Escudería MENDEL – ABDOMEN Y PROCTOLOGÍA

N° de teórica: 31
Docente: Dr. Salinas
N° de Rote: 3
3GR
Transcriptor: Lizeth Olivia Quispe Quenallata
Revisor:

FÍSTULAS BILIARES
a
1. Fístulas bilioentéricas no espontáneas • Las fistulas más frecuentes son: Fístulas colecistoduodenal,
debido a que, la vesícula tiene una estrecha relación con el duodeno
• Comunicación y la menos frecuente es la Coledocoduodenal (comunicación del
anormal entre 2 epitelios: colédoco con el duodeno).
En este caso entre el árbol
biliar y el tracto • Otras fistulas menos frecuentes:
gastrointestinal como o Fístula colecisto gástricas
consecuencia de o Fístula colecisto colónica: Segunda más frecuente, es la
enfermedad biliar comunicación de la vesícula al colon.
(generalmente una o Fístula colecisto ileal: Comunicación con el intestino delgado.
Colelitiasis crónica) o
gastrointestinal (ej.: úlcera 2. Fisiopatología
péptica). Existen diferentes mecanismos fisiopatológicos de acuerdo a la
• El sistema biliar se patología primaria.
comunica a sitios internos y • Litiasis biliar: Proceso inflamatorio crónico localizada, son cálculos
externos. Las fistulas se grandes que van presionando la pared, la erosionan, causan
comunican hacia el intestino necrosis o evolucionan a absceso perihepático que dan lugar a
delgado y colon (internos). fistulas. La erosión penetra a la víscera adyacente.
• Causa: Casi el 90% por Colecistitis crónica recurrente, patologías • Úlcera péptica penetrante: En la pared posterior, primera porción
de años de evolución, lo que explica que se presente en pacientes > duodenal penetra los acinos inflamatorios debido a los factores
de 65 años. agresivos, como el H. pylori.
• Úlcera péptica penetrante: Es la causa de fístulas por penetración • Neoplasia: Infiltración y penetración.
de la úlcera en la cara posterior del colédoco, también puede
presentarse hemorragias. 3. Síntomas y complicaciones
El tratamiento para ulcera péptica constituye una emergencia, entre • Inespecíficos: Historia de evolución de años (1-10 años) con
las complicaciones: presencia de dolor abdominal, fiebre, ictericia, vómitos, diarrea y
o Perforación oclusión intestinal (aislados).
o Hemorragia • Son fístulas recurrentes: Porque el contenido intestinal penetra a
través de la comunicación entre la vía biliar y el intestino, más aún si
• Infiltraciones neoplásicas del tracto biliar o gastrointestinal – es colon, puede presentarse Colangitis, e incluso ser causa de
trauma: Son menos frecuentes, pueden evolucionar adhiriéndose abscesos hepáticos.
mediante adherencias, esclerosis, pueden llegar a fistulizarse.
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 • Historia cuidadosa: Se puede sacar al paciente de un EPISODIO
AGUDO que se presenta en la parte superior del abdomen, que lleva
a la fistulización.
• Típicamente: Dolor severo, fiebre, escalofríos, subictericia o
ictericia seguidos de diarrea.
• Puede haber resolución de los síntomas: Debido a que el proceso
patológico vesicular se ha drenado hacia duodeno, hacia el colon.
• El Íleo biliar: Se presenta de vez en cuando, su diagnóstico se
realiza en base a la edad (>65 años) que no tienen ningún
antecedente quirúrgico, no presentan hernias externas.
• Estos pacientes presentan antecedentes biliares.
COMPLICACIONES
• Colangitis recurrente (20-60%) FBEE
• Hemorragia digestiva: Úlcera péptica, cuando penetra en la
primera porción del duodeno.
• Hemobilia (Tríada de Quincke): Se manifiesta con ictericia, melena
y dolor abdominal alto (1-5%).
• Peritonitis: Ocurre cuando hay inflamación en el trayecto, produce
infección y posteriormente Peritonitis (1% localizada).
• Se observan 2 tipos de fístulas: Íleo biliar (0,5-45%) y
colecistobiliar.
4. ILEO BILIAR
o Íleo: Corresponde a una obstrucción en el tubo digestivo.
o Biliar: Es una obstrucción causada por una obturación por un
cálculo.
Complicación de litiasis biliar global 0,4% y 3% en pacientes mayores de
65 años, con predominio en mujeres en una relación de 3 a 5: 1.
Ej.: Paciente femenino de 65-70años de edad, con signos de obstrucción
intestinal, sin presencia de cicatrices ni hernias. En la anamnesis se
identifica antecedentes de colelitiasis (años de evolución).
• Patognomónico de fístula bilioentérica: Caracterizada por el paso
de un cálculo (2-5 cm) hacia el duodeno, donde el cálculo por
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erosión, necrosis o sales biliares, infección; pasan al duodeno.
Desde este punto, migra hacia la parte distal.
• Manifestación clínica como obstrucción intestinal mecánica aguda o
crónica.
• Síndrome de Bouveret: Obstrucción por un cálculo que se impacta
en el duodeno o cerca del píloro y obstruye el vaciamiento gástrico.
