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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 37471134

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Fecha 16/02/2024 12:27:49 IPS Atiende 805016006 - AMIGOS DE LA SALUD AMISALUD S.A.S -
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763640375604 - JAMUNDI
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Afiliado CC - 1113308033 JOSE DANIEL SANTACRUZ IPS Afiliado 860007336 - CENTRO MEDICO COLSUBSIDIO CALI - 760011220201
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LONDOÑO
Diagnóstico principal Z302 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica HOSPITALARIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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Fecha Inicio JUEVES 15 DE Duración 5 - CINCO Fecha Fin LUNES 19 DE
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FEBRERO DE 2024 FEBRERO DE 2024
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Firma del transcriptor responsable
Profesional CC - 16763690 GABRIEL MANRIQUE GOMEZ
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Responsable
Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
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Institución que Expide NI - 860013779 ASOCIACION PROFAMILIA Reps 760010401407
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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