flebitis, pasando goteo de sulfato a 67 cc hora con equipo de bomba de
infusión y en Y equipo de macrogoteo pasando lactato de ringer a mantenimiento a 20 cc hora; abdomen globoso por útero grávido, con movimientos
fetales positivos, con frecuencia cardiaca fetal de 136_ latidos por minuto, con membranas con cuello cerrado niega salida de líquido, niega sangrado
vaginal, con ligero edema de miembros inferiores, moviliza extremidades.
Se revisan documentos de historia clínica, consentimientos informados firmados, lista de chequeo verificación pre quirúrgica, hoja de hospitalización,
compromiso de riesgo de caídas, formato monitorio fetal diligenciado y firmado.
Se le brinda educación acerca de:

Medidas de seguridad como mantener barandas arriba, no deambular sola por el servicio ni en polainas, debe solicitar ayuda del personal de enfermería
y/o familiar acompañante, uso de calzado antideslizante, no manipular equipos o dispositivos médicos de la unidad, acompañamiento de enfermería para
asistir al baño y o demás necesidades
Se le da a conocer los derechos y deberes, educación en administración de medicamentos y tratamiento médico, educación en signos de alarma como;
salida de líquido y/o sangrado por vagina, visión borrosa, dolor de cabeza, epigastralgia, pitos en los oídos, luces, no sentir mover él bebe. Avisar al
personal de enfermería cualquier alarma.
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Se dan indicaciones y educación acerca de técnicas y manejo de respiración y dolor durante el trabajo de parto y cada contracción.
15+15 se realiza toma de tension de 149/93 }

con goteo de sulfato a 67 cc / hora
con monitor continuo fetocardia de 139 latidos x minu.
Firmado por: LINA MARIA PARRA MUÑOZ, AUXILIAR DE ENFERMERIA, Registro 1057784022, CC 1057784022, el 08/04/2022 15:20

Nota Enfermeria - ENFERMERA JEFE
Nota de enfermería: al momento de realizar la conexion de la bolsa de drenaje a la sonda vesical por error humano se contamina por tal razon se pide
nueva bolsa de drenaje adulto
Firmado por: LINA PAOLA PEÑA MORENO, ENFERMERA JEFE, Registro 1016023818, CC 1016023818, el 08/04/2022 15:47

Nota de enfermería: 17+05 segun los 11 correctos de adminstracion de medicamentos, se administra 1 gramo de dipirona endovenosa, segun indicacion
medica, sin complicaciones.

Nota de enfermería: por error en digitacion, se realiza nota de administracion de medicamento, paciente refiere alergia a la dipirona, por lo cual no se
administra medicamento.

Nota de enfermería: se desecha medicamento dipirona, por abrir ampolla, y paciente referir alergia.

Nota de enfermería: 16+00 Se realiza parada de seguridad verificando cumplimiento de las medidas correspondientes de mitigación de indicios de
atención insegura
Se verifican barandas arriba y funcionales

Se verifican manillas de identificación
Se verifica tablero de identificación
Se verifica orden y administración correcta de medicamentos
Se recuerdan medidas de seguridad
Se validan necesidades del paciente y estado del dolor
Se recuerda el llamado ante cualquier necesidad al personal de enfermería y se le es recordado no manipular barandas de seguridad, ni equipos
médicos, al igual de no levantarse de la camilla sin la asistencia correspondiente del personal de turno de enfermería
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16+30 CON PREVIO LAVADO DE MANOS SE TOMA CONTROL DE TENSION DE 148/87

PACIENTE CON ACCESO VENSOO FUNCIONLA PASANDO GOTEO DE SULFATO A 67 CC

Nota de enfermería: 17+00 PACIENTE EN CAMILLA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD PACIENTE CON GOTEO DE SULFATO SE OBSERVA TENSION
DE 140/79
CON MONITOR CONTINUO
SE OBSERVA FETOCARDIA DE 149 LATIDOS XMINU
17+30 PACIENTE EN CAMILLA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD

CON UNA TENSION DE 137/85
CON GOTEO DE SULFATO A 67 CC
17+55 PACIENTE CON MONITO CONTINUO

CON GOTEO DE SULFATO MONITORIZADA SE OBSERVA TENSION DE 150/86
GOTEO DE SULFATO
PENDIENTE PASO A CESAREA

Materna
EXAMEN FÍSICO
Escala del dolor: 0 - No dolor Estado de conciencia: Alerta
Embarazo múltiple: No Frecuencia cardíaca fetal(Lat/min): 143 Movimientos fetales: Movimiento fetal normal
- Escala Braden (Ulcéras) : Total: 18, Bajo riesgo
- Riesgo Caida(J. H DOWNTON) : Total: 0, Bajo Riesgo de Caida
Nota de enfermería: 19+00 Horas Recibo paciente en cubiculos de trabajo de parto en camilla con barandas altas. Consciente alerta y orientada con 2
venas perifericas en miembro superior derecho 1 en region cefalica pasando goteo de sulfato de magnesio a 67cc horar y la segunda en region cefalica
pasando lactato de ringer a 20cc hora, utero gravido movimientos fetale positivos, sonda vesical foley a cystoflo con salida de orina clara. Con manilla de
identificacion blanca amarilla y roja por ser alergica a la la dipirona y la dexametasona. Con monitor fetal continuo valorandose fetocardia de 143 latidos
por minuto y monitorizacion continua de signos vitales
pendiente la realizacion de cesarea
61 de 37 semanas, preclampsia severa.
Firmado por: JINA PAOLA HERNANDEZ PINEDA, AUXILIAR DE ENFERMERIA, Registro 52838802, CC 52838802, el 08/04/2022 19:55

Nota de enfermería: 18+00 PACIENTE EN CAMILLA CON EMDIDAS DE SEGURIDAD

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CONTRIBUTIVO
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CON MONITO CONTINUO SE OBSERVA FETOCARDIA DE 142 LATIDOS X MINU
CON GOTEO DE SULFATO A 67 CC / HORA
19+00 QUEDA paciente en camilla en servicio de salas de maternidad cursa un embarazo de 37. 5 semnaas + una preeclampsia severa pendiente
cesarea, alerta, consciente, orientado, se observa cefalocaudalmente respirando al medio ambiente con manilla de dientificacion de alto riego con, 2
accesos venosos en mimebro superior derecho rotulado según protocolo, sin signos de extravasación o flebitis, pasando goteo de sulfato a 67 cc / hora
+ 2 acceso venoso pasando lactato de ringer a 20 cc / hora paciente monitorizada con una fetocardia de 137 latidos x minu, pacienre refiere ser alergica
a la dipirona y dexametasona. A la valoración de la piel se observa (integra, queda con sonda vesical a cistoflo eliminando orina 200 cc se recuerda al
paciente medidas de seguridad, mantener barandas elevadas, timbre cerca y llamado al personal de caso de solicitarlo.

