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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 33657937

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Fecha 01/10/2022 13:46:02 IPS Atiende 2679 - CIS COMFAMA COPACABANA - COPACABANA
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Afiliado CC - 1035425357 ALEXANDER TOBON IPS Afiliado 2679 - CIS COMFAMA COPACABANA
LOPERA
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Diagnóstico M545
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación PRORROGA
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Fecha Inicio SÁBADO 01 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin SÁBADO 01 DE
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OCTUBRE DE 2022 OCTUBRE DE 2022
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 21852680 MARIA LORGIA OSSA HENAO
Responsable
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Registro Médico 52303197 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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