• Síndrome de Barnard: Más frecuente, se presenta en el 75% de los
casos. El cálculo se impacta cerca de la Válvula de Bowen, por ser
el sitio de menor diámetro.
• Otro factor importante, es el tamaño del cálculo, qué puede
impactarse en el yeyuno si es un cálculo grande.
• Raro la presencia de cálculo en colon (Gallstone coleus), por el
contacto del ángulo hepático con la vesícula.
• Generalmente mujeres > de 65 años (3%), relación 5:1 con varones
de obstrucción intestinal y sube a 25% en pacientes >65 años.
• La característica del Ílio biliar es que pasa el cálculo al duodeno,
migra una longitud causando dolor cólico, vómitos, dilata el intestino
y sigue avanzando, en ocasiones retrocede, este retroceso del
cálculo dificulta el diagnóstico.
• Morbilidad del 7-30%: Debido a las comorbilidades de pacientes
añosos (enfermedades cardíacas, renales).
• Diagnóstico preoperatorio: 50%, actualmente se realiza TC, qué
facilita el diagnóstico de Ilio biliar. En la que se identifica la fístula, el
cálculo, la dilatación del intestino delgado.
• El GS para el diagnóstico es la TC con contraste y la endoscopia
constituye el medio de diagnóstico del Síndrome de Bouveret, en
la misma se evidencia la impactación del cálculo en la primera
porción del duodeno, obstrucción del píloro y el endoscopista podrá
ver e incluso tratar una obstrucción alta por un cálculo impactado a
ese nivel
• Tratamiento quirúrgico (ACTUAL): Totalmente laparoscópico.
• Puede presentarse un caso con 2 cálculos, la extracción de solo uno
y la impactación del otro puede dar lugar a la recurrencia.
El diagnóstico se establece en base:
o Neumobilia: Presencia de aire en las vías biliares.
En la imagen se observa el paso de aire del tubo digestivo en un cuadro
de obstrucción aguda.
También presenta dolor abdominal y signos de dilatación de asas
delgadas.
o TC corte coronal: Se observa la fistula hacia la vesícula y en la
parte inferior se identifica el cálculo. Además de asas delgadas
dilatadas
Se observa la imagen de una luna, un gran cálculo que obstruye el
vaciamiento grásico.
o Síndrome de Bouveret: Obstrucción mecánica por un gran calculo
en la primera porción del duodeno, al lado del píloro).
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o En la primera imagen se observa la obstrucción del vaciamiento
gástrico, el estómago está lleno de contenido y de contraste.
o Cálculo que obstruye intestino, cerca al píloro, en un paciente con
Síndrome de Bouveret.
5. TRIADA DE RIGLER
Para diagnosticar el Íleo biliar existe la Triada de Rigler, se encuentra en
la radiografía simple de abdomen, donde se observa:
o Neumobilia
o Cálculo fuera del sitio anatómico de la vesícula (tópico, puede
cambiar de localización si se toman 2 a 3 radiografías)
o Distensión de asas delgadas, con niveles hidroaéreos.
SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA
6. Diagnóstico por imagen
• Radiografía simple de abdomen: En la radiografía simple de
abdomen o contrastada se evidencia Neumobilia que significa una
fístula y oclusión por dilatación de asas delgadas con niveles
hidroaéreos y el lito (TRIADA DE RIGLER).
• TC con contraste: Especificidad 100%, puede localizar la fístula y
el cálculo.
• RMN: Otorga imágenes claras y precisas. Identifica y caracteriza la
fístula bilioentérica
• Endoscopia: Para diagnóstico y tratamiento en la primera porción
del duodeno.
 o En la imagen se observa en la parte superior, el intestino y un cálculo
que obstruye totalmente. En la parte derecha identificamos la
magnitud de 3-5 cm.
En el área hepática identificamos una imagen tubular, además de la
Neumobilia, asas delgadas dilatadas con niveles hidroaéreos
grandes.
o En la imagen central se observa un cálculo, radiografía contrastada
con tránsito intestinal, dilatación del intestino delgado y presencia de
un cálculo qué obstruye el lumen intestinal.
o Imagen coronal de obstrucción intestinal por cálculo, dilatación de
intestino delgado.
• Excepcionalmente emergencia por cálculo: Sepsis, hemorragia
o perforación. Generalmente los cuadros se operan por obstrucción
intestinal y Síndrome de Barnard, generalmente por obstrucción
mecánica distal del íleon terminal.
• Enterolitotomía simple: Extrae el cálculo.
• Cirugía radical: Se retira el cálculo, después de 3 a 6 semanas se
realiza tratamiento de oclusión, enfermedad biliar y fistula en un
tiempo para extraer el cálculo y evitar recidivas. Este procedimiento
se realiza en pacientes jóvenes
Presenta 2 etapas: Enterolitotomía y 3 a 5 semanas después
tratamiento de fístula y enfermedad biliar.
• Tratamiento mínimamente invasivo o por Endoscopia.
• Disminución de la Morbimortalidad: Debido al adelanto
tecnológico y técnicas mínimamente invasivas.

