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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 36368658

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Fecha 22/09/2023 12:17:16 IPS Atiende 890903056 - INSTITUTO DEL TORAX - LA PAZ -
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050010153901 - MEDELLIN
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Afiliado CC - 1017134120 ESMERALDA ATEHORTUA IPS Afiliado 890903056 - INSTITUTO DEL TORAX - LA PAZ -
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TORO 050010153901
Diagnóstico principal M544 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación PRORROGA
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GENERAL
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Fecha Inicio VIERNES 22 DE Duración 3 - TRES Fecha Fin DOMINGO 24 DE
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SEPTIEMBRE DE 2023 SEPTIEMBRE DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1152443185 DANIELA MONSALVE ZULUAGA
Responsable
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Registro Médico 1152443185 - MEDICO GENERAL

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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