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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 34245659

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Fecha 14/12/2022 11:05:08 IPS Atiende 890900841 - CIS COMFAMA ENVIGADO - 052660556810 -
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ENVIGADO
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Afiliado CC - 1020432899 FABIAN ESTEBAN IPS Afiliado 890900841 - CIS COMFAMA ENVIGADO - 052660556810
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CARVAJAL GRANADA
Diagnóstico principal J039 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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Fecha Inicio MIÉRCOLES 14 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin MIÉRCOLES 14 DE
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DICIEMBRE DE 2022 DICIEMBRE DE 2022
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1065629553 JAIRO DAVID DAZA PLATA
Responsable
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Registro Médico 1065629553 - MEDICO GENERAL

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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