Cirugía

By: Dr.Hulk

Dr. Hulk dr.hulk19 Dr. Hulk

 Heridas, cicatrización y suturas…………………………….….……01

 Apendicitis ……………...………………………………..….…08

 Enfermedad diverticular ……………………….…………….……12

 Litiasis vesicular …………………………………………..…..…13

 Peritonitis ………………………………………………..….…21

 Abdomen agudo vascular ………………………………….….…..22

 Obstrucción intestinal ……………………………………………23

 Hernias ………………………….……………………….....…26

 Patología anorrectal ……………………………………….….…30

 Politraumatismo ………………………………………….....…34

 Cirugías gastrointestinales ………………………….……..…..…37

 Neoplasias ………………………………………………....…38

3 pinzas básicas para realizar un procedimiento: Pinza
disección, porta objetos y tijera de mayo.
Las heridas van a ser variables: Las que vienen producto
de un traumatismo y las heridas quirúrgicas que hacen
los cirujanos y posteriormente necesitan cerrarlas.
Para que una herida no se infecte nosotros usamos
diferentes sustancias (alcohol, yodopovidona,
clorhexidina). Sin embargo, hay algunas heridas con cierta
predisposición a infectarse (ej.: apendicitis aguda con
peritonitis la posibilidad de que la herida se infecte es casi
del 40%, por lo tanto, se le advierte al paciente).
Las heridas se van a clasificar en: Heridas limpias, limpias
contaminadas, contaminadas y sucias. Cuando una herida
se infecta va a comprometer diferentes planos de las
estructuras (en este caso de la pared abdominal.). Si es
solamente la piel y el TCSC, se llamará incisional superficial;
si compromete músculo y aponeurosis, se llamará
incisional profunda; y si invade hasta la cavidad- vísceras,
se llamará órgano espacio.
Aquel paciente que tiene una deficiencia de un
componente o nutriente del proceso de cicatrización
puede cursar con una evolución inadecuada, por ende, los
tejidos débiles pueden dar lugar a la aparición de otros
problemas como evisceración (de aparición pronta) o la
eventración (hernia que puede ocurrir más adelante).
 Definición de herida: Pérdida de continuidad o
integridad de los tejidos.
 Clasificación:
• LIMPIAS: Heridas no traumáticas en las que no
se atraviesan tejidos infectados, se produce
escaso trauma tisular, la técnica aséptica es
correcta y no se abre la luz digestiva, urinaria o
respiratoria, ni la cavidad orofaríngea.
Las heridas limpias son las que se efectúan
electivamente, su cierre es primario y no drenan.
Por ejemplo: Herniorrafía, mastectomía, o
tiroidectomía.
• LIMPIA-CONTAMINADA: Se penetra en el tubo
digestivo, vías respiratorias o genitourinarias
bajo condiciones controladas y sin derrame
significativo de su contenido; también se incluyen
las intervenciones donde se ha producido una
transgresión leve de la técnica aséptica.
Específicamente, las operaciones que implican el
tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe están
incluidas dentro de esta categoría, siempre que
no exista infección biliar ni urinaria.
Asimismo, comprende intervenciones limpias
donde se haya dejado un drenaje mecánico
abierto.
Por ejemplo: apendicectomía o colecistectomía.
• CONTAMINADA: Se producen fallos importantes
de las normas de asepsia o hay penetración en
vísceras huecas con escape de contenido;
asimismo sitios quirúrgicos a través de los cuales
se invade el tracto genitourinario con orina
infectada, o tractos biliares con bilis infectada.
También se consideran contaminadas las heridas
traumáticas recientes con un tiempo de
evolución menor a 6 horas.
Por ejemplo: Gastrectomía, colectomía,
apendicitis gangrenosa o colecistitis aguda.
• SUCIA: Son las realizadas sobre heridas
traumáticas con cuerpos extraños, tejidos
desvitalizados, o con más de 6 hrs de evolución,
así como las que afectan a tejidos infectados con
colecciones purulentas o vísceras perforadas.
 Clase Tasa de Ejemplos Etapas Fases Eventos
infección Inflamación Vascular Vasoconstricción
Limpias <2 % Mastectomía, Formación de
tiroidectomía, trombo
laparotomía Hemostasia
exploratoria Celular Neutrófilos
Limpias- 5-10% Neumonectomía, Macrófagos
Contaminadas colecistectomía, Linfocitos
nefrectomía, Proliferativa Epitelización Endotelio
histerectomía, Epitelio
gastrectomía, Contracción De la herida
apendicectomía. Reparación Depósito de
Contaminadas 10-20% Perforaciones colágeno
viscerales, Fibroblastos
apendicitis
Remodelación Maduración Del colágeno
perforada,
De la herida
drenajes de
abscesos.
Sucias >20% Peritonitis - INFLAMACIÓN: También denominada de sustrato
focales, o exudativa. Tiene 2 fases:
necrosis de *Vascular: Habrá una vasoconstricción
tejidos. transitoria, mediada por catecolaminas
Definición de cicatrización: Proceso fisiológico a través del circulantes, el sistema nervioso simpático y PG.
cual el organismo va a desencadenar una serie de Formación de coagulo en los vasos sanguíneos
fenómenos bioquímicos, posterior a una lesión en el tejido, lesionados.
con la finalidad de regenerar o reparar, dando como Conversión de fibrinógeno a fibrina (inicia
resultado la formación de un tejido cicatricial o un tejido cascada de coagulación)
igual al existente. *Celular: Los PMN son las primeras células
infiltrantes que penetran en el sitio de la herida
- REGENERACIÓN: Se caracteriza por y alcanzan su máximo a las 24-48h. La principal
restablecimiento anatómico y funcional del tejido función propuesta para los neutrófilos es la
lesionado, el tejido hepático es el mejor ejemplo fagocitosis de bacterias y desechos de tejidos.
de regeneración. La segunda población de células inflamatorias que
- REPARACIÓN: Es la sustitución del tejido lesionado invade la herida la constituyen macrófagos,
con tejido conjuntivo, las características
participan en el desbridamiento de la herida.
anatómicas y funcionales no se conservan, en la Recordemos que las plaquetas y el endotelio van
piel es la forma de reparación. a liberar factor de crecimiento y algunas PG,
Proceso de cicatrización: Tiene 3 etapas. aumentando la permeabilidad vascular y
ocasionando edema y migración celular de
neutrófilos (van a fagocitar cuerpos extraños y
bacterias, posteriormente los macrófagos van a
llegar y fagocitar a los neutrófilos), linfocitos,
PMN. También vamos a tener citocinas
estimuladas por neutrófilos que van a estimular
a los fibroblastos y a los queratinocitos. Los
últimos en llegar van a ser los linfocitos que van
 a generar TGF BETA, se dice que después de 7
días hay pocas células inflamatorias, entonces los
FB van a empezar a poblar la herida.
- PROLIFERATIVA: Inicia desde el día 1 y concluye al
día 20. Se conoce también como fibroblástica y
tiene 3 etapas:
*Epitelización: Hay migración de los queratinocitos
a la herida y los folículos pilosos. Forman puentes
epiteliales que unen los bordes de la herida.
*Contracción: Una vez establecidos los puentes
epiteliales y de colágeno una porción de
fibroblastos se diferencia a miofibroblastos,
estos provocan que la herida disminuya en
tamaño y longitud.
*Reparación: Hay una intensa migración y
proliferación de fibroblastos, hay producción de
colágeno (Tipo III), MEC y angiogénesis.
- REMODELACIÓN Y MADURACIÓN: Colágeno va a
estar en una disposición irregular y dispersa, lo
que ocurre en esta fase es una reorganización
de esta. Va a continuar por un año, el tejido
cicatricial va a carecer de elasticidad, glándulas
sebáceas, sudoríparas y folículos pilosos.
Factores que afectan la cicatrización de heridas:
Los más comunes son las infecciones, en donde hay un
incremento de ácido araquidónico y radicales libres,
aumentando el tejido dañado, prolongando la fase de
cicatrización.
Definición de términos:
El panículo adiposo y los vasos linfáticos pueden generar
un seroma y este ser caldo de cultivo para gérmenes,
generando un proceso infeccioso.
EJEMPLOS Y A QUE CLASE DE HERIDA CORRESPONDE:
- Mastectomía: LIMPIA, hay que tener en cuenta
que la zona de la mama no tiene comunicación
con estructuras viscerales, por lo tanto, está
libre de una posible contaminación, hay que evitar
que tenga una contaminación externa. Al no
haber fuente es una herida limpia.
- Llega un paciente que ha tenido un accidente de
tránsito hace 7 hrs y tiene heridas múltiples en
la pierna: SUCIA, por ser traumática mayor a 6
hrs.
- Colocación de prótesis de cadera: LIMPIA.
- Paciente con cálculos de la vesícula, para que le
realicen colecistectomía laparoscópica, durante
el procedimiento se abrió la vesícula ligeramente,
cayó un poquito de bilis, por eso se lavó y se
aspiró: LIMPIA-CONTAMINADA.
- Paciente mujer con hernia crural, se programa
hernioplastia crural: LIMPIA, estamos hablando
de otra prótesis (malla de polipropileno).
- Paciente que viene referido por una peritonitis
debido a una apendicitis aguda perforada.: SUCIA.
- Tiroidectomía: LIMPIA.
¿Conocen los materiales de sutura? Nylon, seda; vienen
en unos dispositivos sellados, estériles y que tienen una
clasificación diversa.
Propiedades de las suturas y representa mediante 0, este a su vez es
inversamente proporcional a la resistencia y por
lectura de agujas” lo tanto al grosor de la sutura, por lo que a mayor
CÓDIGO DE LA AGUJA: Debemos conocer 3 cosas: forma número de ceros vendría a ser menor
de la aguja, tipo de corte y largo. resistencia y por lo tanto un menor grosor.
Resistencia a la Nylon, sutura usada en piel, en la cual la cantidad
tracción de ceros va a regir la región del cuerpo sobre la
cual lo vamos a usar.
Código de la • Elasticidad: Capacidad del material de regresar a
aguja
sus dimensiones posterior a ser estirada.
• Plasticidad: Cuando se estira no vuelve a su
longitud original la sutura.
• Memoria: Relación entre plasticidad y elasticidad,
por lo tanto, es la capacidad de un material de
volver a su forma original posterior a su
manipulación.
• Fuerza del nudo: Cantidad de fuerza necesaria
para deslizar un nudo relacionada con el
coeficiente de fricción del material.
Representan la T 3/8 de círculo.
forma de la aguja Medio círculo En nuestra localidad se utiliza desde 1-0 a 6-0.
M
Tipo de corte C Cortante En oftalmología 8-0, 10-0.
R Redonda Si voy a suturar el cuero cabelludo uso 3-0, permitiendo
Milímetros 35 30 que el cuero cabelludo no se seccione cuando hago el
nudo, me brinda resistencia, seguridad en el
Lectura del código de una aguja: procedimiento.
Nylon azul monofilamento con una aguja de 35mm de tipo Señorita con herida en la cara: “Si puedo no uso ninguno”,
cortante de 3/8 de círculo, 3-0. afortunadamente existen unos materiales adhesivos que
Ácido poliglicólico con una aguja de 30mm de tipo redonda se usan como si fueran puntos “SteriStrip”. Si no hay
de medio círculo, 2-0. utilizo 5-0, punto suave sin ajustar demasiado.