EXAMEN FÍSICO
Temperatura(°C): 36 Escala del dolor: 0 - No dolor Estado de conciencia: Alerta
Nota de enfermería: 21+00 continua paciente en buenas condiciones generales continua con goteo de sulfato a67cc por hora pro biomba de infusion, se
valora fetocardia de 133 altidos por minuto
21+57 se traslada paciente a sala de cirugia paar cesarea se valora fetocardia de 132 latidos pro minuto, TA 152/88 FC 88 latidos por minuto con buen
patron respiratorio

Información del acto quirúrgico - AUXILIAR DE ENFERMERIA
Procedimientos a realizar: CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL.
Fechas de la Cirugía:
Entrada al Quirófano: 08/04/2022 22:10 Guardado por: CLAUDIA LUCRECIA HERRERA MELO
Salida del Quirófano: 08/04/2022 23:11 Guardado por: JINA PAOLA HERNANDEZ PINEDA
Inicio de Anestesia: 08/04/2022 22:20 Guardado por: DANIELA PATRICIA PALMA VARELA
Finalización de Anestesia: 08/04/2022 23:11 Guardado por: JINA PAOLA HERNANDEZ PINEDA
Inicio de Cirugía: 08/04/2022 22:30 Guardado por: JINA PAOLA HERNANDEZ PINEDA
Finalización de Cirugía: 08/04/2022 23:11 Guardado por: JINA PAOLA HERNANDEZ PINEDA
Tiempo en Quirófano (hh:mm): 01:01

Tiempo de Anestesia (hh:mm): 00:51
Tiempo de Cirugía (hh:mm): 00:41
Equipo de Trabajo:
Auxiliar de Enfermería, CLAUDIA LUCRECIA HERRERA MELO
Cirujano, LUZ BALDEON PADILLA
Enfermero(A), ANDREA NATALI ZARATE TRIANA
Intrumentador Quirúrgico, WENDY OTAVO CRUZ
Anestesiologo, DANIELA PATRICIA PALMA VARELA.
Registrado por: JINA PAOLA HERNANDEZ PINEDA, AUXILIAR DE ENFERMERIA, Registro 52838802, CC 52838802, el 09/04/2022 03:12

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Inicio de Cirugía - AUXILIAR DE ENFERMERIA
Acto quirúrgico: 08/04/2022 22:19
EXAMEN FÍSICO
Canalización de vena: Si Sitio: MSD Catéter número: 18

Profilaxis: Si Hora / Descripcion profilaxis: CEFAZOLINA 2 GRAMOS
Medias antiembólicas: No Protección de priminencias óseas: No
Nota: Ingresa paciente a sala de cirugía numero 3 procedente de cubiculos en compañía de la Jefe, traído en camilla con medidas de seguridad,
paciente consciente, alerta, orientada, programada para procedimiento quirúrgico cesarea, por el Doctora Baldeon, se confirma procedimiento y área
quirúrgica con paciente y cirujano, refiere ser alérgico a dipirona, ingresa canalizada en miembro superior derecho con catéter numero 18 conectado a
válvula anti retorno, extensión de anestesia, llave de tres vías y equipo sitio pasando solución salina normal 250cc mas cefazolina 2g endovenoso según
protocolo institucional, por diferente acceso cvenoso pasando mezcla de sulfatoa a 67cc/h con sonda vesical a cistolfo ingresa consentimientos
informados de cirugía, anestesia y hospitalización, se realiza pausa quirúrgica con lista de chequeo y equipo quirúrgico.
Plan de enfermería:
1. Identificación del paciente y del procedimiento a realizar.
2. Proporcionar un ambiente agradable adecuado y seguro.
3. Brindar comodidad y seguridad.
4. Protección en zonas de presión.
5. Cuidados con la manipulación de catéteres, sondas y otros.
6. Administrar medicación indicada por medico Anestesiólogo y medico
Cirujano.
7. Remitir a recuperación en camilla con barandas elevadas y medidas de
seguridad en compañía del médico anestesiólogo.
8. Entregar reporte de laboratorios y consentimientos informados.
Doctora Palma anestesiólogo, valora paciente, se pasa a mesa quirúrgica por sus propios medios, se monitoriza, adminsitra anestesai raquidea.
Firmado por: CLAUDIA LUCRECIA HERRERA MELO, AUXILIAR DE ENFERMERIA, Registro 52725995, CC 52725995, el 08/04/2022 22:25

Transoperatorio de enfermería - AUXILIAR DE ENFERMERIA
EXAMEN FÍSICO
Temperatura(°C): 37 Escala del dolor: 1 - Leve
Asepsia quirúgica: Si Antiseptico: YODADOS

Placa electrobisturí: Si Ubicación de placa: MUSLO DERECHO
Protección ocular: No
Estudios imagenológicos: No
Exámenes de laboratorio: No
Patologia: Si Tipo de patologia: Estudio anatomopatológico Cuál: PLACENTA
Rasurado: No Posición del paciente: Trendelemburg
Nota: NACE RECIEN NACIDO DE SEXO MASCULINO ES VALORADO POR AL DRA CUERVO
PESO 2285 GR
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TALLA 46CM
PC 32. 5 CM
PT 29. 5 CM
PA 28 CM
CERTIFICADO 172763498
MANILLA ZXC 521.

Fin de la cirugía - AUXILIAR DE ENFERMERIA
EXAMEN FÍSICO
Herida: Suturada
Muestra para patología: Si Observaciones de la muestra: placenta
Estado final: Consciente
Recuento de material: Completo
Vía aérea: Canula Nasal Tapón nasal: No
Destino del paciente: Unidad Cuidados Postanestésicos
Nota: Termina procedimiento quirúrgico, dejan herida quirúrgica cubierta con primkapore
.
Se traslada paciente a sala de recuperación en camilla con barandas de seguridad altas, postoperatorio de cesarea, bajo efectos residuales de anestesia
raquidea, acceso venoso periférico en miembro superior derecho con catéter numero 18 pasando lactato de ringer 500cc+ 30 ui de oxitocina y por
difernete acceso vneoso pasnado sulfato de magneiso a 67cc/h, lleva consentimientos completos y firmados, se ubica en cubículo con monitorización
continua. Recien ncaido canguro.

