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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 35577412

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Fecha 07/06/2023 13:29:07 IPS Atiende 811007832 - IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA - 080010061302 -
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BARRANQUILLA
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Afiliado CC - 1129575174 CYNTHIA ELISA GARCIA IPS Afiliado 811007832 - IPS SURA ALTOS BARRANQUILLA - 080010061302
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POLO
Diagnóstico principal M239 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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Fecha Inicio MIÉRCOLES 07 DE Duración 3 - TRES Fecha Fin VIERNES 09 DE
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JUNIO DE 2023 JUNIO DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 72244112 JOHN JAIRO VIDAL SUAREZ
Responsable
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Registro Médico 50269 - MEDICO ESPECIALISTA

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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