PROPIEDADES DE LAS SUTURAS: 6 importantes.
• Configuración: Las suturas pueden ser
monofilamento o multifilamento.
Monofilamento (Nylon), que es de 1 sola hebra.
Multifilamento (seda), a su vez puede ser
trenzado o retorcido. El principal inconveniente
con las suturas multifilamento es que sus hebras
pueden proporcionar cabida a microorganismos
aumentado el riesgo de infección.
• Resistencia a la tracción: Viene a ser la cantidad
de peso necesario para romper una sutura por
su área de sección transversal y que se
¿Qué tipo de material de sutura usan para el rostro?
Nylon 5-0. No usan multifilamentos pq se acumulan
secreciones.
¿En qué tipo de intervención me favorece el tipo de corte
de la aguja?
Cortante (en forma de bisel) permite desplazamiento
fácil, por ejemplo, al suturar piel, pq la epidermis con su
cobertura de queratina es gruesa y dura; más aún lo es
la palma o el cuero cabelludo.
Redonda, Piel no se va a poder, pero sí permite unir por
ejemplo vísceras (suturar el hígado, unir intestinos), no
podría usar cortante pq la pared del intestino es
delgadita, si ingreso una cortante lo voy a desgarrar y
partir. Ejemplo, cuando suturo aponeurosis, peritoneo.
La otra característica es el tamaño de la aguja: 10 mm,
15, 25, 30, 35, 40; las empleo dependiente de donde las
voy a trabajar. En cavidad abdominal si voy a cerrar el
útero tras una cesárea (que es bien engrosado) necesito
una aguja 40mm (4cm).
Otra es la forma: medio círculo, ¾ de círculo, eso es
también para la maniobrabilidad. Por ejemplo, si voy
suturar el ombligo, necesito una bien encorvada para que
pueda desplazarse y hacer el giro.
¿La profundidad es un impedimento para usar SteriStrip?
No, solo no tiene que haber vaso sangrante.

Materiales de Sutura

Características del material de las suturas:

ÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑÑ
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*Pinza porta agujas (punta roma) a veces podemos
encontrar la pinza Kelly (punta curva, roma pero más
puntiaguda, que con fuerza podría perforar una víscera,
por eso no es lo ideal)
¿En dónde colocar el porta agujas?
Aguja la vamos a dividir en tres tercios:
Tercio distal Medio Proximal

*Pinza de disección: Con diente y una sin diente.

Sin diente: Piel zona visible (no utilizar con diente pq vamos
a generar un trauma), pared abdominal (peritoneo, TCSC)
Pinza con diente: Cuero cabelludo, palma/planta, pared
abdominal (aponeurosis)
*Tijera mayo: Puede ser simple-recta o curva
 Apéndice cecal: Localizaciones
más frecuente (65%)
Apéndice cecal: Histología (1%)
(1%)

(2%)

(30%)
(5%)
Apendicitis aguda: Definición (30%
(5% )
 Es el proceso
) inflamatorio agudo de la apéndice
cecal, producido por la obstrucción del lumen y
proliferación bacteriana subsiguiente.
Apéndice cecal: Anatomía
Apendicitis aguda: Epidemiología
 Es una formación diverticular.
 9 cm (5-35 cm)  Ocurre frecuentemente en la 2da y 3ra década
 Nacimiento en la convergencia de las tenias de la vida.
colónicas, a 2-3 cm debajo de la válvula  Alcanza su pico máximo en el grupo etario de los
ileocecal. 10 a 19 años. Extremos de la vida <5 y >65.
 Es más común en hombres (relación hombre
Apéndice cecal: Irrigación y drenaje venoso mujer 1,4:1).
 Riesgo de perforación >50%
Apendicitis aguda: Etiología
 Hiperplasia linfoide o folículos de Roux (están en
la base y aumentan de tamaño debido a una
infección): Frecuente en niños.
 Fecalito: Frecuente en adultos.
 Parasitosis: Enterobius Vermicularis (oxiuros),
Trichuris Trichura.
Arteria mesentérica superior  Neoplasias: Tumor carcinoide.
Arteria ileocecal (rama colateral de AMS) Apendicitis aguda: Fisiopatología
Arteria cecal posterior Ocurre porque se obstruye la base apendicular, limitando
Arteria apendicular el flujo venoso y linfático. Apéndice no puede drenar y se
empieza a hinchar.
Vena porta
Obs→ Asa cerrada→ Moco→ Distensión→ Estimulación
Vena mesentérica superior de fibras aferentes→ Aumenta peristaltismo→ Aumenta
Vena apendicular distensión moco bacterias→ Aumenta presión intraluminal→
Sufrimiento de Vasos linfáticos→ Vasos venosos→
Apéndice cecal tiene comunicación con el hígado por vía Arteriales→ Infartos elipsoidales en el borde anti
portal. mesentérico→ Perforación.
 Apendicitis aguda: Fases (4) 4. Perforada:
 T.E: 24 hrs.
1. Congestiva o catarral:
 Clínica: Dolor al rebote.
 T.E: 4-6 hrs.
 Características: Aún no hay proliferación
bacteriana importante, disminuye FV y linfático,
se empieza a hinchar estimulando fibras “Tipo C”
(simpáticas, poca mielina) que inervan la serosa
(capa + externa)
 Clínica: Dolor mal localizado (Mesogastrio),
náuseas, pérdida de apetito.
Congestiva o
catarral AA no E. Coli
Supurada o complicada
flemonosa
Gangrenada o
necrótica AA complicada Anaerobios
Perforada

2. Supurada o flemonosa: Apendicitis aguda: Complicaciones

 T.E: 6 hrs.
 Características: Apéndice empieza a proliferar  Peritonitis Localizada: Contenido purulento en 1
bacterias (Gram -: E. Coli/Anaerobios: cuadrante.
Bacteroides) y generar tejido inflamatorio  Peritonitis Generalizada: En 2 o más cuadrantes.
(fibrina), este tejido tiene contacto con peritoneo Signos de peritonitis: Blumberg, percusión dolorosa,
parietal fibras “tipo A” (somáticas, ++ mielina) rigidez muscular (abdomen en tabla), signos de sepsis.
 Clínica: Dolor localizado.
4 P:
Perforación
Peritonitis
localizada
Peritonitis
generalizada
Pileflebitis

 Masas: Cuando epiplón envuelve al apéndice, si

3. Gangrenada o necrótica: esta llega a perforarse no genera procesos
 T.E: 12 hrs. infecciosos. Se hospitaliza al paciente, se le da
 Características: Apéndice y tto at hasta que la masa desaparezca, luego de
ano se irriga adecuadamente, 8-12 ss se realiza cx. Control: US/TAC
produciéndose isquemia (no - Absceso: Pus (drenaje)
hay O2) por lo que anaerobios - Plastrón: No pus
empiezan a predominar. Se diferencian a través de TAC, ocurren a
 Clínica: Fiere, leucocitosis +++ los 4 días de evolución.
 Pileflebitis: Tromboflebitis portal. Se forman o Obturador: Paciente en decúbito supino,
microabscesos hepáticos, porque apéndice hace flexionamos pierna. Apéndice en localización
drenaje a vena apendicular, la cual termina en pélvica.
mesentérica superior que va a la vena porta,
entrando al hígado. Clínica: Hepatomegalia,
ictericia. Complicación más severa.
Apendicitis aguda: Anamnesis y exploración física
Empezar a examinar en CII
 El examen físico es lo más importante.
(más lejos del dolor) y
 Cronología de Murphy: terminar en CID (zona del
0 Hiporexia/anorexia dolor) en sentido antihorario
1 Dolor
2 Náuseas/vómitos Apendicitis aguda: Exámenes auxiliares
3 Fiere
 Puntos dolorosos:  Pre quirúrgicos:
- Hemograma: leucocitosis (>10 000) con
derivación izquierda.
Línea oblicua: une espina iliaca - Reactantes de fase aguda: PCR
antero superior con ombligo. - Examen de orina: Leucocituria, hematuria, sin
nitritos ( a diferencia de la ITU)
Línea que une las 2 espinas - Mujeres en edad fertil: Prueba de
iliacas anterosuperiores. embarazo, ecografía (igual en niños)
 TAC: con contraste GOLD ESTÁNDAR.
o Localizaciones paracecales Dilatación apendicular >6mm
(alrededor del ciego). Engrosamiento de pared >2mm
o Localizaciones paraileales. Apéndice Apendicitis aguda: Escala de Alvarado
está delante o detrás de la válvula ileocecal.
Síntomas Dolor que migra a CID 1
o Localizaciones retrocecales Anorexia 1
(ascendente). Más frecuente. Náuseas/vómitos 1
o Localización pélvica. Síntomas Signos Dolor en CID 2
urinarios: estreñimiento/diarrea, Dolor al rebote en CID 1
polaquiuria/disuria) Fiebre >37.5° 1
 Signos dolorosos: Laboratorio Leucocitosis >10 000 2
o Blumberg: Dolor al rebote. “Presionan, sueltan y Derivacón a la 1
duele”, traduce peritontis, + >24 hrs. izquierda de
neutrófilos
o Rovsing: “Palpan lado izquierdo (fosa iliaca
izquierda) y duele el derecho” Total 10
o Iliopsoas: Paciente en decúbito lateral, pierna No apendicitis
hacia atrás. Duda dx, acudir a imágenes (TAC/Eco)
Apéndice en Observación por 12 hrs
localización Luego un nuevo hemograma (4 Se decide
retrocecal. cirugía)
Cirugía
 Apendicitis aguda: Diagnósticos diferenciales  Incisiones quirúrgicas:
Causas Gastrointestinales No
genitourinarias abdominales