Inicio de recuperación - AUXILIAR DE ENFERMERIA
Acto quirúrgico: 08/04/2022 22:19 Fecha y hora de inicio de recuperación: 08/04/2022 23:00
EXAMEN FÍSICO
Presión arterial (mmHg): 118/85, Presión arterial media(mmhg): 96, Lugar toma PA: Miembro Inferior Derecho
Saturación de oxígeno 95%, sin oxígeno
Temperatura(°C): 36. 2 Lugar toma temperatura: Axilar Escala del dolor: 0 - No dolor Estado de conciencia: Alerta
Vía aérea: PERMEABLE
- Escala Aldrete (Recuperación post. anestésica) : Total: 9, Alerta

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Nota: 23+00 Ingresa paciente a salas de recuperación a cubículo numero 1 en camilla con medidas de seguridad, procedente de salas de cirugía, y
circulante de sala de cirugía, postoperatorio de cesarea, bajo efectos residuales de anestesia raquidea, consciente y alerta al llamado, a la valoración
cefalocaudal se observa paciente con acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo con catéter numero 18 fijo y permeable pasando pasando
lactato de ringer, 500cc mas 30 unidades de oxitoicna a 125cc por hora, y goteo de sulfatoa 67cc por hora herida quirúrgica cubierta con primapore
limpia y seca sin evidencia de sangrado activo, sonda vesical Foley de y conectada a cistoflo con salida de orina amarilla clara, con reciennacidi en plan
canguro
23+15 continua en sala de recuperacion en buenas condciones generales TA 118/62 FC 62 latidos por minuto
23+30 TA 115/85 FC 62 latidos por minuto. saturacion de 95% se valoar buen tono y loquios escasos
23+45 paciente con recien nacido en brazos en buenas condciones generales TA 121/88 FC 65 latidos por minuto.

Materna
Nota de enfermería: 22+31. Nace recién nacido de sexo MASCULINO en compañía de pediatra de turno Dra cuervo se realiza adaptación neonatal, se
permeabiliza vía aérea, a la exploración física se verifican 2 arterias 1 vena se liga onfalo con clamp umbilical, se realiza profilaxis umbilical con
clorhexidina al 4%, se administra vitamina K en cuadrante superior externo del muslo derecho, se realiza profilaxis oftálmica con yodopovidona solución
oftálmica al 2. 5% 1 gota en cada ojo, se toman medidas antropométricas, perímetro cefálico 32. 5cm, Perímetro torácico 29. 5cm y perímetro abdominal
28cm, Peso de 2285 gramos Talla de 46 cm, se realiza toma de tensión arterial en las 4 extremidades saturación de oxígeno en 93% y frecuencia
cardíaca en 142 latidos por minuto, ya registrados en hoja de huellas e historia clínica, Se realiza toma de huellas plantares, pediatra realiza examen
físico se instaura Manilla de identificación con previo voz a voz con la madre la cual refiere que los datos están correctos. se presenta a familiar que se
encuentra en sala de espera, se informa hora de nacimiento sexo peso y talla y se inicia lactancia materna durante la recuperación.
RECIEN NACIDO CANGURO, CON ORDEN DE GLUCOMETRIA DE 3 Y 6 HORAS. PENDIENTE TOMA DE CUADRO HEMATICO A LAS 12 HORAS.
Firmado por: ANDREA NATALI ZARATE TRIANA, ENFERMERA JEFE, Registro 5329397, CC 5329397, el 09/04/2022 01:15

Conteo instrumentación - INSTRUMENTADORA QUIRURGICA
Diagnósticos activos antes de la nota: PREECLAMPSIA SEVERA, PARTO POR CESAREA, SIN OTRA ESPECIFICACION.
Acto quirúrgico: 56291 Fecha del acto: 08/04/2022 22:19
Recuento completo: SiEmpaquetados: No

Observaciones: Durante procedimiento se usa en el paciente:
(1) HB23
(1) Vicryl 1 CT-1
(1) Cromado 1 CT-1
(1) Prolene 2/0 KS
(1) Jeringa 10 mL
(1) SSN 500 mL
(1) Electrobisturí
(1) caucho de succión
(1) Apósito adhesivo estéril 10x25 cms
(1) Paquete de ropa desechable
(4) Compresas rx x 5 unds

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Se usa en recién nacido:
(1) Clamp Umbilical

(1) Sonda de Alimentación/ Nelaton 8 Fr
Parada de seguridad correcta; presentación del equipo quirúrgico, confirmación del procedimiento y equipos biomédicos y material especial.
Implementación de E. P. P. correctos, por parte del equipo quirúrgico, según protocolo institucional.
Lavado de manos quirúrgico correcto, según pautas institucionales.
Asepsia, antisepsia del sitio operatorio y vestida del paciente correctos, según lineamientos.
Equipo de Cesárea #3, completo, con faltantes rotulados dentro del mismo. Se entregan accesorios 2 espátulas de Velasco
Indicadores de esterilidad (cintas testigos y emuladores Clase V) a vapor, virados correctamente.
Se recibe nacido vivo masculino con doble espatulado. Se entrega muestra de sangre de cordón a auxiliar de la sala.
Se envía a patología 1 frasco con:
PLACENTA
Se entrega con formato de solicitud ACAF firmado por especialista y fijado en formol. No se mandan muestras a cultivo.
Procedimiento sin complicaciones.
Recuentos de compresas (12+3), cortopunzantes (5), e instrumental (Cesárea) completos.
Firmado por: WENDY OTAVO CRUZ, INSTRUMENTADORA QUIRURGICA, Registro 1015454541, CC 1015454541, el 09/04/2022 01:14

Fin de recuperación - AUXILIAR DE ENFERMERIA
Acto quirúrgico: 08/04/2022 22:19 Fecha y hora de fin de recuperación: 09/04/2022 01:00
EXAMEN FÍSICO
Temperatura(°C): 36. 2 Lugar toma temperatura: Axilar Escala del dolor: 0 - No dolor Estado de conciencia: Alerta
Herida quirúrgica: cubierta con primapore
Estado del paciente

Alerta: Si Orientado: Si Orino espontáneo: No
Vómito: No Sangrado: No
- Escala Aldrete (Recuperación post. anestésica) : Total: 10, Alerta
Nota: 00+00 paciente despierta, alerta, oriantada en buenas condcions genrales, s evalora buen tono y loquios escasos TA 115/ 65 FC 95 latido por
minuto
00+15 TA 112/62 FC 62 latido por minuto se valoar buen tono y loquios escasoos TA 115/66 FC 71 latidos por minuto
00+30 TA 112/62 FC 85 latidos por minuto se valora buen to o y loquios escasos
00+45 Se realiza masaje uterino y loquios escasos TA 112/62 FC 74 latidos por minuto
01+00 fginaliza proceseo de recuperacion en buena condciones genarels continua con goteo de sulfato a 67c por hora y goteo de oxitoicna 30 unidades
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CONTRIBUTIVO
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en 500cc de lactato de ringer a 125cc por hora.

