E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 37443528

S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
Fecha 13/02/2024 15:16:39 IPS Atiende 806012958 - SALUD DEL CARIBE PIE LA POPA - 130010021101 -
A

A
CARTAGENA
R

R
Afiliado CC - 1047494746 NATALIA MOUTHON IPS Afiliado 806012958 - SALUD DEL CARIBE PIE LA POPA - 130010021101
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
BARRAZA
Diagnóstico principal J00X Diagnóstico
relacionado
S

S
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica HOSPITALARIO Clasificación INICIAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
GENERAL
R

R
Fecha Inicio SÁBADO 06 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin DOMINGO 07 DE
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
ENERO DE 2024 ENERO DE 2024
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
S

S
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
R

R
Firma del transcriptor responsable
Profesional CC - 1047491883 JAIRO ANDRES RENTERIA FLOREZ
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Responsable
Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
S

S
Institución que Expide NI - 900279660 PROMOTORA BOCAGRANDE SA Reps 130010021101
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
R

R
Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP