Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
DOCENTE
TEMA
CICLO
: IV
FECHA
INDICE:
I.
VALORACION
PRESENTACION
El Proceso de Cuidado de Enfermera es un mtodo ordenado y
sistemtico para obtener informacin e identificar los problemas
del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear,
ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera.
Por lo tanto, es la aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer
de enfermera.
Exige
del
profesional
habilidades
destrezas
afectivas,
de
las
ciencias
biolgicas
sociales
del
comportamiento.
Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos, a travs de
la aplicacin del proceso de cuidado de enfermera, a alcanzar su
potencial mximo de salud. El PCE requiere una actividad especial
y continua con el sujeto de atencin porque trata de mejorar la
respuesta humana.
INTRODUCCION
Para el profesional de enfermera se hace sumamente importante la
aplicacin del proceso del cuidado de enfermera, el cual es una metodologa
de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite
identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver salud que
afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.
Teniendo en cuenta que La ictericia obstructiva es un sndrome clnico de
presentacin frecuente, la causa ms frecuente es la obstruccin por
clculo y como enfermeras debemos de prestar cuidado cuando se
presentan este tipo de problemas en la persona.
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo en cuenta la
finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermera en una usuaria que
ingres al Hospital de Apoyo III de Sullana.
Para la realizacin de este estudio de caso clnico, se aplicaron las cinco
etapas del proceso del cuidado de enfermera: valoracin, diagnostico
planificacin ejecucin y evaluacin
En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar un
instrumento de recoleccin de datos (Entrevista Hoja de valoracin) y en
segundo lugar, se realiz un examen fsico (datos subjetivos). Dichos datos
se utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de enfermera luego de
detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta
manera
poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para
contribuir al mejoramiento del estado del usuario.
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no
es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso.
Por tanto, fue necesario establecer interaccin, comunicacin, exploracin
terica conceptual con la usuaria y su familiar, para que as, trabajando
conjuntamente se pudieran lograr los objetivos propuestos
OBJETIVOS
en
base
los
fundamentales
problemas
Constituir
una
individualizndolas,
estructura
las
que
necesidades
pueda
del
cubrir,
paciente,
la
familia.
I.
A.
MOTIVO DE INGRESO:
Fuertes dolores estomacales e intensos vmitos
b.
c.
VALORACION:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
M.B.F.
Adulto joven
40 aos.
Femenino
Casada
Catlica
Ciudad del Sol Piura
Primaria Completa.
Ama de casa
08
Emergencia
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
No presenta antecedentes patolgicos
d.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Hipertensin Arterial
Diabetes
e. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
Nivel socio econmico bajo ya que su esposo tiene trabajos eventuales y ella
solo se dedica al cuidado del hogar y la familia.
Su vivienda cuenta con agua y luz , su casa es de material rustico.
f.
DIAGNOSTICO MEDICO:
Diagnostico Provisional:
Ictericia Obstructiva D/C Coledocolitiasis
Diagnostico Definitivo:
Ictericia Obstructiva D/C Coledocolitiasis
g. EXAMENES AUXILIARES:
Ecografa abdominal
Hemograma Completo
h. TRATAMIENTO MEDICO:
N.P.O
NaCl 9/00 100cc 30 gts x
Kemakina 1 amp C/24hrs.
C.F.V.
B.
DATOS OBJETIVO:
:
:
:
:
1.2. Cuello
1.3. Trax
Pulmones
:
:
Trax simtrico.
No ruidos agregado
Cara
Ojos
Labios
Fosas nasales
Cardiovascular
1.4. Abdomen
:
1.5. Riones
:
1.6. Msculo Esqueltico :
1.7. Miembros
:
:
:
conservados
No se reviso
Ligeramente ictrica, Plida, mucosa oral seca
2. DOCUMENTOS:
Exmenes auxiliares de diagnstico
Laboratorio:
Hemograma, hemoglobina, hematocrito
Leucocitos, neutrfilos, Segmentados,
creatinina.
Radiologa:
Ecografa abdominal
glucosa,
rea,
Interpretacin diagnstica
Hemograma.Leucocitos (5 500 mm3)
Valor normal: entre 10,000 - 15,000
Neutrfilos: (80)
Valor normal: 50-70%
Hemoglobina: (10070
Hematocrito: 32
Valor Normal: 37-47%
Abastonado: (06)
Valor Normal: 1 4%
Segmentados: (77)
Valor Normal: 54-62%
Glucosa: (93)
Valor Normal: 75 y 115 mg/dl
rea: (18)
Valor Normal: 10 y 40 mg/dl
Creatina: 0.8
Dominio2: NUTRICION
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar
los tejidos y producir energa.
Con relacin al Sra. M.B.F. refiere intensos y persistentes vmitos y
DIAGNOSTICO APROBADO
00027
DIAGNSTICOS APROBADOS
DETERIORO DEL PATRON DEL SUEO
00095
Dominio 5: Percepcin/cognicin
Sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la atencin,
orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin. Con relacin al SR.