Pielonefritis Adenitis mesentérica Neumonía del

lóbulo inferior
Nefrolitiasis Torsión del epíplon Hematoma del
músculo recto
Hidronefrosis Obstrucción ID. Faringitis
ITU Hepatitis Streptococics
Absceso perirrenal Úlcera duodenal
perforada
Pancreatitis
Colecistitis aguda
Diverticulitis de Meckel
Neoplasia apendicular
- Oblicua para no cortar
En mujeres En el embarazo
Quiste ovárico roto o no Embarazo ectópico las fibras del músculo oblicuo mayor.
roto - Transverso.
Quiste del cuerpo lúteo Dolor de ligamento
redondo
Torsión de ovario Corioamnionitis
Endometriosis

Apendicitis aguda: Tratamiento

 Apendicectomía:
Base en buen estado: Muñón libre
Base dañada: Jareta invaginante (puntos de
sutura)
 Si hay peritonitis:
Localizada: Apendicectomía + Drenaje (aspirar y
dejar dren) + Atb (anaerobio/gram-): 5-7 días

Generalizada: Apendicectomía + lavado de

cavidad + Atb (anaerobio/gram-): 5-7 días
 ATB:
Aerobios Gram - Cefalosporina (Ceftriaxona, cipro)
Amikazina
Anaerobios Clindamizina
Metronidazol
 Contraindicaciones de laparoscopía:
Coagulopatías, gestación (2do/3er trimestre ya
no hay espacio): laparotomía, varias cx
abdominales, adherencias (dificultan ingreso de
trocar)
 diagnostica por colonoscopia o radiografía de colon con
enema. Tratamiento: observación, dieta rica en fibra.
 Divertículos: “Globitos que le salen al intestino”.
Protrusión de mucosa y submucosa a través de
la capa muscular, la cual está ausente.
 Son adquiridos, con los años (>50 años) las
paredes de los intestinos se debilitan.
Corte transversal del colon:
Enfermedad diverticular complicada:
Intestino

Divertículos

Primera causa de HDB masiva (lo que sangra son las

Tenia
antimesentérica
Tenia
mesentérica
Arteria mesentérica
Se ramifica y para irrigar toda la pared
del intestino, tiene que penetrarla.
Formación del divertículo:
Zona donde penetra VS se debilita
Pared se debilita, aumenta
presión intraluminal y protruye.
ramas de la arteria mesentérica), frecuente en >50
años. Los que mayor riesgo de sangrado tienen son los
divertículos que están en el colon ascendente (lado
derecho). Diagnostico: colonoscopia. Tratamiento:
conservador, sangrados suelen ceder solos. Hay que
reponer volumen, si persiste sangrado a pesar de los
paquetes globulares (2,3) se cortan.
“Inflamación”. Cuando el “huequito” se tapa con un
coprolito (obstrucción de la base diverticular),
desencadena todo lo de una apendicitis, pero en el lado
izquierdo. Sigmoide es el más afectado. Clínica: Dolor en
cuadrante inferior izquierdo, masa palpable y fiebre.
Diagnóstico: TAC. Complicaciones: Obstrucción intestinal,
fístulas colovesicales (sigmoides-vesícula), malignización
(cáncer).

Protruye por una zona que no tiene músculo, por lo que

se le conoce como “Falsos divertículos” GRADO Características Tratamiento
Absceso atb
pericólico
(pegado al colon)
Abscesos IA (+ Drenaje percutáneo
Es el hallazgo de divertículos en la pared intestinal, grandes),
asintomática. Enfermedad diverticular no complicada. pélvicos,
retroperitoneales
Más frecuente en sigmoides (I.G.), puede haber en I.D. Peritonitis Resección +
sobre todo en duodeno (2da-3ra porción), asociado a purulenta (pus) anastomosis/colostomía
P. fecaloidea Reseccion+
estreñimiento crónico y debilidad de pared intestinal. Se anastomosis/Hartmann
.
 Conducto cístico
Unión cístico
bacinete C.
Bacinete o bolsa de hepático
Vesícula Biliar: Anatomía Hartman
Cuerpo común
vesicular

