Colecistectomía:
¿Cirugía abierta o laparoscopia?
Veamos cómo debe usted cuidar a un paciente que ha sido intervenido
mediante cualquiera de estos dos tipos de cirugía.
CADA AÑO SE realizan en Estados
Unidos unas 700.000 intervenciones
de colecistectomía en pacientes con
diagnósticos de enfermedad de la
vesícula biliar, lo que hace que ésta sea
una de las intervenciones quirúrgicas
más frecuentes1. La colecistectomía
laparoscópica mínimamente invasiva es
la intervención que se lleva a cabo en la
mayor parte de los pacientes en los que
es necesaria la colecistectomía. La cirugía
abierta es una opción en los pacientes
con contraindicaciones a la cirugía
laparoscópica.
En este artículo se revisan la
isiopatología de la vesícula biliar y el
papel que usted, como profesional de
enfermería, debe desempeñar en el
cuidado de los pacientes que requieren
colecistectomía. En el cuadro anexo Un
depósito de almacenamiento con forma
de pera se recogen los detalles de la
anatomía y la isiología de la vesícula
biliar.
Disfunción de la vesícula biliar
Característicamente, la colecistitis se
debe a la aparición de cálculos biliares
y, en este caso, se denomina colecistitis
calculosa. La colecistitis acalculosa,
o inlamación de la vesícula biliar sin
cálculos biliares, puede aparecer en
personas que presentan enfermedades de
carácter crítico. Este artículo se centra en
la colecistitis calculosa.
Los cálculos biliares se deben a
modiicaciones en la composición
de la bilis, especialmente de las sales
biliares, los fosfolípidos, la bilirrubina
y el colesterol. Cuando estos elementos
sólidos presentan fenómenos de
sobresaturación en la vesícula biliar, se
forman cálculos biliares. La vesícula biliar
segrega moco y proteínas que favorecen
la formación de cristales de colesterol,
que es el elemento precursor para la
formación de cálculos en la bilis con
22 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 8
Bernadette R. Thomas, RN, CNOR, BSN
sobresaturación. Las alteraciones de la
motilidad de la vesícula biliar, la estasis
biliar y los cambios en el contenido de
la bilis pueden dar lugar a la formación
de cálculos. Hay más detalles acerca de
ello en el cuadro anexo Tipos de cálculos
biliares.
El riesgo de aparición de cálculos
biliares aumenta al avanzar la edad, y
las mujeres muestran un riesgo mayor
que los varones. Otros factores de
riesgo son la raza blanca, la obesidad,
el sedentarismo, el alcoholismo, el
embarazo, la disminución rápida del
peso corporal, el uso de anticonceptivos
orales, las dietas con contenido elevado
en grasas, las enfermedades del íleon, la
resección del íleon terminal, la nutrición
parenteral, la dislipemia, el uso de
medicamentos que disminuyen las
concentraciones de colesterol, la cirrosis,
la esferocitosis hereditaria y la anemia
hemolítica2.
Diagnóstico de la existencia de
problemas en la vesícula biliar
Los signos y síntomas de colecistitis
son dolor sostenido en el cuadrante
superior derecho abdominal o en el
epigastrio con posible irradiación
hacia la región de la escápula derecha
o la espalda, sensibilidad dolorosa a la
palpación epigástrica o en el cuadrante
abdominal superior derecho, relejo de
defensa muscular abdominal, náuseas,
vómitos y iebre. El dolor abdominal
es similar al que aparece en el cólico
biliar, pero es más prolongado y tiene
una duración de horas o días. (El
cólico biliar suele resolverse de manera
gradual en el transcurso de 2 a 6 h.)
En aproximadamente la mitad de los
pacientes con colecistitis aguda el dolor
puede aparecer aproximadamente 1 h
después del consumo de una comida
con contenido elevado en grasas; otros
pacientes se despiertan súbitamente del
sueño debido a un dolor intenso3,4. Otra
indicación del diagnóstico de colecistitis
es la positividad del siglo de Murphy: una
pausa inspiratoria cuando se realiza la
palpación del cuadrante superior derecho
abdominal.