7. Estrategias de tratamiento
• Evaluar la edad y condición clínica del paciente: Habitualmente
son pacientes que han perdido bastante líquido y se debe reponer
líquidos y electrolitos e hidratar al paciente.
También presenta oliguria, se estabiliza al paciente para operar.
• Sitio de impactación: Determina que procedimiento se realizará.
En caso: Cirugía de íleo biliar, se realiza
o Bouvered: Se sitúa en la primera porción del duodeno, debe ser una enterotomía longitudinal.
resuelto por Endoscopia con litotricia. Una vez extraído el cálculo se
o Si se encuentra en la parte distal: Se realiza enterotomía y se libera y sutura de manera
extrae el cálculo. transversal.
• Se recomienda en pacientes críticamente enfermos, solo resolver la
obstrucción intestinal. Caso de paciente que eliminó
• Actualmente, mediante laparoscopia se extrae el cálculo y se sutura cálculo (1,5-2 cm) por recto
intestino (tamaño similar a un sello).
• Abordaje quirúrgico radical o cirugía mínimamente invasivo. Dentro de la sintomatología
• Tiempo de la cirugía: Cirugía de emergencia demorada. presenta dolor, vómitos.
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 o Mirizzi IV: Ha erosionado totalmente, ha destruido la pared de la vía
Imagen intraoperatoria de un biliar y obstruye totalmente el conducto biliar.
Síndrome de Mirizzi, corresponde a o Mirizzi V: Presenta una fístula colecistoduodenal, colecisto entérico.
un cálculo impactado en el
infundíbulo vesicular.
Los cálculos por el peso, la irritación,
causan isquemia, a veces infección
y por el peso logran atravesar
duodeno.

8. SÍNDROME DE MIRIZZI
Mirizzi, cirujano argentino, describió un cuadro clínico caracterizado por
ictericia, coluria, acolia. Descubrió que un cálculo impactado en el
bacinete comprimía la vía biliar (compresión extrínseca), no se evidencia
fístula.