La
Sr.
M.B.F.
manifiesta
Desconocimientos
acerca
de
su
enfermedad
Clase 4: Cognicin Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solucin de
problemas, abstraccin, juicio, introspeccin, capacidad intelectual, clculo y
lenguaje
DIAGNSTICOS APROBADOS
00126
CONOCIMIENTO DEFICIENTES
DOLOR AGUDO
D. SITUACION PROBLEMA:
Adulto joven con iniciales M.B.F; de sexo femenino, de 40 aos de edad,
Procedente de la Ciudad de Sol - Piura, ingresa al hospital de apoyo II de
II.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
COLEDOCOLITIASIS
Definicin
Es la presencia de un clculo biliar en el conducto biliar comn. Dicho clculo puede
consistir en pigmentos biliares y/o sales de calcio y colesterol que se forman en el
tracto biliar.
Nombres alternativos
Clculo biliar; clculo del conducto biliar; clculo en el conducto biliar
Causas, incidencia y factores de riesgo
Aproximadamente el 15% de las personas con clculos biliares desarrollan clculos
en el conducto biliar comn, el pequeo tubo que transporta la bilis desde la
vescula hasta el intestino. No se presentan sntomas a no ser que ocurra una
obstruccin de este conducto. Aun despus de extraerse la vescula, el clculo
puede permanecer en el conducto biliar comn causando dolor o ictericia.
Una obstruccin persistente total del conducto biliar comn puede ocasionar
colangitis, una infeccin del rbol biliar potencialmente mortal que es una
emergencia mdica. Asimismo, una obstruccin en el conducto biliar comn puede
conducir a una obstruccin en el conducto pancretico que puede causar
pancreatitis.
Entre los factores de riesgo estn los antecedentes de colelitiasis (clculos
biliares) en la historia clnica.
Sntomas
Nuseas
Vmitos
Fiebre
Ictericia
Prdida del apetito
Signos y exmenes
Los exmenes que muestran la ubicacin de clculos en el conducto biliar son, entre
otros, los siguientes:
Otros exmenes de sangre que tambin pueden resultar afectados son los
siguientes:
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar la obstruccin en el conducto biliar comn y
una de las opciones es la extirpacin quirurgca de la vescula y los clculos (ya sea
a travs de un procedimiento abierto o un procedimiento laparoscpico). Otra
posibilidad es la extraccin de los clculos por medio de CPRE y una esfinterotoma
(una incisin que se hace en el msculo del esfnter del conducto).
PLANIFICACION
Dominio
objetivo
2:
de
volumen
de
lquidos
M/P
Presencia
vmitos
Intervencin
NIC
Informar
al
paciente
del
los procedimiento
a realizar
de
C.F.V.
de
y
varias
oportunidades
Aplicacin
cloruro
sodio
de Es
el
de responsable del
fluido
extracelular de
muchos
organismos.
Aplicacin
de
medicamentos
para
reducir
los vmitos y
deposiciones.
Resultado
Esperado
NOC
El informar nos
permitir
una
colaboracin
ms efectiva del
usuario y se
respetan
sus
derechos.
Las
funciones
vitales
son
parmetros
establecidos
para valorar el
estado de salud
Y
el
funcionamiento
del organismo.
deposiciones
en
Fundamento
cientfico
El metronidazol
tiene una accin
bactericida,
inhibiendo
los
microorganismos
sensibles
en
fase
de
El paciente
no
presentar
vmitos
ni
deposiciones.
crecimiento.
Diagnostico: Deterioro del patrn del sueo R/C ambiente hospitalario M/P
Paciente refiere No puedo dormir por la bulla que hay.
Objetivo: Conciliar el sueo
4:
00095
Deterioro
objetivo
Conciliar
sueo
Intervencin
NIC
el Proporcionando
un
Fundamento
cientfico
Un
Resultado
Esperado NOC
entorno
entorno tranquilo
del
patrn
tranquilo
del
sueo
estmulos
los
dolores
mnimos.
que
presenta
R/C
ambiente
con puede
el paciente y
hospitalario
disminuye los
M/P
estmulos
Paciente
externos
refiere No
podr
puedo
conciliar
dormir por la
bulla
aliviar
el
sueo.
que
hay.
Mantener
un
ambiente
sin
corrientes
de
aire.
Las corrientes
de
aire
generan
gran
prdida
de
calor
dando
como resultado
hipotermia.
El
paciente
descansa
confortablemente.
Masajes
con Los
masajes
especies
promueven la
aromticas cada relajacin
2 horas.
neuromuscular
de la persona,
estimulando a
conciliar
el
sueo.
Dominio 5
00126:
Informar
paciente
Conocimiento
deficiente
objetivo
Intervencin
NIC
al
Valorar el nivel
de ansiedad.