Materna
Nota de enfermería: 02+00 paciente depierta, alerta, orientada en buenas condiciones generales en recien nacido en brazos en lactancia materna

Fin de la cirugía - AUXILIAR DE ENFERMERIA
EXAMEN FÍSICO
Herida: Suturada
Muestra para patología: Si Observaciones de la muestra: placenta
Estado final: Consciente
Recuento de material: Completo
Vía aérea: Canula Nasal Tapón nasal: No
Destino del paciente: Unidad Cuidados Postanestésicos
Nota: Termina procedimiento quirúrgico, dejan herida quirúrgica cubierta con primapore
Se traslada paciente a sala de recuperación en camilla con barandas de seguridad altas, postoperatorio de cesarea, bajo efectos residuales de anestesia
raquidea, acceso venoso pasando lactato de ringer 500cc+3 ui de oxitocina por diferente accso venos pasando sulfato de magnesio a 67cc/h, lleva
consentimientos completos y firmados, paraclínicos, se ubica en cubículo monitorización continua.
recien nacido canguro.
Firmado por: JINA PAOLA HERNANDEZ PINEDA, AUXILIAR DE ENFERMERIA, Registro 52838802, CC 52838802, el 09/04/2022 03:15

Materna
EXAMEN FÍSICO
Nota de enfermería: 04+30 se realiza c¿cambios de poscion pacienet en bueans ciondiones generaels continau con gote de sulfato y basale a20cc por
hoar, buen tono uterio y loquios escasos
06+00 cambio de pañal aseo genital se coloca pañal limpio

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CONTRIBUTIVO
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Materna
EXAMEN FÍSICO
Nota de enfermería: Entergo paciente dspierta, alerta, orientada en buenas condiciones genrales, en camilla con barandas en alto con acceso venoso
periferico en miembro superior derecho pasando goteo de mezcla de sulfato a 67cc por hora y goteo de lactato de ringer a 20cc por hora, por bomba de
infusion, herida cubierta con pirmapore limpio y seco, sonda vesical a cistolfo se desechan 1000 cc de direusis clara, con recien naido en brazos en plan
caoguro
OTRAS NOTAS

Registro de documentos - GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Firmado por: LUZ BALDEON PADILLA, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Registro 52817913, CC 52817913, el 08/04/2022 20:53

Registro de documentos - ANESTESIOLOGIA

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CONTRIBUTIVO
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INFORME DE EPICRISIS
INGRESO DEL PACIENTE
Servicio de Ingreso: URGENCIAS Fecha y hora de ingreso: 08/04/2022 11:59 Número de ingreso: 173200 - 1
Remitido de otra IPS: CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAFAM
CLASIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN
Fecha: 08/04/2022 12:03 - Ubicación: TRIAGE GINECO.OBSTETRICIA

Triage - ENFERMERA JEFE
Motivo de ingreso: REMISION DE CAFAM DE LA 51

paciente g1p0 de 37 semanas de gestacion niega perdidas vaginales, movimientos fetales presentes fcf de 149 latidos se permite visualizar por la pte,
refiere edema en miembros inferiores, niega sintomas de vasoespasmo ( niega cefalea, no tinitus, no epigastralgia ), personal de ambulancia informan
que la remision es aceptada por el dr rodriguez por HIE
SIGNOS VITALES
Temperatura(°C): 36 Escala del dolor: 0 - No dolor
ESCALAS DE EVALUACIÓN
- Riesgo Caida(J. H DOWNTON) : Total: 0, Bajo Riesgo de Caida, Observaciones: hipertension gestacional se coloca manilla amarilla y morada
Establecer medidas basicas de seguridad
CLASIFICACIÓN DEL TRIAGE

Clasificación del triage: 2 - TRIAGE NARANJA
Atención por Médico: Si Ingresó atención inicial: Si
Ubicación: CONSULTORIO 1 PARTOS Servicio: URGENCIAS GINECOOBSTETRICIA
Observaciones: Antecedentes patológicos:NO
Antecedentes alergias:NO
Se hace entrega y se explica volante de información con tiempo de atención según clasificación de triage quien refiere aceptar y entender
1 ¿Ha tenido fiebre en la ultimos 7 dias?NO
2 ¿Ha tenido Tos en los ultimos 7 dias?NO
3 ¿Ha tenido contacto con personas con COVID-19 Positivo en los ultimos 14 dias? NO
4 ¿Le han tomado prueba COVID-19 ? Resultado y cuando ?NO
5 ¿En su hogar hay algun sintomatico respiratorio actualmente? NO
6 ¿Ha tenido contacto estrecho, es decir en un espacio menor de 2 metros en un tiempo mayor de 15 minutos con un caso probable, sin uso de
elementos de protección personal?NO
7 ¿Trabaja en una entidad hospitalaria?NO
8 ¿ Ha recibido vacuna anticovid19 ?SI
9. Fecha de administración: 1 DOSIS MARZO/22
10. Laboratorio/fabricante:PFIZER
Se identifica paciente con manilla amarilla de alto riesgo de caídas se indica permanecer acompañado no realizar desplazamientos sin la ayuda
necesaria para evitar algún riesgo durante su proceso de atención.
Firmado por: NEIFFY SIERRA SANCHEZ, ENFERMERA JEFE, Registro 51953198, CC 51953198, el 08/04/2022 12:12
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN INICIAL

Fuente de la información, motivo de consulta y enfermedad actual
REMISION DE CAFAM DE LA 51 POR HIERTENSION