Clasificación de ictericia causada por cálculos o por proceso erosivo de

isquemia. o A: Compresión extrínseca del hepático común
o B: 1/3 de la circunferencia destruida del conducto biliar
o C: Son 2/3
o D: Completamente destruida la pared, el conducto biliar.
o E: Nueva fístula hacia intestino

• Mirizzi: Es una fístula colecistobiliar, el tipo I corresponde a una

o Mirizzi I: Las sales biliares irritan la pared, van fistulizando hacia el
hepático común o hacia el colédoco.
o Mirizzi II: Es un tercio del diámetro de la vía biliar qué ha sido
erosionado y da lugar a una fístula.
o Mirizzi III: Corresponde a 2/3 del diámetro vesicular que ha sido
erosionado, en este caso el cálculo ocupa una gran región.
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compresión extrínseca qué puede producir ictericia, náuseas, vómitos,
coluria, se estudia con ultrasonografía, TC, RCP o Colangioresonancia
magnética que se puede diagnosticar durante la operación, pero,
generalmente se diagnóstica el tipo I mediante Ecografía. Y luego la
ERCP.
• Se trata mediante colecistectomía.
• Mirizzi II: Como hay una fístula colecisto hepática que presenta ictericia,
coluria, acolia. Además de los estudios como, la ultrasonografía,
dilatación de vías biliares intrahepáticas.
• Ecografía: Aporta detalles.
• ERCP: Ve un lito grande que obstruye a nivel del tercio medio de la vía
biliar. En este caso se realiza una colecistectomía subtotal.
• Fístula: Se coloca una sonda en T. La hepatoyeyunostomía.
• Mirizzi III: Como están involucrados 2/3. Probablemente también se 10. Fístulas biliares
realice una coledocoplastía. • Se deben a una compresión
• Una derivación biliodigestiva, con una hepatoyeyunostomía en Y de extrínseca del conducto biliar por
Roux, estos cuadros obstruyen la vía biliar y producen ictericia, dolor y enfermedad litiásica vesicular está
a veces tienen origen de la Colangitis, pacientes que llegan con asociada a fistulización biliobiliar y
Colangitis y son cálculos enormes que han erosionado la pared de la vía requieren algunas reconstrucciones
biliar y se debe resolver realizando derivaciones bilio digestivas. bilioentéricas (Grado IV o V) por la
o 5A: Significa que, no tiene ilio biliar. destrucción del conducto biliar
o 5B: Presenta además de la fístula un cálculo que está obstruyendo. principal.
El mismo debe resolverse tratando el cálculo y la vía biliar que • Las fístulas bilioentérica se manifiesta
presenta una fístula. como una obstrucción mecánica del
Si hay fístula hacia el intestino la resolución es más compleja. intestino delgado a diversos niveles,
relacionado con el tamaño del cálculo
(más frecuente Síndrome de Barnard). El objetivo primario del
tratamiento consiste en sacar el cálculo, liberar la obstrucción, la
reparación definitiva se realiza para pacientes seleccionados para
evitar recidiva y colecistopatías.
• La Hemobilia relacionada con pseudoaneurisma por cálculo
vesicular debe tratarse de preferencia por embolización arterial
selectiva.
• La ictericia de ascenso rápido con relativa normalidad de las enzimas
hepáticas es la marca diagnóstica de bilemia.
• Las fístulas toracobiliares adquiridas: raras, pueden ser
causadas por quistes hidatídicos que migran hacia el tórax y
o En la imagen se observa un cálculo que paso a la vía biliar, comunican la vía biliar con el árbol bronquial, son tratadas
superiormente se observa la vía biliar dilatada, hepático dilatado y primariamente mediante intervenciones percutáneas y
vía biliar intrahepática dilatada. endoscópicas.
Debajo de la imagen y que no se llena de contraste se observa el
colédoco delgado y próximo al duodeno. Corresponde a un Mirizzi
grado IV. PREGUNTAS
o En este caso la vesícula se esclerosa, se atrofia, con el colédoco 1. ¿Causa más común de fistulas internas en paciente con abdomen
dilatado, se extrae un gran cálculo del colédoco, corresponde a la agudo, dolor abdominal agudo y neumobilia?
coledocoplastía que se realiza con el resto de vesículas sobre una Íleo biliar
sonda en T. 2. Características de la triada de Rigler:
Neumobilia, cálculo y distensión de asas delgadas (niveles hidroaéreos).
9. Fístulas post operatorias 3. Constituyen factores de riesgo de mayor probabilidad de íleo biliar:
SECUNDARIAS Paciente femenino, > 65 años
Paciente operado de la vesícula, con lesión de la vía biliar, con salida de 4. Menciona la segunda fístula más frecuente:
bilis hacia un guante. Se realiza una reparación biliodigestiva. Colecisto colónico
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