Esto nos
permitir ver el
estado en que
se encuentra la
paciente.
Brindar apoyo
emocional
Con el apoyo
emocional
vamos a lograr
que el paciente
se sienta ms
en confianza y
establecer una
buena relacin
enfermerapaciente.
R/C
Poca familiaridad
con los recursos
para obtener la
informacin M/P
Desconocimiento
acerca
de
Fundamento
cientfico
su
enfermedad.
Proporcionando
La
informacin
informacin
sobre
la es un aspecto
Resultado
Esperado
NOC
Paciente
conocer lo
necesario
acerca de su
enfermedad
enfermedad al muy
importante en
paciente.
cualquier
etapa de la
enfermedad y
mejora
los
conocimientos
del paciente.
Incluyendo
los
de
en
del
a La
miembros participacin
la familia de la familia
en el cuidado
el cuidado
del
enfermo
paciente.
favorece
un
proceso
familiar sano.
Diagnostico: Dolor agudo R/C agentes lesivo biolgico M/P Me duele mucho el
estomago.
Objetivo: Reducir el dolor
Criterio de Resultado: El paciente ser capaz de no sentir dolor.
Diagnostico
de
enfermera
Dominio 12:
00132Dolor
agudo
R/C
agentes
lesivo
biolgico M/P
Me
duele
mucho
estomago.
el
objetivo
Reducir el dolor
Intervencin
NIC
Resultado
Esperado
NOC
Control
de Las
funciones Paciente
funciones
vitales
son ser capaz
vitales,
tales indicadores
de no sentir
como FC, FR, termodinmicos dolor.
P.A
de
la
compensacin
del organismo.
Una
elevacin
de
la
P.A
indicar que la
intensidad
del
dolor es alta.
Explica
Fundamento
cientfico
al Estar
el
valoraciones
procedimiento
frecuentes,
de
detalladas
valoracin,
y sentir
menos
aparentemente
estrs y adems
repetitivas.
esto
le
permitir que la
enfermera
pueda
conocer
mayor el dolor
que la aqueja.
Pedirle
la
mg produce
analgesia
intramuscular
de
60
c/12 horas
por
bloqueo
de
impulso
del
dolor va accin
perifrica,
como resultado
de la
disminucin
de
las
prostaglandinas.
Diagnostico: Dolor agudo R/C agentes lesivo biolgico M/P Me duele mucho el
estomago.
Objetivo: Reducir el dolor
Criterio de Resultado: El paciente ser capaz de no sentir dolor.
Diagnostico
de
enfermera
Dominio 12:
00132Dolor
agudo
R/C
agentes
lesivo
biolgico M/P
Me
duele
mucho
estomago.
el
objetivo
Reducir el dolor
Intervencin
NIC
Fundamento
cientfico
Resultado
Esperado
NOC
Control
de Las
funciones Paciente
funciones
vitales
son ser capaz
vitales,
tales indicadores
de no sentir
como FC, FR, termodinmicos dolor.
P.A
de
la
compensacin
del organismo.
Una
elevacin
de
la
P.A
indicar que la
intensidad
del
dolor es alta.
al Estar
paciente que se preparado para
van a realizar el
Explica
valoraciones
frecuentes,
procedimiento
de
valoracin,
menos
y sentir
aparentemente estrs y adems
detalladas
repetitivas.
esto
le
permitir que la
enfermera
pueda
conocer
mayor el dolor
que la aqueja.
la Al hacer una
evaluacin
del
persona
que
dolor mediante
catalogue
su una
escala
dolor utilizando determinada
una escala de permitir
valorar
la
0.10 con igual
intensidad
del
frecuencia de dolor
y
as
dolor.
10
= mismo
el
dolor
mas desminuir
tipo
de
intenso en el
actividad
a
mejor momento. decidir.
Pedirle
Administracin
de
de
Su
accin
keterolaco produce
60
mg analgesia
por
intramuscular
bloqueo
de
c/12 horas
impulso
del
dolor va accin
perifrica,
como resultado
de la
disminucin
de
las
prostaglandinas.
IV. EJECUCION
La ejecucin de este PAE, fue llevado acabo el da del 09 de mes
octubre del 2008, tiempo en el que estuve realizando mis prcticas de
Enfermera en Salud del Adulto I en el Hospital de Sullana.
NANDA
Gua para aplicar Proceso de Enfermera
Manual de enfermera Medicoquirrgica
L.S. Brunner DS. Suddarth Tomo 3
Pginas 1165-1171
Ao 1985.
Gua para elaborar Procesos, Registros, Protocolos y cuidado de enfermera.
Gloria Cortez Cuaresma
Francisca Castillo Lujan
Pginas 175-322
Ao 2002.
Sitios Web. www.google.com
http://www.healthbasis.com/spanish%20health%20illustrated
%20encyclopedia/5/000274.htm
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_017.h
tml