C. biliar
Fondo común/colédoco

Vía biliar: cAnatomía

• Cara inferior y visceral, en la confluencia de los
dos lóbulos hepáticos o línea de Cantlie entre los
segmentos 4 y 5.
• 9no cartílago costal, en forma de pera,
alrededor de 7 a 10 cm largo, 3-5 cm diámetro,
Capacidad promedio de 30-50 ml, obstrucción
300 ml.
• 4 áreas anatómicas: fondo, cuerpo, infundíbulo y
cuello. Está cubierta por epitelio cilíndrico alto y
único.
• Pared 1-2 mm, capa muscular: con fibras
longitudinales circulares y oblicuas.
• Arteria cística rama de la arteria hepática
derecha.
• Triángulo hepatocístico: conducto cístico,
hepático común y el borde del hígado.
• Nervio vago y ramas simpáticas T8 y T9.
• Conducto cístico
Medidas:
2-4 cm de largo.
3 mm de diámetro.
• Conducto hepático común: 1-4 cm de longitud y
un diámetro aproximado de 4 mm.
Pliegues mucosos: Válvulas espirales de Heister.
• Colédoco:
Medidas:
7-11 cm de longitud
5-7 mm de diámetro (>10 mm dilatación)
Porciones:
Supraduodenal: long 2 cm, límites 0-4cm
Retroduodenal: long 1.5 cm, límites 1-3.5 cm
Pancreátca: long 3.0 cm, límites 1.5-6.0 cm
Intramural: long 1.1 cm, límites 0.8-2.4 cm
• Ampolla de váter, alrededor de 10 cm distales
respecto del píloro.
• Unión colédoco-pancreático: 70% fuera, 20%
dentro del duodeno, 10% separados.
• Irrigación de los conductos biliares procede de las
arterias gastroduodenal y hepática derecha.
 Vesícula biliar yc VB: Histología
• Vesículca biliar
• Límites: Mucosa:
- Epitelio simple cilíndrico.
-Conducto cístico. - Pseudovellosidades.
-Arteria cística. - Lámina propia: tej conectivo laxo + glándulas
túbulo mucosa acinosa.
-Conducto
hepático común. Muscular:
- Músc liso irregular.
Adventicia o serosa:
- Varias capas de epitelio.
• Conducto
c cístico
Membrana basal:
- Epitelio simple
• Límites: cúbico.
-Conducto cístico. Muscular:
-Conducto - Circular interna.
hepático común. - Longitudinal externa.
Borde hepático - Músculo espiral (válvula)
(lóbulo cuadrado) Serosa
• Contiene: • Conductoc colédoco
-Arteria cística Membrana basal:
- Epitelio simple
-Ganglio cístico (Malgagni-Broca) cúbico.
-Ramilletes del plexo celíaco. Muscular:
Vesícula biliar cy VB: Fisiología - Circular interna.
• Bilis: Las grasas son una importante fuente de - Longitudinal externa.
aporte calórico. Serosa
La bilis emulsifica las grasas necesarias para su
absorción a nivel intestinal.
Volumen: 250 a 1000 cc c/24 hrs, aumenta por
Cálculos = Piedras
estimulación: Vagal, esplácnica, secretina, Tipos
corticoesteroides, teofilina y fenobarbital. Colesterol Pigmentarios
• Vesícula Biliar: Almacena la bilis (60 cc), el resto Predomina bilirrubinato
FR: dislipidemias, gestantes,
circula y la concentra 10 veces más que la cálcilo (le da color oscuro)
obesidad, bajo brusco de peso
producida en el hígado. Negros Marrones
La bilis se libera por contracción vesicular, Colesterol puro Mixtos
Raros, Origen: VB
relajación del esfínter de Oddi, por acción de la principal
provienen
colecistoquinina y los nervios esplácnicos y vago. Predominan en VB Sepsis
de hemólisis.
• Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar, es
de manejo expectante salvo que tenga
complicaciones.
Colelitiasis: Etiología
• La prevalencia de la litiasis biliar de colesterol
aumenta a lo largo de la vida.
• La prevalencia en mujeres de raza blanca es 2
veces > que en los varones.
• La influencia estrógena, incluidos los
anticonceptivos orales y el embarazo, aumenta
la expresión de los receptores hepáticos de
lipoproteínas y estimula la actividad de la HMG-
CoA en el hígado, potenciando tanto la captación
como la biosíntesis del colesterol,
respectivamente.
• Obesidad y pérdida rápida de peso se asocian al
aumento de la secreción biliar de colesterol.
Colelitiasis: Fisiopatología
• El colesterol se hace soluble en la bilis agregando
las sales biliares y lecitinas hidrosolubles, ambas
con acción detergente.
• Cuando las concentraciones de colesterol
superan a la capacidad solubilizadora de la bilis
(supersaturación), el colesterol ya no puede
mantenerse dispersado y forma núcleos dentro
de los cristales sólidos de colesterol monohidrato.
• La formación de las piedras de colesterol implica
la participación de cuatro situaciones
simultáneas: 1. La bilis debe ser sobresaturada
con colesterol, 2. La hipomotilidad de la vesícula
biliar favorece la nucleación, 3. Se acelera la
nucleación de colesterol, 4. La hipersecreción de
moco en la vesícula biliar.
Colelitiasis: Cuadro clínico
• El 60-80% son asintomáticas.
• Cólico vesicular o biliar: 1-6 hrs
Dolor agudo en HD, tipo cólico, irradiación:
hombro, dorso y región subescapular. En relación
a ingesta de alimentos con contenido graso
(copiosas). Signo de Murphy: dolor subcostal al
palpar.
Generalmente remite con la aplicación de
antiespasmódicos y/o antiinflamatorios. Puede o
no recurrir el cuadro.
Hemograma de carácter no infeccioso.
Por impactación del cálculo en el cuello de la VB.
Colelitiasis: Diagnostico
• HC.
• Examen físico.
• Hemograma completo.
• Perfil hepático.
• Ecografía abdominal.
Nos otorga el hecho de que la vesícula esté
ocupada por uno o varios cálculos, por alguna
lesión tumoral (pólipos), o alguna irregularidad en
su pared (haciendo sospechar de neoplasia).
Normalmente la vesícula debe de verse en todo
paciente adulto, fisiológicamente distendida
después de 8-12 hrs de ayuno, es por eso que
siempre es recomendable que a todo paciente
que será sometido a un US abdominal tenga en
cuenta ese tiempo de ayuno. En raras ocasiones
la obesidad masiva o las asas intestinales
distendidas impiden un examen satisfactorio, es
muy importante recalcar que la posición
anatómica del fundus vesicular puede variar. Sin
embargo, el cuello de la vesícula mantiene una
relación anatómica con la cisura lobular principal
y la vena porta aún no dividida.
En aproximadamente un 70% de los pacientes
se identifica un eco lineal que representa una
porción de la cisura lobular principal que conecta
la vesícula con la vena porta derecha. Esta
consideración anatómica es importante para
llegar a identificar de forma concluyente la
vesícula en pacientes que tienen entidades
patológicas como vesículas pequeñas contraídas
o bien llenas de cálculos. En general si el diámetro
transverso es >5cm y no tiene morfología
ovalada sino redondeada es muy probable que se
trate de una vesícula hidrópica o hidrocolecisto,
por el contrario, si el diámetro es <2 cm a pesar
de que el paciente ya tenía un ayudo de 8-12 hrs
 es muy probable que se trate de una vesícula
anormalmente contraída.
¿Por qué ir en ayuno? Si hay alimento, la mucosa
duodenal detecta esto y estimula a la CCK que
relaja el esfínter de Oddi y genera contracción
vesicular, entonces la vesícula se colapsa. Si yo
hago una eco con una vesícula colapsada, voy a
tener una de difícil visualización, no poder
determinar su diámetro, ni la adecuada
visualización de algún cuerpo extraño.
Flecha señala imagen hiper-ecoide compatible con cálculo
porque se aprecia una sombra acústica posterior
señalada por el triángulo, lo cual no ocurre cuando hay
pólipo, tumor, parásito.
¿El tamaño del cálculo es importante? Sí, por ejemplo, al
ser pequeños (2-1.5mm) se pueden eliminar (abandonar la
vesícula) y obstruir vía biliar común, escenarios cuando
caen: Se juntan y como les va a caer bilis, a veces se
mueven y paciente cursa con ictericia y dolor en
epigastrio (cólico) que después desaparece, lo que
significa que tuvo una obstrucción transitoria “Ictericia
obstructiva litiásica transitoria”
Diámetro de conducto cístico: 3 mm
Si el cálculo abandona y se ubica en conducto biliar común,
el que le dé ictericia es el ¿único problema? No, te puede
dar una pancreatitis. Entonces la obstrucción de la vía
biliar común puede terminar en una colangitis aguda (dolor,
ictericia y fiebre), pancreatitis o las dos cosas. Ictérico,
pero no dolor (neoplasia)
• Rx de abdomen simple.
Colelitiasis: Tratamiento
• Antiespasmódicos y antiinflamatorios.
• Observación.
Colelitiasis: Indicaciones quirúrgicas
• En caso de cólicos a repetición o en caso de no
poder remitir totalmente el cuadro.
• Complicaciones relacionadas:
- Colecistitis aguda.
- Colangitis aguda.
- Pancreatitis aguda.
• Riesgo incrementado de Ca:
- Antecedentes.
- Cálculos >3 mm
- Pólipos >1 cm
<10 mm seguimiento
>10 mm retirar vesícula porque puede
avanzar a neoplasia.
• Deseo del paciente.
Colecistitis aguda: Tipos
• Colecistitis Litiásica: Asociada a piedras 90%,
frecuente en mujeres. Asociado a litiasis porque
cálculo se obstruye en el conducto cístico.
Germen asociado: E. Coli. Se manifiesta como
engrosamiento de la pared vesicular. No todas se
operan de urgencia.
• Colecistitis Alitiásica: No asociada a piedras.
Entonces, ¿Por qué se inflama una vesícula si no
hay obstrucción del cístico?
- Por inmunosupresión: las bacterias empiezan
a proliferar patológicamente (inflamación de
la pared)
- Politraumatizados: Hacen shock =
vasoconstricción, isquemia de la vesícula,
proliferan bacterias. Gérmenes asociados: E.
Coli y Klesiella. Conducta qx de urgencia:
Deshacerse de foco infeccioso
• Enfisematosa: O gangrenosa, no hay piedra.
Germen asociado: Clostridium Perfringens. Típico
en diabéticos. Suele ser causa de aerobilia. Mayor
en varones, presencia de gas en la pared o
vesícula. Tto: colecistectomía y atb.
 Colecistitis aguda: Fisiopatología días. Se puede irradiar hacia el hombro derecho
o la región interescapular.
• La obstrucción del cístico es el evento inicial que
• Es más intenso que un cólico vesicular.
desencadena distensión vesicular y edema.
• Se agrega fiebre, anorexia, náuseas y vómitos.
• La inflamación vesicular es quizá mediada por
• Al examen hay hipersensibilidad y resistencia en
isolecitina (un producto de la lecitina), sales
el HD, puede palparse una masa dolorosa.
biliares y factor activador de plaquetas.
• Punto de Murphy doloroso.
• El aumento de PG amplifica la respuesta
inflamatoria. • Maniobra de Murphy + (dolor).
• Se produce contaminación bacteriana solo entre
el 20-50% de casos
• Se produce edema de la pared, con hemorragia Punto doloroso en caso de cálculo enclavado en el cuello
subsecuente; la mucosa puede mostrar vesicular (unión cístico-bacinete)
hiperemia y necrosis en placa.
• Entre el 5-10% de casos se produce necrosis de
la pared vesicular.
Con la inspiración el diafragma y el hígado bajan, la
• En la mayoría de casos se produce evacuación
vesícula inflamada toca la mano del examinador y se
del cálculo impactado, resolviéndose el episodio
detiene por el dolor. Murphy +
doloroso y la inflamación.
• Cuando la vesícula permanece obstruida y Colecistitis aguda: Diagnostico diferencial
sobreviene una infección bacteriana, se Úlcera péptica con o sin perforación.
presenta colecistitis gangrenosa aguda y se Pancreatitis
forma un epiema vesicular (piocolecisto) Apendicitis
• La vesícula puede permanecer obstruida sin Hepatitis
infección y su contenido biliar ser reemplazado Perihepatitis (Sd. De Fitz-Hugh y Curtis)
por moco lo que da como consecuencia un Isquemia de miocardio
hidrocolecisto. Si este se infecta posteriormente Neumonía
determina un hidropiocolecisto. Pleuritis
• La vesícula inflamada puede ser “bloqueada” por Herpes zoster
el epiplón, el duodeno y el colon transverso
Colecistits aguda: Diagnóstico ecográfico
(plastrón vesicular)
• Más raramente se perfora en forma libre, Criterios > Criterios <
causando peritonitis. Cálculo en el cuello vesicular o Presencia de cálculo en
• Más frecuentemente se abre hacia el hígado o conducto cístico la VB
descarga su contenido en el duodeno o el colon Engrosamiento de la pared Engrosamiento de las
transverso, causando una fístula vesicular >4mm paredes vesicales >4mm
colecistoduodenal o colecistocolónica. Aire intramural Barro biliar
Signo de Murphy ecográfico + Mucosa vesicular
Colecistitis aguda: Clínica desprendida
• Cerca del 80% de pacientes con colecistits Diametro vesicular >4.5 cm Valorar diámetro de
aguda tienen antecedente de litiasis vesicular colédoco y vías biliares.
(colecistitis crónica)
• El cuadro se inicia con dolor a nivel de HD, el
mismo que no remite y puede persistir por varios
 Colecistitis Aguda: Criterios diagnósticos
Signos locales de inflamación (en HD/bajo costilla)
Signo de Murphy (arresto inspiratorio)
Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD
Signos sistémicos de inflamación
Fiebre >38°
PCR >3mg/dl
Leucocitosis
Imágenes
Eco pared vesicular >4mm
Ganmagrafía
• A+B: Sospecha diagnóstica.
• A+B+C: Dx definitivo.
Colecistitis Aguda: Tratamiento
• Manejo inicial:
NPO
SF 0.9%
Antibioticos
Analgésicos, antiinflamatorios, antiespasmódicos.
Ranitidina 50mg EV c/8hrs
• Manejo definitivo: Colelap
Colelap de urgencia:
- Complicaciones agudas: peritnitis, perforado.
- Inmunosuprimidos
- Evolución <72 hrs (edema permite operar
con facilidad)
Colelap diferida:
- Casos de +72 hrs que responden a
tratamiento médico. Se opera a los 45 días
posterior al cuadro agudo.
Colecistitis aguda: Complicaciones
• Plastrón vesicular: Presencia de conglomerado o
engrosamiento de epiplón, colon ascendente o
transverso, duodeno “bloqueando” a una vesícula
aguda.
• Necrosis vesicular: Debido a distensión vesicular
hay compromiso de la irrigación de las paredes
vesiculares, conduciendo a la necrosis de la pared
y la subsecuente perforación. Por lo general la
perforación es bloqueada por las estructuras
vecinas (necrosis aplastronada)
• Pielocolecisto: Contenido biliar reemplazado, total
o parcial, por contenido purulento.
• Hidrocolecisto: Vesícula generalmente aguda cuyo
contenido biliar ha sido reemplazado por moco
vesicular (bilis clara)
• Hidropiocolecisto: Mezcla de moco con material
purulento.
• Vesícula esclerotrófica: Vesícula se chupa.
• Vesícula en porcelana: Se calcifica “blanco
brillante”, hacen Ca de vesícula.
El síndrome de comprensión
biliar extrínseca, es una
complicación de la colelitiasis.
Consiste en la obliteración del
cuello de la vesícula biliar
(bolsa de Hartmann) por un
cálculo que causa una
obstrucción mecánica
extrínseca de la vía biliar; se puede presentar con fístula
colecistocoledociana o sin ella, y puede generar dolor,
ictericia y, ocasionalmente, colangitis.
Es una piedra que se atora en el bacinete, y como no
puede pasar empieza a aumentar de tamaño, se inflama
y comprime vía biliar.
Tipo Descripción
I Comprensión extrínseca de la Vía B. por un
cálculo impactado en el bacinete.
II Fístula colecistobiliar que involucra un tercio
de la circunferencia.
III Fístula colecistobiliar que involucra dos
tercios de la circunferencia.
IV Fístula colecistobiliar que involucra toda la
circunferencia.
V Cualquier tipo de fístula
Va Sin íleo biliar
Vb Con íleo biliar
Fístula más común de la vesícula es a la primera porción
del duodeno “Fístula colecistoduodenal”
Segunda en frecuencia: Colecistocolónica.
En la
da a la vesícula aire y la vesícula al duodeno piedra que se
atora en válvula íleocecal,
generando obstrucción
intestinal= → -
Triada radiológica: Aerobilia,
niveles hidroaéreos (signos
de obstrucción intestinal),
cálculos en FID. Tto:
enterotomía (cortar
intestino para extraer cálculo)
Causa más frecuente de colestasis (obs de Vía B)
extrahepática. Los cálculos en el colédoco pueden ser:
 Primarios: Se origina en el colédoco.
 Secundarios: Se forma en la vesícula y migra al
conducto biliar.
De cada 10 personas que tienen cálculos en la vesícula 1
también tiene en el colédoco
Coledocolitiasis: Clínica.
Asintomático (más frecuente): cálculo flotante en Vía B.
Dolor cólico, signo cardinal: Ictericia (obstructiva), ya que,
si se obstruye el colédoco, no avanza la bilis.
, el duodeno le
Se sospecha cuando:
- Antecedente o cuadro de ictericia.
- Vía B. dilatada en eco (VN: >7mm)
FA elevada.
- Antecedente de pancreatitis o colangitis.
- Cálculos pequeños en vesícula con cístico
dilatado.
Coledocolitiasis: Laboratorio
• Elevación de bilirrubina (BT >4) a predominio de
Bilirrubina directa.
• Elevación de transaminasas. (50% por encima de
VN)
• Elevación de enzimas colestásicas (FA/GGT)
indican obstrucción coledociana.
Coledocolitiasis: Imágenes
• Ecografía inicial: Solo para ver dilataci+on del
colédoco >6mm, no ve piedra porque es
retroperitoneal.
• Colangioresonancia: Inyectan contraste por vía
venosa (circula en la sangre, va al hígado y se
secreta en la bilis), demora más, grafica la Vía
B.. Se realiza cuando hay duda, es menos
invasivo.
• CPRE: Colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica. Al l egar al duodeno, ingresa por la
 ampolla de vater y pasa por el esfínter de oddi, Coledocolitiasis: Complicaciones
inyectan contraste. Riesgo de: Pancreatitis,
hemorragia, perforación. Hace diagnóstico y
tratamiento. Para realizar hay que estra
seguros de que sí hay piedra. Infección de la vía biliar, “Abscesos de la vía biliar”: VB
llena de bilis y pues, incluso asciende al hígado =
Paciente sintomático con colelitiasis Colangitis aguda supurativa ascendente.
Probabilidad de coledocolitiasis basado en Etiología:
predictores clínicos
• Causas benignas: Litiasis coledociana (más
BAJA Intermedia Alta común)
• Causas malignas: Ca periampulares (cabeza de
*Colelap *Colangiografía *CPRE
páncreas)
intraoperatoria preoperatoria
*No colangiografía • Gérmen: E. Coli, Klebsiella, Enterobacter.
*ColangioRM
Clínica:
preoperatoria
• Triada de Charcot: Fiebre, icteria, dolor.
• Pentada de Reynolds: F/I/D+ Alteración del
Predictores de coledocolitiasis:
sensorio y shock séptico.
Muy fuertes Fuertes Moderados
Criterios diagnósticos para colangitis aguda
Cálculo en Colédoco Otras pruebas
colédoco en eco dilatado en eco de bioquímica Signos sistémicos de inflamación
(>6mm) hepática Fiebre >38°
alterados PCR >3mg/dl
(FA/GGT) Leucocitosis
Clínica de BT entre 1.8-4 Edad >55 años Signos de colestasis (obstrucción)
colangitis aguda mg/dL Ictericia
BT >4mg/dL (> Pancreatitis de Bilirrubinas elevadas
valor que FA) probable Enzimas colestásicas elevadas
etiología Imágenes
colelitiásica. Colangiografía endoscópica
Interpretación: TAC
-Cualquier predictor muy fuerte: Probabilidad alta. ColangioRM
-Dos predictores fuertes: Probabilidad alta. • A+B: Sospecha diagnóstica.
-Sin predictores: Probabilidad baja.
• A+B+C: Dx definitivo.
-Todos los otros casos: Probabilidad intermedia.
Criterios de gravedad:
Coledocolitiasis: Tratamiento
• Dx preoperatorio: Extracción por vía
retrógrada endoscópica con papilotomía
endoscópica.
• Dx intraoperatorio: Coledocotomía, extracción
de cálculos, colangiografía de control y dren
Kehr.
 DÍA COMPLICACIÓN
1-2 Hematoma/seroma
▪ Inflamaciones del peritoneo. 1 Atelectasia
▪ Sustancias que tienen más capacidad de irritar el 4 Dehiscencia/eventración
peritoneo: Líquido gástrico, pancreático e >4 ISO/Fasceítis necrotizante.
intestinales en general.
< intenso: sangre << intensidad: orina