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CONTRIBUTIVO
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SE ATIENDE PACIENTE CON USO DE EPP ESTABLECIDOS EN PROTOCOLO INSTITUCIONAL POR CONTINGENCIA COVID.PTE QUIEN ES
REDIRECCIOA DE C EXT DE E SP POR TENSION ARTERIAL 160/100, Y EDEMA DE MSOS , RESTOS ASINTOMATICA PÁRA VASOESPASMO, E
INCIO DE SULFATO ALAS 09+30AM Y ENVIAN A NEUSTRKI SERVICO ALREINTERROGAR A PTE QUIEN REFIERE SENTIRCE BIEN NO SANGRADO
VAGINAL, NO AMNIORREA, MOV FETALES+, NO SINTOMAS DE VASOESPASMO (NO TINITUS, NO FOSFENOS, NO EPIGASTRALGIA, NO
CEFALEA, NO EDEMAS), NI URINARIOSFUR:17/JULIO/2021, CICLOS REGULARES, PLANIFICACION INYECTRABLE MENSUAL NOFERTYL POR
UN AÑO Y QUEDO EN EMBARAZO, G1P0A0, LELVA 3 CPN EN EPS , REFIERE QUE HAM SIDO POCOS CPN POR FALTA DE AGENDA EN EPS E
INCONVENIENTES ADMINSITRATIVOSANTECEDENTES APTOL: NOQX: NOALERGIC: NOFMCO: CARBONATO DE CALCIO SULFATO
FERROSOSO, ASA 100MG NOCHE INICO HACE 3 MESES ULTIMA ANOCHE1ERA ECO 19/NOV/2021 CON EMB DE 17.5SEM MIOMTOSIS UTERINA
HOY EMB DE 37.5SEM 10/DIC/2021 CON EMB DE 20.3SEM CON PESO FETAL DE 318GR 31/DIC/2021 CON EMB DE 24.2SEM CON PESO FEATL
DE 643GR ILA 10CM 27/FEB/2022 CON EMB DE 30SEM CON PESO FETAL DE 1611GR ILA 15.3CM CEFALICO LABORATORIOS29/DIC/2021: HIV NO
REACTIVA , HEP B NEGATIVO, HEP C NEGATIVO, TREPONEMA NEGATIVO, HG 13.9, HTO 41.7, PLAQ 281NMIL, CURVA 75GR:, TOXO IG 119/110,
TOXO IGM 0.25, RH A+, UROCULTICO NEGATIVO , TSH 4.15, T4 LIBRE 1.03, RUBEOLA IGG 175, TRYPANOSOMA CRUZI 3.3424/MAR/2022; HIV NO
REACTIVA, HEP B NO REACTIVA , TREPONEMA NEGTIVO NO TIENE AMS REPORTES DE LABORATORIOS EN FISICO
Revisión por sistemas:
Sistema Neurológico: Normal.
Antecedentes actualizados en el sistema, para la fecha 08/04/2022
Grupo Descripción
Alérgicos DEXAMETASONA
Patológicos No refiere antecedentes patológicos
Quirúrgicos No refiere antecedentes quirúrgicos
Farmacológicos Paciente no toma medicamentos
Transfusionales NO
Examen físico
Abdomen - Abdomen: Normal. AU 30CM FETO UNICO DOPRSO DERCHO CON FCF 148 CON DOPPLER FETAL QUE ESCUAH LA TPE
Genitales - Tacto vaginal: Normal. CUELLO POSTREIO CORTO BLANDO CERRADO NO SANGADO NI AMNIORREA
Signos vitales
PA Sistólica (mmhg): 155, PA Diastólica (mmhg): 108, Presión arterial media (mmhg): 123, Frecuencia cardiaca (Lat/min): 77, Frecuencia respiratoria
(Respi/min): 16, Peso (Kg): 70, Talla (cm): 156, Índice de masa corporal (Kg/m2): 28.7, Superficie corporal (m2): 1.74
Diagnósticos al ingreso
Diagnóstico principal
Código Descripción del diagnóstico Estado
O141 PREECLAMPSIA SEVERA Confirmado
Conducta
HOSPITALIZAR
CONTINARU OCN GOTEO DE SULFATO
INCIAR NIFEDINO 30MG CADAD 8 HROAS
SS PERFIL TOXEIC Y NST
Responsable: LUCY LEON SANTAMARIA, MEDICINA GENERAL, Registro 37745400, CC 37745400, el 08/04/2022 12:57
RESUMEN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO

Resumen general de la estancia del paciente
Fecha: 08/04/2022 15:17
Evolución médica - GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Análisis: PACIENTE CON EMBARAZO A TERMINO DE 37.5 SEMAMAS , PRIMIGESTANTE ALTO RIESGO OBTETRICO POR EDAD MATERNA Y
POBRE CONTROL PRENATAL EMITIDA DE CAFAM POR PREECLAMPSIA SEVERA POR CIFRAS TENSIONALES CON IMPREGNACION DE
SULFATO DE MAGNESIO E HIPOTENSOR CALCIOANTAGONISTA, DURANTE SU ESTANCIA INTRAHIOSPITALARIA CON CIFRAS TENSIONALES
STADIO I Y II, SIN VASOEPSMAOS, FETOCARDIA POSITIVA, SIN ACTIVIDAD UTERINA NI CAMBIOS CERVCIALES.
HEMOGRAMA NORMAL, RESTO DE PERFIL DE TOXEMIA NEGATIVO, CON INDICACION DE FINALZIACION DE LA GESTACION A TERMINO POR
VIA ALTA (BISHOP DESFAVORABLE CON PREECLAMPSIA SEVERA Y ARO POR EDAD MATERNA) SIN EMBARGO PACIENTE NO ACEPTA
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CONTRIBUTIVO
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CONDUCTA Y REFIERE QUE ELLA NO VINO AQUI A FINALIZAR SU GESTACUION SINO PARA CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES.
SEGUNDA GINECOLOGIA DRA. CORREDOR HABLA CON LA PACIENTE Y NUEVAMENTE LE EXPLICA EL ALTO RIESGO DE COMPLCIACION
MATERNA Y FETAL CON RIESGO DE MORBIMORTALDIAD DE LOS MISMOS, SE HABLA CON EL ESPOSO Y SE EXPLICA CONDUCTA QUIEN ESTA
DE ACUERDO E INTENTARA CONVENCER LA PACIENTE DE LA FINALZIACION DE LA GESTACION.
****PACIENTE SIN INDICACION DE CONTINUAR CON GESTACION **** PENDIENTE RESTO DE PERFIL TOXEMICO Y NTS.
Plan de manejo: .
Justificación de permanencia en el servicio: .
Fecha: 08/04/2022 17:01
Evolución médica - MEDICINA GENERAL
Análisis: -
Plan de manejo:
FEMENINA DE 44 AÑOS G1P0 CON EMBARAZO DE 37.5 SEMANAS DEBUTA CON PREECLAMPSIA SEVERA COMPROMISO CARDIOVACULAR Y
NEUROLOGICO POR VASOESPASMO BUEN ESTADO GENERAL CLINICAMENTE ESTABLE HIPERTENSA ESTADIO I EN ACTUAL GOTEO
SULFATO MG (NO INTOXICACION) NO TAQUICARDICA NO SIRS, NO SDR. AL EXAMN FISICO DESCRITO SIN ALTERACIONES BIENESTAR FETAL
POR CLINICA Y MONITORIA FETAL CONTINUA CATEGORIA ACOG I- A QUIEN SE LE MANIFIESTA NECESIDAD DE FINALIZACION DEL EMBARAZO
LLEVAR A CESAREA DADO SEVERIDAD CUADRO CLINICO, SIN EMBARGO INICIALMENTE DISIENTE DE PROCEDIMIENTO PERO SOLICITA
NUEVAMENTE COMUNICACION CON PERSONAL DE SALUD, REFIERE ACEPTA CONDUCTA MEDICA ACEPTA SER LLEVADA A CESAREA Y
FIRMA CONSENTIMIENTO. SE TRASLADARA A SALAS DE CIRUGIA DE ACUERDO A DISPONIBILIDAD DE SALAS. CONTINUA VIGILANCIA
MATENRO FETAL CONTINUA HASTA PROCEDIMIENTO CONTROL ESTRICTO TA. SE EXPLICA ENTINED EY ACPETA SE ACLARAN DUDAS.
FEMENINA DE 44 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE

ALTO RIESGO OBSTETRICO G1P0
EMBARAZO DE 37.5 SEMANAS POR ECODE I TMT
- FETO UNICO VIVO
PREECLAMPSIA SEVERA
- COMPROMISO CARDIOVASCULAR
- COMPROMISO NEUROLOGICO
SOBREPESO IMC 28KGM2
GESTANTE MAYOR
ALTO RIESGO BIOPSICOSOCIAL
- POBRES CPN
RIESGO TROMBOEMBOLICO INTERMEDIO
TAMIZAJE VIOLENCIA Y DEPRESION NEGATIVO
Justificación de permanencia en el servicio: -

Fecha: 08/04/2022 22:56
Post anestesia - ANESTESIOLOGIA
Tipo de anestesia: Regional Complicaciones: No Nota: ESTABVLE HEMODICNAMINETE CONTINUA MANEJO DE CIFRAS TENSIONALES, GOTEO DE
SULFATO DE MAGNESIO.
Fecha: 08/04/2022 23:15
Descripción de atención del parto - GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Forma de terminación del parto: Cesárea Tipo de cirugia: Urgente
Causa urgente: ATENCION DEL PARTO
Hallazgos: 22+31 RECIEN NACIDO VIVO SEXO MASCULINO PESO 2285 GRAMOS TALLA 46 CM APGAR 8,9,10/10, PLACENTA COMPLETA
PEQUEÑA CON MULTIPLES CALCIFICACIONES, CORDON UMBILICAL DELGADO, ANEXOS NORMALES, CIRCULAR LAXA AL CUELLO, LIQUIDO
AMNIOTICO CON MECONIO GRADO II
UTERO DEFORMADO POR MULTIPLES MIOMAS, EN CARA LATERAL IZQUIERDA DESDE CUERNO DE APROX 10 CM Y EN CARA LATERAL
DERECHA DESDE CUERNO DE APROX 12 CM Y MULTIPLES MIOMAS EN FONDO, CARA ANTERIOR Y POSTEIROR DEL UTERO DE APROX 2 A 3
CM
Indicación de cesárea: PREECLAMPSIA SEVERA + BISHOP DESFAVORABLE

Procedimientos después de la nota: CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL, Vía A, Región Topográfica Abdomen.
Descripción Operatoria: SE REALIZA CESAREA CON EL USO DE MIS ELEMENTOS DE PROTECCION ORDENADOS POR OMS
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA Y BAJO ANESTESIA REGIONAL, PASO DE SONDA VESICAL A CISTOFLO, COLOCACION DE CAMPOS
QUIRURGICOS, SE REALIZA INSICION TIPO PFANNENSTIEL QUE COMPROMETE PIEL, TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y APONEUROSIS, SE
INGRESA A CAVIDAD, HISTEROTOMIA ARCIFORME A NIVEL DEL SEGMENTO UTERINO, EXTRACCION DEL RECIEN NACIDO VIVO EN CEFALICA
CON ESPATULAS DE VELASCO, SE ORDENA PASO DE OXITOCINA 10 U EN 10 CC LACTATO DE RINGER EN INFUSION LENTA., PINZAMIENTO
TARDIO DE CORDON UMBILICAL, SE ENTREGA RECIEN NACIDO VIVO A PEDIATRA DE TURNO, TOMA DE MUESTRA DE CORDON UMBILICAL
SALUD FAMISANAR
CONTRIBUTIVO
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PARA HEMOCLASIFICACION Y TSH NEONATAL, ALUMBRAMIENTO ACTIVO MANUAL COMPLETO, REVISION UTERINA CON COMPRESA
ESTERIL, PERMEABILIZACION DE CERVIX, HISTERORRAFIA EN DOS PLANOS, EL PRIMERO HEMOSTATICO CON PUNTOS CONTINUOS
CRUZADOS CON CATGUT CROMADO 1 EL SEGUNDO INVAGINANTE CON PUNTOS CONTINUOS CON CATGUT CROMADO 1 Y
PERITONIZACION, REVISION DE GOTERAS PARIETOCOLICAS, VERIFICACION DE HEMOSTASIA. CIERRE POR PLANOS, FASCIA CON VICRYL 1
Y PIEL CON PROLENE 2-0.
NO COMPLICACIONES
SANGRADO 400 CC
ORINA CLARA AL FINALIZAR EL PROCEDIMIENTO
RECUENTO DE COMPRESAS, INSTRUMENTAL Y AGUJAS INFORMADO COMO COMPLETO POR INSTRUMENTADORA ENCARGADA. NO SE
USARON GASAS.
Plan de manejo: TRASLADO A RECUPERACION
VIGILANCIA DE TONO UTERINO Y SANGRADO VAGINAL
CSV*AC
Fecha: 09/04/2022 01:31
Evolución médica - NEONATOLOGIA
Análisis: .
Plan de manejo: ANÁLISIS:
MATERNA DE 29 AÑOS, G1P0, GESTACIÓN DE 37.5 SEMANAS, ALTO RIESGO OBSTÉTRICO POR ALTO POR SOBREPESO, POBRE CPN Y
GESTANTE AÑOSA.
PLAN
Justificación de permanencia en el servicio: CESAREA

