CÓDIGO DE FICHA: DP00032104

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 04
- Región: La Libertad
- UGEL: UGEL Pacasmayo
- Fecha de Reg: 29-09-2022
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "C"
- Género: DAMAS
- Disciplina: ATLETISMO
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 2
- Delegado: RICHARD RAUL GARCIA RODRIGUEZ

- Pre-seleccionados: 2
- Fecha de actualización: 29-09-2022

JDEN 2022 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0690362 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: SAN MARTIN DE PORRES Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE La libertad

UGEL: UGEL Pacasmayo Provincia: Pacasmayo
Distrito: San José Área geográfica: Urbana

Dirección: Jr. Simon Bolivar 385 N° Teléfono Fijo/Celular: 973209533 / 973209533

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres HORNA ALBARRAN PATRICIO GABRIEL Correo electrónico: gabriel03.horna@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 19247672

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 948165383

19247672

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "C"

Tipo disciplina: INDIVIDUAL Disciplina deportiva: ATLETISMO

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 29-09-2022

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 2

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: GARCIA

Apellido materno: RODRIGUEZ
Nombres: RICHARD RAUL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 40128972

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 943659291

N° Celular 943659291

Correo Electrónico: richardraul.gr28@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: La Libertad / Pacasmayo / San Pedro de Lloc
Código modular: 0690362
Nombre IE. SAN MARTIN DE PORRES
 CÓDIGO DE FICHA: DP00032104

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: RODRIGUEZ
Apellido materno: VASQUEZ
Nombres: VICTOR OSWALDO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 19188235

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 973209533

N° Celular: 973209533
Correo Electrónico: rodriva21@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: La Libertad / Pacasmayo / San Pedro de Lloc

Código modular: 0690362

Nombre IE. SAN MARTIN DE PORRES

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: TANTA

Apellido materno: PAREDES
Nombres: ANA SABRINA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 76265813
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2005-01-09
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: PROLONGACION BOLIVAR

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / San José

Apellidos y Nombres del padre: ARNALDO ENRIQUE

Prueba N°1: 400 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: PAULA MARTINA

N° Teléfono fijo: 918330600

N° Celular: 918330600
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0690362

Institución Educativa: SAN MARTIN DE PORRES
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00032104

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: LAVERIANO

Apellido materno: CASTAÑEDA
Nombres: ARACELY GRACIELA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60737644
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2006-05-23
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: C

Dirección: CARR. PANAMERICANA

Región/Provincia/Distrito La Libertad / Pacasmayo / San José

Apellidos y Nombres del padre: ENIO ALEXANDER

Prueba N°1: 400 METROS PLANOS
Apellidos y Nombres de la madre: LUZ ANGELICA

N° Teléfono fijo: 947938806

N° Celular: 947938806
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0690362

Institución Educativa: SAN MARTIN DE PORRES
Usuario Lichess:

Total de participantes: 2

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

HORNA ALBARRAN PATRICIO GABRIEL GARCIA RODRIGUEZ RICHARD RAUL

I.E.SAN MARTIN DE PORRES I.E.SAN MARTIN DE PORRES

DNI 19247672 DNI 40128972