PATOLOGÍAS DE LA

VESICULA BILIAR Y
SISTEMA BILIAR

Dr. David Yucra

1.
Anatomía biliar
Vamos a estudiar lo basico
respecto a estas estructuras
Anatomía.- 7 – 10 cm de largo
Saco en forma de pera
30 – 50 ml de capacidad

En una obstrucción se
distiende hasta 300 ml.

Se halla en una fosa en la superficie inferior del hígado

3
Anatomía.-
La vesícula biliar se divide en cuatro áreas anatómicas:

Fondo Extremo ciego y redondeado de 1 – 2 cm mas allá de hígado.

Cuerpo Se proyecta desde el fondo y se ahusa al cuello

Infundíbulo

Cuello Tiene una curvatura discreta

4
Anatomía.-
La vesícula biliar Esta recubierta por epitelio cilíndrico alto y único

Irrigación Arteria cística

Rama de la arteria hepática derecha

Conducto hepático común

Se localiza en el
triángulo Conducto cístico
hepatocístico.
Borde del hígado

Inervación
Nervio vago

Proviene de:

Plexo celiaco
5
Anatomía.-

6
Anatomía.-

A. Conducto cístico
B. Conducto hepático común
C. Hígado

Arteria cística

7
Anatomía.- Derecho
Conducto hepáticos
Izquierdo

Los conductos biliares Conducto hepático común

extrahepáticos
consisten en:
Conducto cístico

Conducto colédoco

Penetra en la segunda
porción del duodeno

Esfinter de Oddi

8
Anatomía.-

9
Anatomía.-
Conducto cístico

Segmento adyacente al cuello de la vesícula biliar

Pliegues mucosos Válvulas de Heister

7 – 11 cm de longitud
Conducto colédoco
5 – 10 milímetros de diametro

10
2.
Fisiológia biliar
Veamos las funciones de este
órgano.
Fisiología.-
El hígado produce bilis Excreta a canalículos biliares.

Promedio de 500 a 1000 ml de bilis diariamente

La secreción de bilis depende de estímulos

Estimulación vagal ↑ Secreción de bilis

Estimulación esplacnica ↓ Flujo de bilis

Ácido clorhídrico
↑ Liberación de
Los siguientes: Proteínas
secretina en el duodeno
Ácidos grasos
↑ Producción
de bilis
12
Fisiología.-
La bilis fluye desde el hígado
Conductos hepáticos Conducto hepático común Colédoco Duodeno

Agua
Electrolitos
Composición de Sales biliares
la bilis Proteínas
Lípidos
Pigmentos biliares

pH de la bilis Neutro o ↑ consumo de

pH más ácido
alcalino proteínas

Colato Sintetizan en el hígado

Principales sales biliares a partir del colesterol
Quenodesoxicolato

En el intestino se absorben 80% de ácidos biliares conjugados

13
3.
Colecistitis
Veamos las funciones de este
órgano.
“En 90 a 95% de los pacientes la
colecistitis aguda es secundaria a
cálculos biliares.”

Schwartz – principios de cirugía

15
Colecistitis – generalidades.-
La obstrucción de este conducto por un calculo biliar es el
acontecimiento inicial que lleva a distensión de la vesícula
biliar, inflamación y edema de su pared.
Se desconoce por que la inflamación solo se presenta de
modo ocasional con la obstrucción del conducto cístico. Tal
vez se relaciona con la duración de esta ultima.

Toxina mucosal
Al inicio, la lisolecitina
colecistitis
aguda es un Sales biliares
proceso
inflamatorio, tal
vez mediado Factor
por activador del
plasminogeno
16
Colecistitis – generalidades.-
La contaminación bacteriana secundaria esta documentada en
15 a 30% de los pacientes que se someten a colecistectomía
por colecistitis aguda no complicada.

17
Colecistitis – generalidades.-
En la colecistitis aguda, la pared de la vesícula biliar se torna
notablemente gruesa y rojiza con hemorragia subserosa. A
menudo hay liquido pericolecistico.

18
Colecistitis – generalidades.-
La mucosa puede mostrar hiperemia y necrosis irregular. En
casos graves, el proceso inflamatorio progresa en 5 a 10% de
los pacientes y conduce a isquemia y necrosis de la pared de
la vesícula biliar. Con mayor frecuencia se desaloja el calculo
y se resuelve la inflamación.

19
Colecistitis – generalidades.-
Cuando la vesícula biliar permanece obstruida y sobreviene
una infección bacteriana secundaria, se presenta colecistitis
gangrenosa aguda y se forma un absceso o empiema dentro
de la vesícula biliar. Rara vez se perforan áreas isquémicas.
La perforación suele contenerse en el espacio subhepatico por
el epiplón y órganos adyacentes.

20
Colecistitis – clínica.-
Alrededor de 80% de los pacientes con colecistitis aguda
tiene un antecedente consistente con colecistitis crónica. La
primera se inicia como un ataque de cólico biliar, pero a
diferencia de este último no disminuye el dolor, no
desaparece y puede persistir varios días.

21
Colecistitis - clínica.-

El dolor de la Colecistitis Se halla en el cuadrante superior derecho o

epigastrio.

Parte superior derecha de la espalda

Es dolor puede irradiarse a:
Área interescapular

Fiebre,
Con frecuencia el Anorexia,
paciente presenta; Náuseas y vómitos
Rehusa moverse
Ya que el proceso inflamatorio afecta
al peritoneo parietal. 22
Colecistitis – clínica.-
En la exploración física hay hipersensibilidad y resistencia
focales en el cuadrante superior derecho. En ocasiones se
palpa una masa, la vesícula biliar y el epiplón adherido; no
obstante, tal vez lo impida la resistencia.

En la colecistitis aguda es característico un signo de

Murphy, es decir,. detención de la inspiración con la
palpación profunda del área subcostal derecha

23
Coledocolitiasis .-

24
Colecistitis – clínica.-
Muchas veces hay leucocitosis leve a moderada (12 000 a
15 000 células/mm3); no obstante, en algunos individuos
la cuenta de leucocitos es normal. Una leucocitosis >
20000 sugiere una forma de colecistitis complicada, como
colecistitis gangrenosa, perforación o colangitis
concomitante.

25
Colecistitis.-

26
Colecistitis – clínica.-
La ictericia grave sugiere cálculos en el colédoco o una
obstrucción de los conductos biliares por inflamación
pericolecística grave, consecutiva a impacto de un cálculo
en el infundíbulo de la vesícula biliar que obstruye de
forma mecánica el conducto biliar (síndrome de Mirizzi).

27
Colecistitis.-

28
Colecistitis – diagnóstico.-
La ecografía es el estudio radiológico más útil para el diagnóstico
de colecistitis aguda. Tiene una sensibilidad y especificidad de
95%. Además de ser un estudio sensible para documentar la
presencia o ausencia de cálculos, muestra el engrosamiento de
la pared de la vesícula biliar y el líquido pericolecístico

29
Ecografía de la vesícula biliar. Las flechas indican las sombras acústicas
de cálculos en la vesícula biliar.

30
Ecografía de un paciente con colecistitis aguda. Las puntas de flecha
indican la pared engrosada de la vesícula biliar. Hay varios cálculos en la
vesícula biliar (flechas) que emiten sombras acústicas.
31
Colecistitis – diagnóstico.-
La hipersensibilidad focal sobre la vesícula biliar cuando se
comprime con la sonda sonográfica (signo de Murphy
sonográfico), señala colecistitis aguda.

32
Colecistitis – tratamiento.-

Líquidos por vía intravenosa,

Los pacientes
que presentan Los antibióticos deben
Antibióticos proteger contra gramnegativos
colecistitis aguda
necesitan: aerobios y anaerobios
Analgesia

Cefalosporina de tercera generación con

buen espectro contra anaerobios o una
cefalosporina de segunda generación
combinada con metronidazol

33
Colecistitis – tratamiento.-
El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es la colecistectomía. Anteriormente la
programación de la colecistectomía fue motivo de discusión. Se prefiere la
colecistectomía temprana en el transcurso de dos a tres días tras la enfermedad, que la
colecistectomía de intervalo o tardía practicada seis a 10 semanas después del
tratamiento médico inicial y la recuperación.

34
35
36
4.
Coledocolitiasis
Veamos las funciones de este
órgano.
Coledocolitiasis – generalidades.-
Los cálculos en el colédoco pueden ser pequeños o
grandes, únicos o múltiples y se encuentran en 6 a 12% de
los individuos con cálculos en la vesícula biliar.

La incidencia aumenta con la edad.

Alrededor de 20 a 25% de los enfermos

mayores de 60 anos con cálculos biliares
sintomáticos

Tiene cálculos en el colédoco y la vesícula

biliar.

38
 “La gran mayoría de los cálculos
ductales en países occidentales se
forma en la vesícula biliar y migra a
través del conducto cístico hacia el
colédoco. Se clasifican como cálculos
del colédoco secundarios (95%), a
diferencia de los cálculos primarios
que se forman en los conductos
biliares (5%).”

Schwartz – principios de cirugía

39
Coledocolitiasis.-

40
Coledocolitiasis.-

41
Coledocolitiasis - generalidades.-

Cálculos secundarios Son de colesterol

Cálculos primarios Son pigmento pardo

Infección
Se acompañan de:

Estasis biliar

Las causas de Estenosis biliar,

estasis biliar que
Estenosis papilar,
conducen al
Tumores u
desarrollo de
cálculos Otros cálculos
primarios son: (secundarios).

42
Coledocolitiasis – clínica.-
Los cálculos del colédoco pueden ser silenciosos y con
frecuencia se descubren de manera incidental.

Pueden provocar obstrucción, completa o incompleta, o

manifestarse con colangitis o pancreatitis por calculo
biliar.

43
Coledocolitiasis - clínica.-

Dolor de la coledocolitiasis Similar al de un cólico biliar originado por impacto

del calculo en el conducto cístico.

Náuseas

Muchas veces se acompañan de:

Vómitos

Exploración física Son comunes hipersensibilidad epigástrica o

en el cuadrante superior derecho e ictericia
ligeras

44
Coledocolitiasis.-

45
Coledocolitiasis – clínica.-
Los síntomas también
pueden ser intermitentes,
como dolor e ictericia
transitoria consecutiva a un
calculo impactado de modo
temporal en la ampolla (que
después se aleja y actúa
como una válvula de pelota).

46
Coledocolitiasis - clínica.-
Un calculo pequeño puede En forma espontanea con resolución de los
pasar a través de la ampolla síntomas.

47
Coledocolitiasis – clínica.-
Los cálculos pueden impactarse por completo y ocasionar ictericia
grave y progresiva.

En sujetos con
cálculos en el Aumento en la bilirrubina
Aumento de fosfatasa alcalina
colédoco es
Aumento de transaminasas séricas.
común observar

48
Coledocolitiasis – diagnóstico.-
La ecografía, es útil para comprobar cálculos en la vesícula biliar
(si aun se encuentran) y para determinar el tamaño del colédoco.
Como los cálculos en los conductos biliares tienden a
desplazarse hacia la parte distal del colédoco, el gas
intestinal puede impedir su limitación en la ecografía.

49
Coledocolitiasis – diagnóstico.-

En Cálculos biliares,
individuos Ictericia y dolor biliar,
con: Colédoco dilatado (> 8 mm de diámetro)
en la ecografía:

Es altamente sugestivo de
cálculos en el colédoco

50
“La Colangiografía endoscópica es el
estándar ideal para el diagnostico de
cálculos en el colédoco. Tiene la
ventaja de proporcionar una opción
terapéutica al momento del
diagnostico.”

Schwartz – principios de cirugía

51
Coledocolitiasis – tratamiento.-
En enfermos con cálculos biliares sintomáticos y sospecha de cálculos en el colédoco, la
Colangiografía endoscópica preoperatoria o la colangiografia intraoperatoria revelan
calculos en el conducto biliar.

52
Coledocolitiasis – tratamiento.-

Cuando una Colangiografía

endoscópica revela cálculos, es
apropiada una esfinterotomía con
eliminación ductal de ellos,
seguida de una colecistectomía
laparoscópica. La Colangiografía
intraoperatoria durante la
colecistectomía demostraría
también la presencia o ausencia
de cálculos en el conducto biliar.

53
54
5.
Colangitis
Colangitis – generalidades.-
La colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente
vinculada con una obstrucción parcial o total de los
conductos biliares.

Los cálculos en
el colédoco
tiene dos
complicaciones
principales

Colangitis Pancreatitis

56
“La bilis hepática es estéril y la que
se encuentra en los conductos
biliares se conserva también estéril
por el flujo continuo de la bilis y la
presencia de sustancias
antibacterianas en la misma, como
las inmunoglobulinas”

Schwartz – principios de cirugía

57
Colangitis – generalidades.-
El impedimento mecánico para el flujo biliar

Facilita la contaminación bacteriana

La contaminación bacteriana biliar aislada no

suscita colangitis clinica

para su aparición se requiere una

Gran Obstrucción biliar

contaminación
bacteriana 58
Colangitis – generalidades.-
Causa más común
de Colangitis.
Los cálculos biliares

Estenosis benignas y malignas

Causas de
obstrucción en Parásitos,
colangitis
Instrumentación de los conductos y prótesis

Anastomosis bilioentericas

59
Colangitis – Etiológia
Los microorganismos que se cultivan mas a menudo de la bilis
de pacientes con colangitis incluyen:

Escherichia Coli

Klebsiella pneumoniae.

Streptococcus faecalis.

Enterobacter y Bacteroides fragilis.

60
Colangitis – clínica.-
La colangitis puede asumir formas variables, desde una
afección discreta e intermitente, que remite de manera
espontanea, hasta una septicemia fulminante que
puede poner en peligro la vida.

61
Colangitis – clínica.-
De manera característica, el sujeto
con colangitis por un calculo biliar
es de edad avanzada y sexo
femenino

62
Colangitis – clínica.-
La presentación habitual incluye fiebre, dolor en el epigastrio o el
cuadrante superior derecho e ictericia. Estos síntomas comunes,
que se conocen como la tríada de Charcot.

01

Triada de
Charcot

03 02

63
 Clínica colangitis

Fiebre

Ictericia Triada
de
Charcot Pentada
Dolor en
de
hipocondrio
Reynolds
derecho

Confusión mental

Shock circulatorio
Colangitis – clínica.-

Triada de Charcot Se identifican en casi dos tercios de los

enfermos.

Pentada de Reynolds

Empero, el cuadro puede ser atípico, con escasa

fiebre, ictericia o dolor, si acaso se presentan.

Esto se observa con mas frecuencia en

personas de edad avanzada que tal
vez no evidencian síntomas notables
hasta que se colapsan con septicemia.

65
Colangitis – diagnóstico.-

Leucocitosis,
Hiperbilirrubinemia Sugieren el diagnostico clínico
↑ la fosfatasa alcalina de colangitis.
Aumento de transaminasas;

Revela la presencia de cálculos en

la vesícula biliar

La ecografía Demostrara conductos dilatados

Señala el sitio de obstrucción

66
Colangitis – diagnóstico.-

La prueba diagnóstica definitiva es

La Colangiografía retrógrada
endoscópica (ERC).

Cuando no se dispone de
ERC, está indicada una

Colangiografía transhepática
percutánea (PTC)

67
Colangitis – tratamiento.-

El tratamiento inicial de la colangitis incluye antibióticos y reanimación con líquidos

por vía intravenosa. Estos enfermos tal vez ameriten vigilancia en la unidad de
cuidados intensivos y apoyo vasopresor. Casi todos los enfermos responden a
estas medidas.

68
Colangitis – tratamiento.-

Alrededor de 15% de los sujetos no

responde a los antibióticos y a la
reanimación con líquidos y tal vez sea
necesaria la descompresión biliar
urgente. Esta ultima puede llevarse a
cabo por vía endoscópica, a través de la
vía transhepática percutânea, o de modo
quirúrgico.

69
“La colangitis aguda se acompaña
de una tasa total de mortalidad de
5%.”

Schwartz – principios de cirugía

70
UNA IMAGEN HABLA
MÁS QUE MIL
PALABRAS

71
Imágenes trastornos biliares.-

72
Imágenes trastornos biliares.-

73
Imágenes trastornos biliares.-

74
Imágenes trastornos biliares.-

75
CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO.- En la imagen
de la figura puede verse la vesícula biliar (V) cortada longitudinalmente. Su superficie superior
aparece adherida a la cara inferior del hígado (H). En condiciones normales, cuando se explora tras
un ayuno de más de 9 horas, con sondas de 3,5 MHzs, su pared se ve como una fina línea
ecogénica de menos de 3 mm de espesor (entre flechas)* que rodea un contenido líquido anecoico.
En la misma imagen de la figura pueden verse vasos portales (P) y la vena cava inferior (VCI).
76
CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO.- En la
imagen de la figura puede verse la Vesícula Biliar (V) cortada longitudinalmente, rellena de líquido
biliar anecoico. Se aprecia una fina Sombra Acústica artefactual (S) producida al incidir el haz
ultrasónico paralelo a una parte de la pared anterior de la Vesícula Biliar (V). Este tipo de Sombras
Acústicas no deben de confundirse con las producidas por los cálculos. Debajo de la Vesícula se
ve el Duodeno (D) con contenido líquido. También se ve la Vena Porta (P) y la Vía Biliar Principal
(VB). En torno a la Vena Porta (P) se ve la rama de la Arteria Hepática (A).
77
CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO.- En la
imagen de la figura puede verse la Vesícula Biliar (V) cortada longitudinalmente debajo del Hígado
(H). El corte ha logrado incluir gran parte del Conducto Cístico (Ci), también seccionado
longitudinalmente. En la imagen se ven también la Vena Porta (P), la Arteria Hepática (AH) y la Vía
Biliar (VB).
78
CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO.- En la
imagen de la figura puede verse la vesícula biliar (V) cortada longitudinalmente. Puede apreciarse
cómo los calibradores (+) miden una longitud de 10 cm. El tamaño del eje mayor de la vesícula es
muy variable y no se puede dar una medida precisa que limite la normalidad de la anormalidad. No
obstante, tamaños mayores de 12 cm del eje mayor son altamente sospechosos de anormales*.
79
CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO.- En la
imagen de la figura puede verse un corte longitudinal de la Vesícula Biliar (V) normal con la forma
peculiar de gorro frigio o gorra catalana.

