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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 33687728

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Fecha 05/10/2022 11:06:01 IPS Atiende 6 - HUMANITAS - ITAGUI - ITAGUI
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Afiliado CC - 1036678865 DANIEL FELIPE TORRES IPS Afiliado 6 - HUMANITAS - ITAGUI
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Diagnóstico R070
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio MIÉRCOLES 05 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin MIÉRCOLES 05 DE
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OCTUBRE DE 2022 OCTUBRE DE 2022
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1017126591 PAOLA ANDREA GONZALEZ VASQUEZ
Responsable
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Registro Médico 1017126591 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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