En el estudio de un paciente con
posible colecistitis se deben obtener
muestras para el estudio analítico, que
debe incluir el hemograma completo,
pruebas de la función hepática,
determinación de las concentraciones
séricas de amilasa y lipasa, y una
prueba de embarazo en las mujeres.
Si el paciente presenta realmente
colecistitis, el hemograma completo
nuestra característicamente una elevación
del recuento leucocitario debida a la
inlamación; en los casos de obstrucción
del colédoco también pueden estar
elevadas las concentraciones de
aspartato aminotransferasa, de alanina
aminotransferasa y de fosfatasa alcalina.
El médico solicita estudios de imagen,
como la ecografía sobre el cuadrante
superior derecho abdominal (el estudio
de imagen estándar). En esta prueba
se pueden observar cálculos biliares,
engrosamiento de la pared de la vesícula
biliar y acumulación de líquido alrededor
de la vesícula biliar.
En los pacientes en los que la ecografía
no ofrece imágenes claras (p. ej., en
los obesos), el médico puede indicar
la realización de una gammagrafía con
ácido hidroxiiminodiacético (HIDA). El
resultado de este estudio puede tener
utilidad para conirmar la colecistitis
mediante la demostración de una
alteración de la función de la vesícula
biliar5.
Opciones terapéuticas
En la mayor parte de los pacientes en
los que se precisa la extirpación de la
vesícula biliar es posible llevar a cabo
una colecistectomía laparoscópica.
dos opciones
Conducto hepático derecho Conducto hepático izquierdo
Conducto hepático común
Conducto cístico

Colédoco
Esfínter pilórico

Vesícula biliar
Páncreas

Conducto pancreático

Papila duodenal

Conducto pancreático accesorio

Duodeno
Las contraindicaciones relativas a la
colecistectomía laparoscópica son el
antecedente de cirugía sobre la parte
superior del abdomen y el padecimiento
de diversas enfermedades médicas
preexistentes
Un depósito de almacenamiento
con forma de pera
La vesícula biliar es un órgano distensible y con forma sacular de pera que se
localiza bajo la parte derecha del hígado; concentra y almacena la bilis, una
sustancia que da lugar a la emulsificación de las grasas y facilita así la absorción
de las vitaminas liposolubles por parte del organismo. Cuando el alimento alcanza
el estómago, el duodeno libera colecistocinina, la hormona que hace que la
vesícula biliar se contraiga y que el esfínter de Oddi se relaje, lo que permite que
la bilis almacenada en la propia vesícula descienda hasta el duodeno.
. Las intervenciones de la cicatriz, es menos traumática para cirugía mínimamente invasiva requiere el
colecistectomía laparoscópica y mediante los tejidos, se acompaña de menores uso de un equipo especial para conseguir
cirugía abierta se llevan a cabo con períodos de curación y de recuperación, 2(
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anestesia general. Las contraindicaciones y facilita la reanudación más rápida de insula dióxido de carbono en la cavidad
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quirúrgicos son la incapacidad del (2
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neumoperitoneo facilita la visualización
y el padecimiento de una coagulopatía no cm de longitud, el cirujano solamente de las estructuras abdominales y la
corregida.
La colecistectomía laparoscópica
es de gran utilidad para los pacientes
debido a que reduce el período de
hospitalización, disminuye el dolor y
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el cuadro anexo ¿Una incisión grande
o cuatro pequeñas?
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través de todas las pequeñas incisiones
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manipulación de los instrumentos.
Después, el cirujano identiica el
conducto cístico y la arteria cística,
y comprueba la posible presencia de
cálculos en el árbol biliar utilizando para
Nursing. 2009, Octubre 23
ello instrumentos laparoscópicos. Tras
seccionar el conducto cístico y la arteria
cística, realiza la disección de la vesícula
biliar y la separa del hígado utilizando
para ello un instrumento laparoscópico
conectado a un cauterio para hemostasia.
Tras liberar la vesícula biliar, la extrae
por la incisión umbilical. Después
comprueba que el lecho hepático no
presenta hemorragia y que en el abdomen
no hay bilis ni cálculos biliares. Más tarde
realiza la descompresión de la cavidad
abdominal con eliminación del dióxido
de carbono y cierra todas las incisiones.
La vesícula biliar y su contenido son
remitidos al laboratorio de anatomía
patológica para su análisis.
En cualquier momento durante el
procedimiento laparoscópico, el cirujano
puede convertir esta intervención en
un procedimiento de cirugía abierta si
aparecen complicaciones que amenazan
la seguridad del paciente. Los posibles
problemas que obligan a la conversión
de la intervención en una colecistectomía
mediante cirugía abierta son las
adherencias que impiden al cirujano
visualizar las estructuras abdominales,
la lesión del colédoco o de los órganos
relacionados con la vesícula biliar, el
edema en la vesícula biliar y la hemorragia.
La colecistectomía mediante cirugía
abierta tiene un gran parecido con la
intervención laparoscópica. El cirujano
examina el árbol biliar y el conducto
cístico, y lleva a cabo las mismas
maniobras que en la intervención
laparoscópica. Sin embargo, en el
procedimiento mediante cirugía abierta
el cirujano puede utilizar sus manos
para palpar los cálculos y también puede
examinar directamente la vesícula biliar
antes de su extirpación.
Ya que el paciente que necesita cirugía
abierta puede presentar problemas
médicos importantes, los frágiles tejidos
de la vesícula biliar con inlamación
hacen que exista un riesgo mayor de
hemorragia o de un derrame de bilis.
(El derrame de bilis también se puede
producir durante el procedimiento
laparoscópico debido a la inlamación
de la vesícula biliar o a su perforación
con un instrumento laparoscópico.) En
los casos de derrame de bilis, el cirujano
realiza la irrigación del abdomen con
una solución de cloruro sódico al 0,9%,
a in de evitar la peritonitis. También
puede colocar un drenaje en el espacio
subhepático.
Tras separar la vesícula biliar del lecho
hepático y remitirla al laboratorio de
anatomía patológica, el cirujano cierra
las capas musculares de la incisión
mediante suturas permanentes que
resisten la presión abdominal. También
tiene que aproximar la línea de la incisión
24 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 8
¿Una incisión grande o cuatro pequeñas?
En la colecistectomía laparoscópica el cirujano realiza 4 incisiones de 1,25 cm de
longitud cada una de ellas, tal como se indica a continuación:
t Una de las incisiones se efectúa en el ombligo para introducir la aguja de
Verres necesaria para la insuflación de dióxido de carbono en el abdomen. Esta
incisión se utiliza principalmente para introducir la cámara y el laparoscopio. El
laparoscopio facilita el aumento del campo visual y lo proyecta en una pantalla de
vídeo colocada en la cabecera de la mesa de quirófano. (Una técnica que se está
imponiendo cada vez más es la colecistectomía laparoscópica a través de un único
puerto correspondiente a la incisión umbilical7.)
t Otra incisión se efectúa en la línea media de la región epigástrica para la
introducción del instrumento laparoscópico de disección.
x
x
x
x
t En el cuadrante superior derecho abdominal se efectúan otras 2 incisiones para
la retracción de la vesícula biliar, una de ellas en la línea medioclavicular y la otra
en la línea axilar anterior.
En la colecistectomía abierta el cirujano realiza una única incisión de gran
tamaño (incisión de Kocher) en el espacio subcostal derecho. Esta incisión puede
llegar hasta el apéndice xifoides para que el cirujano consiga una exposición mayor
de la vesícula biliar.
cutánea con suturas o grapas, según sus peritoneo. Esta pequeña molestia puede
preferencias. durar unos pocos días, pero se puede
aliviar mediante el cambio de postura.