Tipos de peritonitis:
▪ Primaria: Se origina en el mismo Día 1 Atelectasia
peritoneo. Podría ser incluso espontáneo o venir Día 2 ITU/Neumonía
por vía hemática, vascular. Características: No Día 3 Flebitis
hay apertura visceral, no perforación. Día 4 Infección del sitio operatorio
Usualmente es un solo germen el que afecta: E.
Coli (sobre todo en aquel paciente en diálisis, A nivel de:
cirrótico), Streptococo, Staphylococcus. Tto: Atb
dirigido al germen.
▪ Secundaria: Más frecuente. Más frecuente
F Características; secundaria a perforación
intestinal/visceral. Víscera que más se perfora:
O
Apéndice. Germen: Polibacteriana. Tto: cirugía.
R
▪ Terciaria: Puede ser primaria o
M secundaria, pero es resistente o recurrente al
A tratamiento (por inmunosupresión)

▪ Se acumulan los líquidos residuales más

frecuentemente en espacio subfrénico por
posición del paciente (pus se va a puntos más
inferiores). Otros: Morrison, Douglas.
▪ Causa: Peritonitis previa (frecuente: Apendicitis
aguda)
▪ Estudio: TAC.
▪ Tratamiento: Drenaje.
Complicaciones comunes. Pueden ser:
Cuanto más cercanas al estómago,
duodeno están. Casi siempre
necesitan cierre quirúrgico.
Más cercanas al colon, recto.
Suelen cerrar espontáneamente.
 Se obstruye el vaso sanguíneo que irriga a la víscera
También llamada: Isquemia mesentérica
Isquemia Etiología: Embolia arterial, asociado a
Aguda del antecedente cardiovascular (valvulopatía)
Intestino Clínica: Dolor abdominal súbito.
Se confirma: Angiotomografía
Delgado

También llamada: Colitis isquémica

Isquemia Asociado a: Shock y politraumatismo.
del Clínica: Dolor súbito en HI, FI con
Intestino deposiciones diarreicas y sanguinolentas
Usualmente en: Ángulo esplénico.
Grueso

Infarto de Frecuente: Bazo.

Hace infartos blancos/anémicos.
víscera Obstrucción arterial (esplénica)
sólida

Etiología: Isquemia de los intestinos.

Intestino Asociado a: Pérdida de >50% del intestino
corto delgado (yeyuno, íleon)
En niños: Pérdida >70%
 • Clasificación:
Según su ubicación
• Consiste en la detención del tránsito intestinal, de Alta Encima del áng. de Treitz (esófago, estómago,
forma completa y persistente en algún punto del duodeno)
TRACTO GASTROINTESTINAL Media Debajo del áng. de Treitz (yeyuno, íleon)
• Cuando no sea completa o persistente se habla Baja Distales a válvula ileocecal (colon, recto)
de suboclusión intestinal. Atresias intestinales: neonato
Según origen de obstrucción
• Etiología: Intususcepción: niños Intrínseca O intraparietales. Se originó en la pared
De Intestino De Intestino (neoplasias, diverticulitis, Chron)
Delgado Grueso Extrínseca O extraparietales. Obstruye desde afuera
Bridas/adherencias Vólvulos del sigmoide (1era (bridas/adherencias, hernias/vólvulos,
postquirúrgicas (1era causa) en Perú) abscesos IA, endometriosis, carcinomatosis
Hernias incarceradas (1era Neoplasias peritoneal)
causa en no operados) Intraluminales Desde la luz (cálculos/ileobiliar, bezoar,
parasitosis: áscaris, intususcepción)
Enfermedad de Chron Diverticulitis
Estenosis postradiación Hernias estranguladas
• Fisiopatología:
La actividad intestinal
Acúmulo de tanto aumenta en un esfuerzo
gas como líquido por vencer la
en la luz intestinal obstrucción, lo que
proximal al sitio • Clínica: Triada: Dolor abdominal, vómitos y distensión.
explica el dolor tipo cólico
de obstrucción. y la diarrea que algunos Clínica Características
presentan incluso en
presencia de obstrucción Altas/proximal Baja/distal
intestinal completa. Dolor abdominal Cólico (duele poco) +++
El líquido está Vómitos Precoces Tardíos
constituido por el (fecaloideos)
ingerido y por Distensión Epigástrica Generalizada
secreciones
gastrointestinales (la La mayor parte del (estómago)
obstrucción estimula gas que se acumula RHA Disminuidos en frecuencia
al epitelio intestinal a proviene del aire Aumentan en tono (timbre metálico)
secretar agua). deglutido, aunque
parte se produce en Metab Alcalosis con Acidosis con
el intestino. hipokalemia e hiponatremia
hipocloremia
Con la acumulación Al final, la motilidad • Diagnóstico:
constante de gas y intestinal se - Estudio de elección: Radiografía simple
líquido, se distiende el reduce y hay abdominal (sin contraste) en bipedestación.
intestino y aumentan las menos Solo así veremos los signos radiológicos:
presiones intraluminal e contracciones.
intramural. -Niveles HA. Niveles HA.

-Pilas de monedas.