Fecha: 09/04/2022 01:48
Valoración Recién Nacido - NEONATOLOGIA
Observaciones: ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO - NEONATOLOGIA
* PREVIO A LA ATENCION DE RECIEN NACIDO, SE REALIZA LAVADO EXHAUSTIVO DE MANOS Y SE UTILIZAN ELEMENTOS DE PROTECCION
PERSONAL SEGÚN GUIAS INSTITUCIONALES*
FECHA NACIMIENTO: 08 ABRIL 2022 - HORA NACIMIENTO: 22+31 PM

HEMOCLASIFICACIÓN MADRE: A POSITIVO
HEMOCLASIFICACIÓN RECIÉN NACIDO: EN PROCESO
TSH NEONATAL EN PROCESO
REFLEJO ROJO BILATERAL POSITIVO
TAMIZAJE CARDIOPATIA NEGATIVO
NACIDO VIVO: 172763498

EDAD: 44 AÑOS
EDAD GESTACIONAL: 37.5 SEMANAS
SALUD FAMISANAR
CONTRIBUTIVO
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ECOGRAFIAS:
-19/NOV/2021 CON EMB DE 17.5 SEM MIOMATOSIS UTERINA HOY EMB DE 37.5 SEM
-27/FEB/2022 CON EMB DE 30 SEM CON PESO FETAL DE 1611 GR ILA 15.3 CM CEFALICO
PARACLINICOS
GR:, TOXO IG POSITIVO, TOXO IGM 0.25, RH A+, UROCULTIVO NEGATIVO, TSH 4.15, T4 LIBRE 1.03, RUBEOLA IGG 175.
08/01/2022: TRYPANOSOMA CRUZI IGG 3.34 NEGATIVO (VR: MENOR A 9).
DATOS DEL RECIEN NACIDO:

VIA DEL PARTO: CESAREA
PARTO HUMANIZADO: (3/4) CONTACTO PIEL A PIEL + PINZAMIENTO DIFERIDO + INICIO DE LACTANCIA MATERNA.
INSTRUMENTADO: SI
PRESENTACIÓN: CEFÁLICO
SEXO: MASCULINO
CIRCULAR DE CORDÓN: LAXA AL CUELLO.
LIQUIDO AMNIÓTICO: MECONIO GRADO 2
PINZAMIENTO DE CORDÓN: 1 MINUTO
ADAPTACIÓN NEONATAL INMEDIATA Y ESPONTÁNEA
NO REQUIRIÓ MANIOBRAS AVANZADAS DE REANIMACIÓN
REQUIRIÓ CPAP EN SALA DE PARTOS: SI.
GASES DE CORDON: NO
SE REALIZA PERMEABILIDAD DE COANAS, ESÓFAGO Y ANO

LIGADURA DE CORDÓN UMBILICAL: DOS ARTERIAS Y UNA VENA
PROFILAXIS OCULAR (YODOPOVIDONA) Y UMBILICAL (CLORHEXIDINA), SE ADMINISTRA VITAMINA K 1 MG IM AHORA.
PESO: 2285 GRAMOS P 7 POR FENTON

TALLA:?46 CM P 15 POR FENTON
PERIMETRO CEFALICO: 32.5 CM P 35 POR FENTON
PERIMETRO TORACICO: 29.5 CM
PERIMETRO ABDOMINAL: 28 CM
MECONIO: POSITIVO
DIURESIS: NEGATIVO.
OBJETIVO:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES, ACTIVO, REACTIVO, CON SIGNOS VITALES:
SILVERMAN 0/0
TENSION ARTERIAL MMHG: MSD: 58/32/40, MSI 64/28/43, MID 55/31/38, MII 61/28/41
FRECUENCIA CARDIACA: 142 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 60 POR MINUTO
SATURACION PREDUCTAL: 93%, SATURACION POSDUCTAL: 92% FIO2: 0.21
NORMOCEFALO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, MUCOSA ORAL HUMEDA CARA SIMÉTRICA, SIN LESIONES
SALUD FAMISANAR
CONTRIBUTIVO
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PABELLONES AURICULARES NORMOIMPLANTADOS, PALADAR INTEGRO
CUELLO SIN MASAS, SIMÉTRICO, CLAVÍCULAS SIMÉTRICAS, NO SE PALPAN DEFORMIDADES
TORAX SIMÉTRICO, RSCS RÍTMICOS, NO SOPLOS RSRS SIN AGREGADOS, ADECUADA VENTILACIÓN, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA
ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO, ONFALO DE 3 VASOS, NO MASAS
GENITALES NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDADES COMPLETAS, MOVILIDAD CONSERVADA, BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVOS
FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, ACTIVO, REACTIVO, REFLEJOS PRIMITIVOS PRESENTES, MORO SIMÉTRICO
ANO NORMOIMPLANTADO, PERFORADO.
PIEL SIN LESIONES
DIAGNÓSTICOS
RECIEN NACIDO A TÉRMINO 37 SEMANAS
MECONIADO VIGOROSO
BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL
BAJO PESO AL NACER - RIESGO METABOLICO
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
SEXO MASCULINO
APGAR: 8-9/10
NACIMIENTO POR CESAREA POR PREECLAMPSIA
ADAPTACIÓN NEONATAL ESPONTANEA
POBRES CONTROLES PRENATALES
MADRE CON SOBREPESO, PREECLAMPSIA Y GESTANTE AÑOSA
ANALISIS
RECIÉN NACIDO A TÉRMINO DE 37 SEMANAS, BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL, BAJO PESO AL NACER, RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO, NACIMIENTO POR CESAREA POR PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD
MECONIADO VIGOROSO, ADAPTACIÓN NEONATAL ESPONTÁNEA, SIN REQUERIMIENTO DE MANIOBRAS DE REANIMACION, EXAMEN FISICO
NORMAL, CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO, SIN ALTERACIÓN NEUROLÓGICA ACTUALMENTE.
SE REVISA HISTORIA CLINICA MATERNA CON POBRE CONTROL PRENATAL, SOLO SE REALIZO 3, NO TIENE CULTIVO RECTAL. PARACLINICOS
DE STORCH NEGATIVOS.
RECIEN NACIDO PUEDE CONTINUAR TRANSICIÓN NEONATAL EN ALOJAMIENTO CONJUNTO AL LADO DE LA MADRE, SE DEJAN
GLUCOMETRIAS 3 Y 6 HORAS DE VIDA Y HEMOGRAMA A LAS 12 HORAS.
SE BRINDA APOYO A LA MADRE PARA INICIO DE LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA, CUIDADOS GENERALES DEL RECIEN NACIDO,
VIGILANCIA CLÍNICA ESTRICTA, SE SOLICITA HEMOCLASIFICACIÓN, TSH NEONATAL Y TAMIZAJE AUDITIVO.
SE INFORMA A LA MADRE PESO, TALLA Y CONDICION ACTUAL DEL RECIEN NACIDO.
PLAN:
ALOJAMIENTO CONJUNTO
POSICION CANGURO PERMANENTE
GLUCOMETRIAS 3 Y 6 HORAS DE VIDA
HEMOGRAMA A LAS 12 HORAS DE VIDA.
INCENTIVAR APEGO Y APOYO A LACTANCIA MATERNA DE MANERA TEMPRANA
LECHE MATERNA A LIBRE DEMANDA DE SER NECESARIO REFORZAR CON FORMULA PREMATUROS
SE REALIZÓ PROFILAXIS OFTÁLMICA, UMBILICAL Y APLICACIÓN DE 1 MG DE VITAMINA K.
SS HEMOCLASIFICACIÓN Y TSH NEONATAL
SS POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
APTO PARA VACUNACIÓN: BCG - HEPATITIS B
CUIDADOS GENERALES DEL RECIÉN NACIDO
Fecha: 09/04/2022 07:13
Evolución médica - PSIQUIATRIA
Análisis: sin alteracion mental
Plan de manejo: recomenbdacio es para la lactancia
Justificación de permanencia en el servicio: continua en manejo por ginecologia
Nota aclaratoria
Fecha: 08/04/2022 20:44
SE DILIGENCIA FICHA DE NOTIFICACION DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA QUE SE ENTREGA A JEFE DE ENFERMERIA