80
CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO.- En la
imagen de la figura puede verse un corte longitudinal de la vesícula biliar (V). De su V pared inferior
nace un gran tabique (T).

81
CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO.- En la
imagen de la figura puede verse un corte longitudinal de la vesícula biliar (V). De su V pared inferior
nace un gran tabique (T).

82
CORTE TRANSVERSAL DEL ABDOMEN A NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO.- En la
imagen de la figura puede verse un corte transversal de la Vesícula Biliar (V), en cuyo interior se
ven ecos de material sólido (C) que proyectan una sombra acústica (S), aspectos típicos de los
cálculos biliares. H: Hígado. S1: Sombra acústica de la pared. No se debe confundir la sombra
acústica producida por los cálculos con la sombra acústica de pared, cuando se encuentran cerca
del infundíbulo de la vesícula. 83
CORTE LONGITUDINAL OBLICUO DEL HIPOCONDRIO DERECHO.- En la imagen de la figura
puede verse un corte transversal de la Vesícula Biliar (V), en su interior se aprecia la existencia de
varios ecos fuertes de material sólido (C) y diferentes tamaños, con sombra acústica (S) producidos
por varios cálculos. Un enfermo con colelitiasis puede tener cálculos de diferente tamaño, como se
pone de manifiesto en el caso de la figura.
84
CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A NIVEL DEL HIPOCONDRIO DERECHO.- En la
imagen de la figura puede verse la Vesícula Biliar (V) cortada longitudinalmente y en su interior, en
el Infundíbulo (I), se ve un gran eco fuerte de 17 mm (C), con sombra acústica (S), correspondiente
a un cálculo. Su situación en el Infundíbulo obliga, si es posible, a explorar al enfermo de pie, para
comprobar su movilidad y descartar que esté clavado (24-B). C: Cálculo desplazado al fondo
vesicular. V: Vesícula biliar. S: Sombra acústica del cálculo. Esa maniobra permite también
comprobar además que no es un artefacto por gas duodenal. 85
86
CORTE TRANSVERSAL DEL ABDOMEN A NIVEL DEL HIPOCONDRIO DERECHO.- En la
imagen de la figura puede verse un corte transversal de la Vesícula Biliar (V). En su interior existe
material ecogénico homogéneo (B) que corresponde a Barro Biliar, material biliar más denso de lo
habitual, depositado en las partes en declive y diferenciado de la bilis normal totalmente anecoica
(V). La existencia de este material puede no significar ninguna patología, es frecuente verlo en
enfermos sometidos a ayuno prolongado y Fluidoterapia iv. También puede asociarse a cuadros de
dolor hipocondrio derecho y fiebre, en el seno de infecciones sistémicas y, sobre todo, en enfermos
HIV positivos, se puede hablar en esos casos de colecistitis aliatiásica. Pocos casos de esos han
sido comprobados anatomopatológicamente, al resolverse habitualmente la infección con
tratamiento médico. 87
CORTE TRANSVERSAL DEL ABDOMEN A NIVEL DEL HIPOCONDRIO DERECHO.- En la
imagen de la figura puede verse un corte transversal de la Vesícula Biliar (V), ocupada por material
ecogénico denso correspondiendo a barro y detritus inflamatorios intravesiculares. Se aprecia que
existe líquido perivesicular (L) por Pericolecistitis y engrosamiento de la pared vesicular (P), otro
signo de posible colecistitis. La conjunción de ambos signos, junto con la positividad del Signo de
Murphy ecográfico son de gran especificidad en el diagnóstico de la colecistitis aguda, no ocurre así
si aparece sólo engrosamiento vesicular sin los otros hallazgos, pues el aumento o grosor de la
pared vesicular puede obedecer a otras causas.
88