Con la obstrucción, la luz del intestino -Ausencia de gas

delgado, que casi siempre es estéril, distal.
cambia y es posible cultivar diversos
-Asas de ID dilatadas
microorganismos de su contenido.
(>3 cm de diámetro)
 - En RN: Rx toracoabdominal. • Clínica: Es una obstrucción baja (dolor cólico,
- Laboratorio: vómitos tardíos, distensión abdominal, t. metálico)
Agregar hemograma (para saber si está • Diagnóstico:
complicado o no): Leucositosis y Radiografía abdominal: Signo del grano de café
hemoconcentración, que es un signo de íleo (dilatación del sigmoides) /asa en omega
complicado.
La pérdida de líquidos significativa se
manifiesta por alteraciones en el ionograma
(hipocloremia, hiponatremia e hipokalemia),
alcalosis metabólica (o acidosis), elevación de
la creatinina y de la urea.
El aumento en plasma de amilasa, fosfato
inorgánico, hexosaminidasa, d-lactato y
• Tratamiento:
malónico-dialdehído ha sido relacionado con la
- Paciente sin signos de estrangulamiento (no
presencia de afectación isquémica en las
fiebre, no leucocitosis, evolución <12 hrs):
asas, aún cuando clínicamente no sea
Colonoscopia descomprensiva
aparente.
(desvolvulación)
• Tratamiento:
- Paciente inestable, signos de
No complicada Complicada estrangulamiento (>12-24 hrs del vólvulo):
Aún no hacen isquemia, no Cuando tienen signos de No complicado, intestino viable: colectomía +
fiebre, no leucocitosis. isquemia, estrangulamiento anastomosis primaria
(intestino negro) Complicado: Colectomía + colostomía
Hidratación EV Signos: fiebre, leucocitosis Hartmann.
NPO/SNG Para Paciente acidótico, La desición de anastomosis o colostomía es
descomprimir estómago hemodinámicamente después de la resección del intestiino.
(extraer aire y líquido) inestable
Darle opción de que Tto: Exploración quirúrgica
obstrucción se resuelva (cortar lo necrosado), previo
sola estabilizarlo. • Obstrucción del duodeno en D3, por reducción
del ángulo aorto-mesentérico
Vena renal izq.
• Torsión del intestino en sentido antihorario. Proceso
• Segmento de mesenterio largo (sigmoides). uncinado del
páncreas
• Primera causa de obstrucción del IG. Forman
Aorta
3ra porción
• FR: estreñimiento crónico, ancianos, dieta. ángulo de del duodeno.
• Asociado a dieta en ancianos de regiones alto 40-50°
andinas (papa, trigo, maíz): CHO, fibra generan
alta fermentación, haciendo que sigmoides • Por algún motivo (baja de peso brusco, uso de
lentamente se distienda, aumente de tamaño corsé) ángulo se reduce comprimiendo las
(megacolon), siendo un sigmoides más largo de lo estructuras que pasan por debajo, trayendo sx
normal. pancreáticos, renales e intestinales
• Localización: Sigmoides, ciego, colon transverso. (duodeno=obstrucción).
 Datitos:
También llamado íleo postoperatorio.
Hace referencia a la parálisis del intestino
después de una cirugía, pero no porque hay
bridas/adherencias o algo mecánico sino
simplemente por los efectos de la anestesia,
síndrome metabólico, por la manipulación. El
intestino no recupera su peristaltismo previo,
entonces le demora un poco generar su propio
peristaltismo.
El segmento del intestino más afectado es el
íleon.
Generalmente se resuelve solo. No se opera
porque no es problema mecánico.
El intestino recupera su peristaltismo en
promedio a las 24-48 hrs, se le da una dieta
líquida.
• Cuerpo extraño en el tracto gastrointestinal.
• Masa palpable dentro del
estómago (generalmente
bola de pelos, uñas que
personas nerviosas o
psiquiátricas comen con
frecuencia)
• Asociado a vómitos.
• Necesita cirugía.
• Examen físico:
- Inspección: En busca de cicatrices,
masas, circulación colateral, asimetría.
- Auscultación: Modificación de RHA
(metálicos si obstrucción es de ID,
borborigmos si es de IG), conforme
avanza el cuadro van desapareciendo.
- Palpación: Suave de superficial a
profundo.
- Percusión: Evalúa distensión.
Contenido gaseoso: timpanismo.
Contenido líquido: matidez.
• ¿Algún otro examen físico?
- Tacto rectal: buscando masas,
fecalomas, restos hemáticos.
• En pacientes senil: AGA/electrolitos,
recordar que hipokalemia es una causa de
obstrucción intestinal.

• Pseudoobstrucción del colon. Es cuando hay

signos clínicos de obstrucción intestinal (vómitos,
distensión) sin causa mecánica evidente (cuando
operan y abren no encuentran absolutamente
nada).
• Asociado a: Narcóticos (opiáceos, generan íleo:
parálisis de los intestinos, simulan obstrucción
enlentecen peristaltismo), neumonía,
traumatismo, cirugías obstétricas, pélvicas,
infartos, quimio, ancianidad (por hipnóticos,
retirar fármaco), alcoholismo crónico,
condiciones neurológicas.
 Componentes:

Contenido herniario
 Se define como un defecto en la continuidad de Saco
las estructuras fasciales y/o aponeuróticas de herniario
la pared abdominal, que permite la salida o
protrusión de estructuras que normalmente no Cuello o defecto
pasan a través de ella. de pared (anillo)
 Una hernia es la protrusión de una víscera
contenida en la cavidad abdomino-pélvica
(usualmente ID) por un anillo a través de un saco
(orificio natural, anatómicamente constituido). A
través de un defecto en la pared.
 Eventración: Es una protrusión, pero por un
orificio adquirido, generalmente por una cirugía
previa.
 FR para una eventración: Infección de herida
operatoria, mala técnica quirúrgica, uso de
corticoides, malnutrición del paciente.
Clasificación:
 FR para hernias: Mujer mayor de 35 años con
embarazos múltiples, obesidad, actividad física Coercibles
intensa (fisicoculturista), situaciones que “Obediencia”
aumenten presión intraabdominal (ascitis, Contenido regresa por sí solo
cirrosis, carcinomatosis). En nuestro medio: (con cambio de posición), en
Reductibles otras ocasiones con ayuda
Estibadores, albañiles. Cuyo contenido puede manual
ser reintroducido a la Incoercibles
cavidad abdominal Hernias que se pueden reducir
con relativa facilidad, pero
Hernia epigástrica vuelven a salir inmediatamente
al meno pujo (maniobra de
Hernia umbilical
Valsalva de mínimo esfuerzo, o
al retirar la mano del anillo
herniario)
Incarcerada
Hernia incisional Hernia Spiegel
“Atascada”, genera
obstrucción intestinal.
Irreductibles Todavía está bien
Cuyo contenido no es vascularizada.
Hernia inguinal Hernia femoral
posible ser Estrangulada
reintroducido en la Pierde vascularización, hay
cavidad abdominal cambios de coloración
superficial, fiebre y
leucocitosis.
Crural (> riesgo)
 Algunas hernias especiales: Ubicación anatómica:
- Richter: Intestino pellizcado en su borde Espina iliaca antero superior
antimesentérico. Por el anillo herniario en Anillo
Ligamento inguinal Anillo femoral
lugar de salirse toda el asa intestinal, inguinal profundo
Músc
solamente se hernia un borde del intestino. Ilíaco
Triángulo de
Hesselbach
NF. HI
Al no introducirse
todo el diámetro del AF. HD
intestino no genera HC
obstrucción intestinal. Psoas Anillo .
inguinal
superficial

Vena
Músculo Ligamento
femoral
pectíneo lacunar o
- Littré: Contiene el divertículo de Meckel. Gimbernat

Divertículo de Meckel
- Amyand: Apéndice cecal en saco inguinal.
Apéndice
- Garengeot: Apéndice cecal en saco crural.
- Spiegel: Protruye por la línea semilunar
(borde del músculo recto anterior)
Ligamento Tubérculo
pectíneo del pubis
o de
Cooper
• Arteria, vena y nervio: antes de cruzar ligamento
inguinal se llaman vasos iliacos externos.
• Vasos que recorren la pared posterior de la
fascia transversalis: Vasos epigástricos
inferiores.
• Límites del conducto inguinal:
- Borde inferior: Ligamiento inguinal.
- Borde superior: Tendón conjunto, fibras
oblicuo >, transverso del abdomen.
- Pared anterior: Aponeurosis del oblicuo
externo o mayor.
• Triángulo de Hesselbach: Por donde protruyen las
Hernias directas (porque la fascia transversalis
está muy débil
Límites:
- Lateral: Vasos epigástricos inferiores.
- Inferior: Ligamento inguinal.
- Medial: Músculo recto anterior del abdomen
(borde)
• Normalmente el peritoneo debería estar sellando
el canal inguinal, pero en la mayoría se introduce
(invagina) llegando a la parte más distal: Hernia
indirecta. En mujeres: Labios >, en varones:
Escroto.
• Hernia fcte en mujeres: crural, varones: inguinal.
 • Más frecuente de lado derecho. • Protruyen a través del ombligo o rezago por
• Se origina por encima del ligamento inguinal. donde discurre el cordón umbilical.
• Intestino delgado, el órgano más herniado. • Adultos: Más
• El tipo ya sea “directa o indirecta”, depende de frecuente en
su ubicación respecto a los vasos epigástricos. mujeres
(gestantes,
Directa Indirecta puérperas)
Protruye por el Protruye por el anillo inguinal • Suele herniarse
triángulo de Hesselbach profundo
epiplón.
Medial a los vasos Lateral a los VEI.
epigástricos inferiores. • Se relaciona con aumento de la presión
Debilidad de pared Persistencia del conducto intraabdominal (ascitis, multíparas, obesidad)
posterior. peritoneo-vaginal. • Tratamiento: Refuerzo con malla de polipropileno
Adquirida, adultos > 40 Congénita. Se ve en infantes y • En niños: El anillo umbilical se cierra hacia los 2-3
años. adultos. años (por eso es de manejo conservador)
Se suele reducir al No se reducen al decúbito, • Cirugía: si a los 4 años no cierra o es +2cm.
decúbito reaparece con los esfuerzos. • Tratamiento: Cirugía de mayo (herniorrafía
Asociado a criptorquidia, umbilical)-
hidrocele.
Llega al escroto.
Contenido:
Mujeres: Ligamento redondo del • Ubicación: Línea alba “Supraumbilical”.
útero. • Se le considera hernia falsa: contiene solo grasa
Hombres: Cordón espermático preperitoneal, no tiene saco herniario, ni
Clasificación de Nyhus contenido visceral.
Tipo I Hernia inguinal indirecta (pequeña) con anillo • Clínica: Dolor
profundo normal. localizado (no hay
Tipo II Hernia indirecta (mediana) con anillo masa por no
profundo dilatado, vasos epigástricos no tener contenido)
desplazados y pared posterior intacta • Tratamiento:
Tipo III Defectos de la pared posterior Rafia (suturar), casi nunca recidivan.
A. Hernia inguinal directa.
B. Hernia indirecta (grande) con anillo
profundo muy dilatado, vasos epigástricos
desplazados y destrucción de la FT. • O eventraciones.
C. Hernia crural. • Salen por una cicatriz.
Tipo IV Hernia recurrente. • Cx que suelen
ocasionar
eventraciones:
• O femoral. Debajo del ligamento inguinal. -Las de emergencia
• Más frecuente en mujeres, especialmente en • Incisiones >3cm
ancianas multíparas. • Medianas supraumbilicales
• Alta incidencia de estrangulación.
 Tratamiento: Hernioplastias Laparoscópicas
Cirugía en niños Abordaje posterior
Herniotomía Requieren de equipos con experiencia, en la actualidad aún
no loran desplazar las técnicas abiertas ya que sus
-Cortar el saco herniario
resultados a largo plazo no son mejores.
-Indicado en hernias indirectas (ocasionada por
TEP: Totalmente extraperitoneal.
persistencia de conducto peritoneo-vaginal)
-Ligadura alta del saco herniario (lo más cerca al TAPP: laparoscopía transabdominal preperitoneal.
anillo)
-Técnicas:
Mckay (hombres)
Potts (Mujeres) • Por desconocimiento hace que se confundan o
sea diagnosticadas como “lipomas lumbares”,
por lo que muchas veces las terminan
perforando (colon derecho o izquierdo)
• Existen 2 hernias:
-Petit: está delimitada por la cresta iliaca.
Cirugía en adultos -Grynfelt: sale por el cuadrilátero de grynfelt
Invaginación del saco + refuerzo de pared (triángulo lumbar posterior).
Suturar el defecto
Técnicas:
-Bassini: Suturar (acercar)
Herniorrafía ligamento inguinal y tendón • Está ocupado por la arteria, vena y nervio
Reparación tisular o con conjunto. femorales, además de los ganglios inguinales
tensión. -Mc Vay: Cooper y tendón profundos (Cloquet).
Alta recidiva, ya no se conjunto • Límites:
hace. -Shouldice: Sutura imbricada - Superior: Ligamento inguinal o poupart.
de FT - Inferior: Ligamento de cooper.
Colocar malla de polipropileno
- Medial: Ligamento lacunar.
Técnicas:
- Lateral: Paquete vasculo nervioso.
-Lichtenstein: Colocar malla
anterior (delante de pared
post) fijada al ligamento
inguinal y tendón conjunto.
Abordaje anterior al canal
inguinal.
Hernioplastias
Reparación sin tensión.
Refuerzan pared
posterior.

