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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 34250481

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Fecha 14/12/2022 17:07:17 IPS Atiende 800168083 - COOPSANA - CENTRO -
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050010434701 - MEDELLIN
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Afiliado CC - 1017161992 SANDRA LILIANA DIAZ IPS Afiliado 800168083 - COOPSANA - CENTRO -
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CORDOBA 050010434701
Diagnóstico principal S619 Diagnóstico
relacionado
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Origen ACCIDENTE DE Tipo de prestación económica AMBULATORIO Fecha A.T 01/12/2022
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TRABAJO
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Fecha Inicio VIERNES 02 DE Duración 6 - SEIS Fecha Fin MIÉRCOLES 07 DE
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DICIEMBRE DE 2022 DICIEMBRE DE 2022
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Firma del transcriptor responsable
Profesional CC - 1020731451 EDISON ANDRES BASTO SANTANA
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Responsable
Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
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Institución que Expide NI - 800044402 CLINICA LAS VEGAS Reps 050010212001
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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