E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 36846317

S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
Fecha 24/11/2023 15:09:04 IPS Atiende 900211678 - IPS COBERSALUD INTEGRAL EN SALUD -
A

A
053601033601 - ITAGUI
R

R
Afiliado CC - 1152692180 LINA MARCELA CARDONA IPS Afiliado 900211678 - IPS COBERSALUD INTEGRAL EN SALUD -
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
DAVILA 053601033601
Diagnóstico principal A084 Diagnóstico
relacionado
S

S
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
GENERAL
R

R
Fecha Inicio VIERNES 24 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin SÁBADO 25 DE
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
NOVIEMBRE DE 2023 NOVIEMBRE DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
S

S
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
R

R
Profesional CC - 1128443697 SEBASTIAN MINOTA CARMONA
Responsable
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Registro Médico 1128443697 - MEDICO GENERAL

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
S

S
Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
R

R
Independiente:
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP