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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 34746971

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Fecha 20/02/2023 13:40:45 IPS Atiende 806012958 - SALUD DEL CARIBE ARMENIA - 630010117201 -
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ARMENIA
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Afiliado CC - 1045716664 DIEGO ALEJANDRO MARIN IPS Afiliado 806012958 - SALUD DEL CARIBE ARMENIA - 630010117201
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OROZCO
Diagnóstico principal M432 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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Fecha Inicio LUNES 20 DE Duración 3 - TRES Fecha Fin MIÉRCOLES 22 DE
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FEBRERO DE 2023 FEBRERO DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1082999572 ANDREA STEFANIA DAVILA CUETO
Responsable
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Registro Médico 1082999572 - MEDICO GENERAL

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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