Antes del procedimiento En lo que se reiere a los pacientes
En general, los cuidados preoperatorios que van a ser intervenidos mediante
son similares en los dos tipos de cirugía. colecistectomía abierta, se debe revisar
La evaluación médica preoperatoria la importancia de la espirometría
del paciente puede incluir el estudio de incentivo, de la realización de
analítico sanguíneo, una radiografía de movimientos respiratorios profundos
tórax y un electrocardiograma. Antes de y de las maniobras de la tos después
la intervención quirúrgica el paciente de la intervención, a in de reducir el
tiene que seguir las indicaciones de su riesgo de atelectasias y de neumonía.
médico respecto al consumo de ciertos También hay que revisar la importancia
medicamentos, como los que actúan de la ambulación temprana y activa
sobre el corazón y la insulina. No debe para reducir el riesgo de tromboembolia
recibir nada por vía oral durante al menos venosa (TEV).
4 h antes de la intervención quirúrgica, El día de la intervención es necesario
pero generalmente puede tomar su veriicar la identiicación del paciente y
medicación con un pequeño sorbo revisar su historia clínica y su examen
de agua. físico, los antecedentes quirúrgicos
El profesional de enfermería debe (incluyendo los antecedentes personales o
informar al paciente que va a ser familiares de problemas con la anestesia),
sometido a cirugía laparoscópica respecto los resultados obtenidos en las pruebas
de la posibilidad de que después de la analíticas, las limitaciones relativas a la
intervención aparezca dolor en el hombro colocación del paciente sobre la mesa de
y en el cuello debido a la irritación quirófano y las posibles alergias. Usted
del nervio frénico por el dióxido de debe llevar a cabo una conciliación de la
carbono utilizado para la insulación del medicación, conirmar que el paciente no
ha tomado nada por vía oral, conirmar
también que se ha llevado a cabo el
procedimiento del consentimiento
informado y comentar los cuidados
necesarios después de la intervención
quirúrgica y los correspondientes a la
eliminación del dolor, incluyendo el uso
de una bomba de analgesia controlada
por el paciente (ACP), si fuera adecuado.
Los antibióticos como medida
proiláctica se administran 1 h antes de
la incisión quirúrgica, y una vez que el
paciente queda bajo los efectos de la
anestesia general se coloca una sonda
nasogástrica para la descompresión del
estómago.
Después del procedimiento
La mayor parte de los pacientes en
los que se realiza una colecistectomía
laparoscópica recibe el alta tras 4-8 h
de observación. Estos pacientes deben
permanecer en una situación de
estabilidad hemodinámica, conscientes y
orientados, y con capacidad para tolerar
al consumo de líquidos por vía oral;
además, antes de recibir el alta tienen
que haber realizado la micción. También
es necesario que se hayan controlado los
posibles cuadros de dolor y náuseas, y las
tallas y apósitos quirúrgicos deben estar
secos, limpios e intactos. Los pacientes
intervenidos mediante cirugía abierta
necesitan una hospitalización de 2-3 días.
Los cuidados postoperatorios de
todos los pacientes son los mismos, con
independencia del tipo de cirugía. Valore
regularmente el nivel de conciencia
de su paciente y sus signos vitales,
y también controle estrechamente la
posible aparición de signos y síntomas de
hemorragia. Utilice una escala válida y
iable de valoración de la intensidad del
dolor con objeto de determinar el nivel
de dolor que experimenta su paciente y
poder así aplicar el tratamiento óptimo.
Si su paciente utiliza una bomba ACP,
revise con él su funcionamiento.
Es importante que compruebe los
apósitos (para descartar la presencia
de drenado) y de las zonas de incisión
(para descartar la presencia de signos de
infección). El dolor persistente que no
desaparece con los analgésicos, la iebre
persistente superior a 38 °C, los escalofríos,
la distensión abdominal, la anorexia, las
náuseas y vómitos persistentes, y la ictericia
pueden indicar una lesión del colédoco
y deben ser notiicados inmediatamente
al cirujano. Los pacientes intervenidos
mediante colecistectomía abierta deben
ser colocados en posición de Fowler baja.
