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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 33851182

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Fecha 26/10/2022 09:56:00 IPS Atiende 79 - IPS SURA OLAYA - BOGOTA
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Afiliado CC - 1031173806 NATHALIA VELANDIA IPS Afiliado 79 - IPS SURA OLAYA
OSPINA
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Diagnóstico A083
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio MIÉRCOLES 26 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin JUEVES 27 DE
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OCTUBRE DE 2022 OCTUBRE DE 2022
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1032418671 JENNY PAOLA RAMOS RODRIGUEZ
Responsable
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Registro Médico 12731 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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