-Nyhus: Reparación posterior

(detrás de FT) preperitoneal.
Útil en recidivas.
-Stoppa: Posterior, para
hernias bilaterales.
 Exploración física:
• Se utiliza 3 posiciones:
- Decúbito lateral o de Sims.
Anatomía - Genopectoral (posición mahometana)
- Litotomía.
• El recto mide alrededor de 12-15 cm de largo.
Hacia su luz se extienden tres pliegues
submucosos, las válvulas de Houston. • Es un desgarro longitudinal o úlcera de la piel del
• El conducto anal quirúrgico mide de 2-4 cm de canal anal situado justo por debajo de la línea
longitud, inicia en la unión anorrectal y termina en dentada.
el borde anal. La línea dentada o pectínea marca • Asociado a estreñimiento crónico (heces duras
el punto de transición entre la mucosa rectal desgarran canal anal).
cilíndrica y el anodermo escamoso.
Línea Esfínter
• La línea dentada está rodeada por pliegues Hemorroide
dentada interno
mucoso longitudinales, las columnas de Morgagni, centinela
en las que desembocan las criptas anales.

Esfínter Fisura
externo
Papila
• Se clasifican según el tiempo de evolución, en
agudas y crónicas (>6-8 ss)
• La mayoría son idiopáticas y se localizan en la
línea media posterior.
Fisiopatología
• Esfínter interno (músculo liso e involuntario), es Dolor genera hipertonía del esfínter y los vasos
la continuación del músculo circular del recto. sanguíneos se ven obstruidos Isquemia (no irrigan herida,
• Esfínter externo (músculo estriado voluntario), la irrigación es necesaria para que esta cicatrice) por
es la continuación del músculo puborectal. vasoconstricción, generando que herida aumente de
tamaño.
Irrigación:
Clínica
Arterias
Hemorroidal superior → rama terminal de la mesentérica Aguda Crónica
inferior 4-6 semanas  6 semanas
Hemorroidal media → de la iliaca interna. Dolor a la defecación Lesión ulcerada, fibrosada
Hemorroidal inferior → de la pudenda interna, rama de Sangrado leve Asociado a papila anal
la ilíaca interna Herida reciente: hipertrófica y hemorroide
Eritematosa y húmeda. centinela.
Venas
Hemorroidal superior → drena en la mesentérica inferior • Asociada a intenso dolor.
Hemorroidal media → drena en la iliaca interna. • Los pacientes pueden quejarse de una sensación
Hemorroidal inferior → drena en la pudenda interna de espasmo anal intenso y doloroso que perdura
varias horas después de una defecación.
 Tratamiento: Hemorroides externas Hemorroides internas
3 síntomas principales: Dolor, Hemorragia: Síntoma más
• Objetivo es mejorar la irrigación a nivel perianal. tumoración y prurito anal frecuente y más
Fisura anal aguda Fisura anal crónica constante. Roja rutilante,
AINES y analgésicos. Con riesgo de incontinencia expulsada con la materia
fecal: Toxina botulínica (5- fecal, pero en ocasiones
25 U), produce disminución es de forma espontánea.
de las presiones del canal Dolor: impreciso, algunos Prolapso hemorroidal:
anal (relajar esfínter). pacientes lo describen como Dependerá del tiempo de
Baños de asiento (2-3 Pomada con nitroglicerina “ardor”, otros como evolución. Al principio se
veces al día) de agua al 0,2-0,4%, 2 veces al día “inflamación”, algunos lo reduce en forma
caliente (genera y siempre después de cada relacionan con la evacuación, espontánea,
vasodilatación mejorando deposición. ejercicio o al estar mucho posteriormente es
irrigación de la zona) tiempo sentado. permanente.
Laxantes suaves Sin riesgo de incontinencia Tumoración: Al momento de la
Dieta rica en fibra (evitarfecal: Esfinterotomía evacuación y que al concluir
que se estriña) lateral interna (cortar ésta disminuye de tamaño.
Se dirige a romper el ciclofibras de esfínter interno), Grados de hemorroides internas
de dolor, espasmo e con el fin de disminuir el Grado Clínica Prolapso Manejo
isquemia. espasmo del esfínter I Sangrado No Médico/conservador
interno (Se secciona rectal
alrededor del 30% de las II Sangrado, Al defecar, Ligadura con bandas
fibras) prolapso reducción (en base, se ajusta y
• Complicaciones de Esfinterotomía: espontánea luego caen)
- Incontinencia a gases (1.5-15%) III Sangrado, Al defecar Hemorroidectomía
- Incontinencia fecal (0-11%) prolapso y de forma
- Hemorragia, absceso o fístula (1%) espontánea,
• Resultados exitosos (95-98%) reducción
manual
IV Sangrado, No se Hemorroidectomía
prolapso, puede
• Son cojinetes de tejido subcutáneo que contienen dolor reducir
vénulas, arteriolas y fibras de músculo liso IV Masa No se Incisión y drenaje
Complicada violácea, puede
localizadas en el conducto anal.
• FR: Estreñimiento crónico, obesidad, dolorosa, reducir
náuseas
gestación/multiparidad.

Lesión supurativa que resulta de infecciones de

Hemorroides internas las glándulas anales que se encuentran en el
plano interesfinteriano.
La infección de una glándula da lugar a la
formación de un absceso que crece y se
disemina a lo largo de varios planos en los
Hemorroides externas espacios perianal y perirrectal.
 La infección se puede iniciar desde: Fisura,
hemorroides prolapsadas, lesiones superficiales
de la piel o lesiones traumáticas. Es un trayecto tubular
Sin embargo, en la mayoría de pacientes el origen fibroso con tejido de
es criptoglandular. granulación que está
Son 2-3 veces más frecuentes en varones, con abierto por un orificio
un pico de incidencia entre la 3ra y 4ta década. (primario o interno) en el
canal anal o en el recto y
Clasificación:
se comunica con la piel
Absceso perianal Área del margen anal, es perianal por uno o varios
el más frecuente. orificios (secundarios)
Isquiorrectal Área entre el elevador
del ano y el periné Clasificación:
Interesfinteriano Área entre los PARKS
esfínteres interno y Interesfinteriana La más común, el trayecto de
externo la fístula queda confinado al
Supraelevador Área sobre el elevador plano interesfinteriano.
del ano. Transesfinteriana La fístula comunica el plano
interesfinteriano con la fosa
rectal, al perforar el esfínter
externo.
Supraesfinteriana Parecida a la transesfinteriana,
pero el trayecto de la vuelta
sobre el esfínter externo y
perfora el elevador del ano.
Extraesfinteriana El trayecto pasa del recto a la
piel del periné, completamente
por fuera del complejo
esfinteriano
Clínica:
Masa flogótica eritematosa, dolor pulsátil en todo
momento, fiebre en picos altos, incapacidad para
movilización.
Tratamiento:
• Drenaje tan pronto se establece el diagnóstico Interesfinteriana Transesfinteriana
(ya que suelen hacer fístulas)
Solo está indicado administrar antibióticos cuando
hay celulitis subyacente extensa.
Absceso anorrectal y fístula anorrectal son las
diferentes etapas de un mismo proceso fisiopatológico:
- Proceso agudo: Absceso anorrectal.
- Proceso crónico: Fístula anorrectal. Supraesfinteriana Extraesfinteriana
 Goodsall
En relación a una línea coronal trazada a través del
ano. Pueden ser:
Anteriores Posteriores
trayecto radiado hacia trayecto curvo hacia la
el canal anal línea media posterior.
• Etiología: Desórdenes anatómicos.
Estudio:
• Fistulograma, ecoendoscopía.
Tratamiento:
• Tratamiento:
• Fistulotomía: Abertura del trayecto fistuloso.
- Indicada cuando la fístula no compromete
sustancialmente el aparato esfinteriano:
Fístula superficial intraesfinteriana o
transesfinteriana baja.
- Cuando se puede practicar es la que mejor
resultado da. Menos tasa de recurrencias, si
de daña el esfínter: incontinencias.
• Fistulectomía: Extirpar la fístula.
- Indicada cuando la fístula compromete el
aparato esfinteriano:
Fístula transesfinteriana alta.
• Etiología:
- Moschcowitz planteó (1912) la herniación del
fondo de saco de Douglas por la cara
anterior del recto y a través de la fascia del
piso pélvico.
- Broden y Snellman (1968) demostraron la
intususcepción del recto, desde un punto de
6-8 cm del margen anal y sobre la cara
anterior en dirección al ano.
- Ambos mecanismos se asocian a la debilidad
del piso pélvico en grado variable y que es
característica de esta enfermedad.
- Fondo de saco de Douglas profundo.
- Esfínter anal distendido o insuficiente-
incontinencia.
- Diástasis del músculo elevador del ano.
- Pérdida o insuficiencia de los mecanismos de
fijación al promontorio del sacro.
- Colon sigmoides redundante y estreñimiento.
- Procedimientos abdominales: Cirugía abierta
y laparoscópica. Mejores resultados, se
indica en pacientes con riesgo quirúrgico
aceptable, son más invasivos.
- Procedimientos perineales: Alta recidiva,
pero son menos invasivos. Para pacientes
con alto riesgo quirúrgico.