Si su paciente se mantiene consciente,
estimúlele a que realice la espirometría
de incentivo. También enséñele a sujetar
la zona de la incisión siempre que sea
necesario.
Tipos de cálculos biliares
Los cálculos biliares pueden ser de 3
tipos:
t Los cálculos de color amarillo
verdoso son los más frecuentes; se
forman a causa de la sobresaturación
de colesterol en la bilis y tienen una
consistencia blanda.
t Los cálculos de coloración oscura
se forman por las concentraciones
elevadas de bilirrubinato cálcico,
carbonato cálcico y fosfato cálcico; son
pequeños y frágiles, y suelen aparecer
en pacientes con enfermedades
hemolíticas, como la esferocitosis
hereditaria o la anemia de células
falciformes.
t Los cálculos de coloración marrón se
forman a partir de bilirrubinato cálcico
y de cuerpos celulares bacterianos.
Estos cálculos blandos suelen ser
secundarios a una infección bacteriana
que da lugar a estasis biliar.
Después de la cirugía laparoscópica,
el paciente debe ser colocado en una
posición de Sims en decúbito lateral
izquierdo para alejar del diafragma
las posibles bolsas de dióxido de carbono
que puedan existir y también para
disminuir sus molestias.
Estimule a su paciente a que comience
a caminar lo antes posible y de manera
activa con objeto de prevenir la TEV.
También es importante que evalúe la
concentración de hemoglobina y el
hematocrito del paciente, avisando al
médico si detecta alguna alteración en
ellos. Es necesario seguir las directrices
de práctica clínica basadas en la evidencia
y propuestas por el American College of
Chest Physicians respecto a la proilaxis
de la TEV, en función del riesgo de
tromboembolia del paciente6.
El paciente debe empezar a consumir
líquidos ligeros y se introduce
gradualmente la dieta, según lo tolerado.
Es importante que consuma una dieta
con contenido elevado en ibra y que
beba grandes cantidades de agua, a
menos que esté contraindicado. Si el
paciente presentara calambres o molestias
en el cuadrante superior derecho del
abdomen, se le debe aconsejar que
reduzca su consumo de grasas.
Explique a su paciente que las heces
atraviesan el colon con mayor rapidez
después de la colecistectomía. Puede ser
necesario algún compuesto que ije los
ácidos biliares (como colestiramina o
colestipol) si el paciente desarrolla diarrea
crónica.
Antes del alta, indíquele a su paciente
que tiene que ponerse en contacto con
su médico si llegara a presentar una
hemorragia excesiva o anómala, una
temperatura corporal superior a 38,3 °C,
ictericia, distensión o dolor abdominales,
tos persistente o disnea. También tiene
que enseñarle todo lo necesario respecto
a los analgésicos prescritos y a la forma
de controlar el proceso de curación de
sus heridas. Finalmente, enséñele a
vigilar sus hábitos de defecación,
especialmente si se le ha prescrito un
medicamento con efecto de ijación de
los ácidos biliares. Los ijadores de ácidos
biliares pueden dar lugar a estreñimiento
y pirosis, y también pueden interaccionar
con otros medicamentos como los
bloqueadores beta, los diuréticos
tiazídicos y la warfarina. El paciente
debe tomar los medicamentos al menos
1 h antes o bien 4-6 h después de
consumir el ijador de ácidos biliares,
y tiene que avisar inmediatamente a
su médico si observa cualquier cambio
signiicativo.
Sentirse bien
Mediante el conocimiento de los tipos
de colecistectomía, usted puede ayudar a
su paciente antes, durante y después de
someterse a la extirpación de la vesícula
biliar. N
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Bernadette R. Thomas es enfermera perioperatoria en el
Union Hospital Cecil County, en Elkton, Maryland.
Nursing. 2009, Octubre 25