SALUD FAMISANAR
CONTRIBUTIVO
Página 37 de 37
Nota aclaratoria
Fecha: 09/04/2022 01:45
SE DILIGENCIA FICHA DE NOTIFICACION POR POBRES CPN QUE SE ENTREGA A JEFE DE ENFERMERIA
Código Descripción del diagnóstico Tipo Estado
O141 PREECLAMPSIA SEVERA Principal Confirmado
O829 PARTO POR CESAREA, SIN OTRA ESPECIFICACION Relacionado Confirmado
Código CUPS Descripción del procedimiento Total
740001 CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL 1
Descripción de exámenes Total
INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA 1
HEMOGRAMA III HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA 1
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA AUTOMATIZADO
BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 1
DESHIDROGENASA LACTICA 1
TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICA ALANINO AMINO TRANSFERASA 1
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA ASPARTATO AMINO TRANSFERASA 1
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
Treponema pallidum ANTICUERPOS PRUEBA TREPONEMICA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA O AUTOMATIZADA 1
UROANALISIS 1
HEMOCLASIFICACION SISTEMA Rh ANTIGENO Rh D POR MICROTECNICA 1
HEMOCLASIFICACION SISTEMA ABO DIRECTA HEMOCLASIFICACION GLOBULAR POR MICROTECNICA 1
Otros medicamentos
Metoclopramida 10 mg/2 ml Solucion Inyectable Ampolla
NiFEDIpino 30 mg Capsula Liberacion Prolongada
Sulfato de Magnesio 20% Ampolla 10 ml
Tramadol 50 mg/ml Solucion Inyectable Ampolla
Tipo de tratamiento recibido durante la estancia Médico X Quirúrgico X

HC Mme Sonia Patricia Betancur Carmona

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Ubicación: Servicio: Cama:

INFORMACIÓN GENERAL VIGENTE

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 09/04/2022 07:19:03

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

RESPONSABLE FINANCIERO DE LA ATENCIÓN

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 09/04/2022 07:19:03

Fecha: 08/04/2022 12:03 - Ubicación: TRIAGE GINECO.OBSTETRICIA

Motivo de ingreso: REMISION DE CAFAM DE LA 51

CLASIFICACIÓN DEL TRIAGE

Fecha: 08/04/2022 15:15

Código Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 09/04/2022 07:19:03

4004 MONOCITOS % 8.60 % 4,3-11

4005 EOSINOFILOS % 0.40 % 0,01-3

4006 BASOFILOS % 0.40 % 0,01-0,7

4007 NEUTROFILOS Abs 5.06 x10\S\3/uL 2-7,15

4008 LINFOCITOS Abs 1.89 x10\S\3/uL 1,5-4

4009 MONOCITOS Abs 0.66 x10\S\3/uL 0,03-0,71

4010 EOSINOFILOS Abs 0.03 x10\S\3/uL 0,03-0,27

4011 BASOFILOS Abs 0.03 x10\S\3/uL 0,01-0,05

4012 RECUENTO DE 4.78 x10\S\6/uL 4,2-5,4

902213 HEMOGLOBINA 15.10 g/dl 12-16

4015 MCV 90.2 fl 86-96

4016 MCH 31.6 pg 25-31

4017 MCHC 35.0 g/dl 32-38

4018 RDW 13.40 % 11-15

902220 RECUENTO DE 274 x10\S\3/uL 150-450

4054 RECUENTO DIFERENCIAL - -- --

Fecha: 08/04/2022 15:17 - Ubicación: TRABAJO DE PARTO

Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

HEMOGRAMA III - 08/04/2022 15:15:22 p.m.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - O141 - PREECLAMPSIA SEVERA .

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Consentimiento informado: No requiere

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 09/04/2022 07:19:03

Justificación de permanencia en el servicio:.

Fecha: 08/04/2022 15:29

Código Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Fecha: 08/04/2022 15:51

CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Código Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Fecha: 08/04/2022 15:51

BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA

Código Examen Resultado Unidad Valor de referencia

1038 BILIRRUBINA DIRECTA 0.12 mg/dl 0,1-0,25

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 09/04/2022 07:19:03

Fecha: 08/04/2022 15:59

TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA

Código Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Fecha: 08/04/2022 15:59

TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA

Código Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Fecha: 08/04/2022 17:01 - Ubicación: TRABAJO DE PARTO

Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL PREVIO LAVADO DE MANOS

Sin resultados nuevos.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - O141 - PREECLAMPSIA SEVERA.

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

FEMENINA DE 44 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE

Justificación de permanencia en el servicio: -.

1 GRAMOS, INTRAVENOSA, Cada 6 Horas, por PARA 24 HORAS

1 GRAMOS, INTRAVENOSA, Dosis Unica, por -

50 MILIGRAMO, INTRAVENOSA, Cada 8 Horas, por PARA 24 HORAS