• Ocurre mayormente en los extremos de la vida.

• En los niños: Antes de los 3 años, sin diferencia
de sexos.
• Adultos: 5ta década de la vida y con predominio
del sexo femenino; y con aumento después de los
70 años.
• En jóvenes: Psiquiátricos con tratamiento de
psicofármacos.
 Coexistencia de lesiones traumáticas múltiples (2
a más), producidas por un mismo accidente, que
comporta riesgo vital para el paciente
 Preparación:
- FASE PREHOSPITALARIA: Debe ser
notificado el traslado del paciente a la unidad
hospitalaria que lo recibirá para tener
coordinación entre el equipo de traslado y los
médicos que recibirán al mismo; para llevar a
cabo una planificación y preparación de los
requerimientos básicos.
Durante esta fase las prioridades son:
- Mantenimiento de la vía aérea
- Control de hemorragias externas y
shock
- Inmovilización adecuada del paciente
- Traslado inmediato al sitio más
cercano y apropiado
- FASE HOSPITALARIA:
Es fundamental planificar con anticipación
los requerimientos básicos antes de la llegada
del paciente al hospital.
- Área específica
- Equipo adecuado
- Soluciones IV
- Equipo para monitorización  Revisión primaria: Se evalúan las lesiones, su
- Apoyo médico extra mecanismo y las prioridades de tratamiento en
- Personal de laboratorio y rayos X función de los signos vitales, para establecer una
 Triage: Método de selección y clasificación de reanimación y restauración de las funciones
pacientes basado en sus necesidades vitales para así llegar a un tratamiento definitivo.
terapéuticas y los recursos disponibles para su A – Mantenimiento de la vía aérea y control de la
atención. columna.
El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades
del ABC. B – Respiración y Ventilación.
Existen 2 tipos de situaciones: C – Circulación con control de hemorragias.
A. Incidentes con múltiples víctimas
B. Eventos masivos de víctimas D – Déficit neurológico.
E – Exposición y control ambiental.
 A
Cerrado o contuso Abierto
No presenta heridas Representa el 10-20%
externas (80-90%)
Sucede frecuentemente Sucede por arma blanca
por accidentes de en un 60% y arma de
tránsito (68%) fuego en un 20%
El órgano más afectado El órgano más afectado
es el hígado. es el intestino delgado
B (30-50%)
No penetrante (peritoneo
• La permeabilidad de la vía aérea no nos asegura
una ventilación satisfactoria, ya que se necesita parietal integral) y
una función adecuada de la pared torácica, el penetrante.
diafragma y los pulmones.
 Diagnóstico:
TAC: Gold estándar. Indicado en pacientes
hemodinámicamente estables. Mejor estudio para
C retroperitoneo.
• La hemorragia es la causa de muerte más ECO/FAST: Pacientes hemodinámicamente inestables.
prevenible en trauma.
• Se considera toda hipotensión como de Ecografía dirigida a puntos especiales, buscando líquido
origen hipovolémico en un paciente libre en 4 lugares. Si es +: Tratamiento quirúrgico. Se
politraumatizado hasta que se demuestre lo realiza primero porque es menos invasivo.
contrario.
• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad
de los pulsos distales y centrales en el
paciente.
D

Lavado peritoneal diagnóstico: Pacientes

hemodinámicamente inestables. No estar seguros.
Se coloca catéter en cavidad abdominal por disección a
2cm por debajo del ombligo y aspiran.
Volumen de sangre > 10mL al introducir trocar.
E
Criterios de positividad
• Desvestir al paciente completamente.
• Cubrirlo para evitar hipotermia en sala de GB> 500/mm3 y GR >10 000/mm3
urgencias. Gérmenes +, amilasa (lesión de páncreas 175 U), Bilis
• Lo más importante es la temperatura corporal Un LPD – no excluye lesiones retroperitoneales.
del paciente y no la comodidad del equipo que
provee la atención médica.
Radiografía: Se usa en casos en los que se sospecha de
perforación (aire)
• Punto de colchonero: De elección para suturar
Neumoperitoneo = perforación = laparotomía
(evitan desgarro)
• Trauma grave:
- Maniobra de pringle: Se ocluye (+/- 30 min)
con el dedo y se cierra. Oclusión temporal
del ligamento hepático duodenal para
controlar sangrado (así no le llega sangre al
hígado y se pueda hacer una mejor
hemostasia)
Neumoperitoneo (elevación de diafragma) • No está en condiciones: Empaquetamiento
hepático (48 hrs)
 Signos clínicos:
Cullen: Equimosis periumbilical = Hemoperitoneo (sangre)
Grey Turner: Hematomas en ambos flancos = Lesión en
el retroperitoneo.
Kehr: Dolor en hipocondrio izquierdo que se irradia a
hombro = Lesión de bazo.

Arma F. vitales inestables Laparotomía

blanca Estables Penetrante
Exploración Superficial
Abierto de la herida
Tangencial (no perforó Observación
PAF abdomen)
F. vitales bien
Perforación Laparotomía
Observación (9-12 hrs), TAC
Estable hay cambios o dolor
Cerrado TAC
Fluidos (-) Laparotomía
Inestable FAST + Laparotomía
Fluidos (+) TAC+ Laparotomía
LPD - TAC- Fx de fémur
 Vaciamiento gástrico rápido, que ocurre porque no hay
píloro. Quimo va directo al yeyuno, el cual no está
Billroth I Antrectomía + gastroduodenostomía. preparado para recibir quimos de alta osmolaridad=fuego,
Indicado en cx no malignas: Úlcera entonces jala agua intravascular hacia la luz intestinal
péptica. para compensar la osmolaridad; generando diarrea,
E Complicaciones: diaforesis. A largo plazo ocurre hipoglicemia
-Reflujo alcalino (descompensación).
D -Vaciado gástrico rápido (porque no hay
píloro, contenido biliar y pancreático Manejo: Dieta hipoosmolar (reducir CHO y Na) fraccionada
hacen reflujo al estómago, puede llevar (de a pocos).
a gastritis alcalina)
Billroth II Antrectomía + gastroyeyunostomía
Indicado en cáncer gástrico.
E Complicaciones:
Y -Reflujo alcalino.
-Vaciado gástrico rápido.
-Asa aferente (cuando se obstruye)
Asa E
-Asa eferente.
Duodenopancreatectomía cefálica
Extirpan cabeza de páncreas y
duodeno.
Utilidad en Ca de cabeza de páncreas.
Extirpan cabeza de páncreas y todo lo
Whipple que la rodea (incluso parte del yeyuno),
pasando el ángulo de Treitz y toda la
vía biliar (queda algo)
Tiene síndrome de asa aferente y
eferente.

Y de Roux Complementario a Billroth II y Whipple.

Para reducir el reflujo alcalino y el
síndrome de asa aferente (cortan y lo
1 llevan a 40 cm del yeyuno)

40 cm
2
 Cáncer Región Tipo Causa/FR Clinica Estudio Tratamiento
Esófago 1/3 medio Predomina Epidermoide Alcohol, bebidas Disfagia progresiva Endoscopía + Bx -Esofaguectomía
Tumor benigno: calien/tabaco
leiomioma 1/3 distal AdenoCa Barret
-Gastritis crónica atrófica -Baja de peso/llenura -Gastrectomía
AdenoCa 80% -Pólipos adenomatosos >2 precoz. subtotal/parcial
Gástrico Linfomas tipo cm -Ganglios: Virchow -Billroth 2
Antro Endoscopía + Bx
Tumor benigno: pólipo MALT -H pylori, úlceras pépticas, (supraclavicular), Irish Diseminación: TAC -D2
Tumor del estroma antecedente familiar, dieta (axilar), MariaJosé -Quimioterapia
gastro intestinal. hipersódica, comidas a (periumbilical) coadyuvante
Cuerpo/Fondo carbón, frituras, anemia -Gastrectomía total
perniciosa.
1. Duodeno distal AdenoCa (epitelio -Inespecífica Resección intestinal +
ID (poco frecuente) yeyuno proximal Enfermedad de Crohn -HDB/obstrucción
cilíndrico columnar) panc
2. Íleon distal
Pólipos adenomatosos -Colonoscopía + Bx
vellosos Colon izquierdo: -TAC: Diseminación Colon izquierdo:
Enf. Crohn Obstrucción intestinal -CEA: Antígeno Hemicolectomía izq.
Colon Hemic izquierdo: AdenoCa Colitis ulcerativa carcinoembrionario
Tumor benigno: pólipo Sigmoides Enf. Lynch Colon derecho: (Marcador:
Enf. Gardner Anemia/sangrado pronóstico/seguimiento) Colon derecho:
Diseminación -Tamizaje: Colonoscopía Hemocolectomía der.
hepática/linfática (50 años y cada 10 años
AdenoCa) + Thevenon
 Cáncer Tipo Características Tratamiento
Recto AdenoCA Metástasis: Resección anterior o abdominal
Sup: Hepáticas Resección abdominopélvica
Inf: Extrahepáticas
Ano Ca. Epidermoide FR: VPH (16.18) Radioterapia. Quimioterapia
Fracaso: Resección abdomino-perineal.
Hígado Por: FR: VHC/VHB, alcoholismo crónico (todo lo Resección: tumor único <3cm
Tumor benigno: Quistes -Metástasis 90% que genere cirrosis) Trasplante hepático: Múltiples >3cm
hepáticos/hemangiomas -Primarios: HepatoCa 10% Dx: Alfa feto proteína AFP
Apéndice -Tumor carcinoide Tumor secreta serotonina -Tumor <2cm bien localizado (no invade):
-AdenoCA Genera: Sd. Carcinoide. Apendicectomía
-Tumor >2cm, invade: Hemicolectomía der.
Tumor carcinoide Ubicación: ID/íleon Biopsia
Lento crecimiento
Clínica: Rubor (fase inicial)
Dosaje de orina: 5 HIA (Hidroxiindolacético)

Cáncer Localización Tipo Causa/FR Clínica Estudio Tratamiento

Vesícula Fondo AdenoCA Litiasis vesicular Dolor/Masa Ecografía Colecisstectomía
Bx
Colangiocarcinoma Bismuth 2 AdenoCA Colangitis Ictericia/Dolor ColangioRM Derivación bileo digestiva
Klatskin (en la intersección) esclerosante primaria Bx DBD
Parasitosis (fasciola)
Páncreas Cabeza 70-80% AdenoCA ductal Baja de peso Ecoendoscopia Curativo: Whipple.
(conducto) Ictericia/Dolor Bx Paliativo: DBD
Courvousier Terrier Ca19.9
(dilatación de vesícula)
Dr. Hulk dr.hulk19 Dr. Hulk