COLELITIASIS, CÓLICO

BILIAR Y COLECISTITIS
Int. Med. Christian D. Delgado Julca
ANATOMÍA DE LAS VÍAS BILIARES
Hepatocitos
Vías biliares
Canalículos biliares 1 intrahepáticas

Conductillos biliares 2 3 Vía biliar extrahepática

principal
Conductos biliares 4
Vía biliar extrahepática
Conducto Conducto accesoria
5
hepático D° hepático I°

VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS 5

8
9 Vesícula biliar
Conducto hepático
6
6 común
8 Conducto cístico
9
7
7 Conducto colédoco
ANATOMÍA VÍA BILIAR ACCESORIA
Tamaño: 7-10 cm de longitud y 1.5-4 cm de diámetro
Capacidad: 30-50 ml
Apoyada: Fosita cística
Áreas anatómicas: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello.
Tamaño: longitud es muy variable. 2-4 cm de longitud y 3
mm de diámetro
Variaciones: importantes en términos quirúrgicos
Válvulas espirales de Heister: no tienen función valvular
VARIACIONES DEL CONDUCTO CÍSTICO
TIRÁNGULOS HEPATOBILIARES
VARIACIONES DE LA ARTERIA CÍSTICA
ANATOMÍA DE LA VÍA BILIAR ACCESORIA
Vascularización

Arterias
La vesícula biliar y el conducto cístico están irrigados por la arteria cística (rama de la hepática
propia). Las variaciones de la arteria cística son frecuentes y su conocimiento es esencial cuando
se practica una colecistectomía.
El conducto hepatocolédoco recibe sangre por varias fuentes: en su parte superior, por ramas de la
arteria cística y de la hepática propia, y en su parte inferior, por las arterias supraduodenales
superiores y retroduodenales (ramas de la gastroduodenal).

Venas
Las venas de las vías biliares drenan en el sistema porta. La sangre de la vesícula biliar es recogida
por las venas císticas (tributarias de la rama derecha de la vema porta) y directamente por venas
intrahepáticas a través del parénquima.
Las venas del cístico drenan en las venas císticas, las venas intrahepáticas y en el tronco porta.
Las venas del conducto hepatocolédoco se dirigen, en su porción proximal, a las venas
intrahepáticas y, en el resto de su extensión, al tronco porta y a las venas pancreaticoduodenales.
ANATOMÍA DE LA VÍA BILIAR ACCESORIA
Vascularización

Linfáticos
La linfa de las vías biliares es recogida por los ganglios hepáticos que se encuentran en el pedículo
hepático. Se identifica siempre un ganglio específico, el ganglio cístico, situado a nivel del cuello
vesicular. Finalmente, la linfa es drenada hacia los ganglios celiacos.
ANATOMÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
Inervación

Las vías biliares reciben fibras nerviosas por el plexo hepático. Hay fibras simpáticas
posganglionares procedentes del plexo celíaco y fibras parasimpáticas preganglionares
procedentes del nervio vago. Estas últimas establecen sinapsis con neuronas parasimpáticas
intramurales de la vía biliar; las fibras preganglionares van a las glándulas y a la musculatura lisa.
La vía biliar recibe fibras sensitivas por el nervio frénico derecho
PATOLOGÍAS VÍAS BILIARES
No síntomas (litiasis biliar
asintomática o silente)
Cálculos en la vesícula
(Colelitiasis) Cólico biliar (litiasis biliar
sintomática no complicada)

Colecistitis aguda (infección)

Cálculos en el cuello de la
vesícula o cístico (obstrucción)
Colecistitis crónica (inflamación)

Colangitis (infección)

Cálculos en el colédoco: Ictericia obstructiva

coledocolitiasis (obstrucción)

Pancreatitis
 COLELITIASIS

EPIDEMIOLOGÍA

• 5-10% son CAA

• 90-95% de casos de CA son por
COLELITIASIS (CAL)
• Incidencia: 1-4%
• > 80% de pacientes con colelitiasis:
• Desconocen su estado
• Son asintomáticos
• < 20%:
• Se vuelven sintomáticos
• Presentan cólicos biliares
• 20%: desarrollan ACC
 COLELITIASIS
EPIDEMIOLOGÍA

Es un problema de salud pública importante por el número de casos y las complicaciones graves
que esta conlleva. Es una de las 5 primeras causas resultantes en intervención quirúrgica. Existe
una mayor incidencia en mujeres que en hombres, llegando en algunos países en 10:1 mujeres:
hombres. Las edades con mayor predominio comprenden entre los 20 a 40 años. Se consideran
factores predisponentes el hecho de ser mujer esto debido a las hormonas estrogénicas.

La litiasis en la vesícula biliar es uno de los problemas de salud más antiguos, más frecuentes e
importantes que afecta al hombre; debido a su gran impacto a nivel social, económico y médico. En
América Latina se informa que entre el 5 y el 15% de los habitantes presentan litiasis vesicular.
Encontrándose el mayor número de personas afectadas por esta enfermedad en países como
Estados Unidos, Chile y Bolivia.
 COLELITIASIS
EPIDEMIOLOGÍA

En el Perú, un estudio en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins estima que la incidencia
de colelitiasis es alrededor del 10%, sin embargo, esto puede variar según la ubicación geográfica.
Teniendo como complicaciones la colangitis hasta en un 30% y pancreatitis en un 11%. Además,
se estima que alrededor del 14% de la población es portadora asintomática de cálculos en la
vesícula, siendo más frecuente en mujeres.

Se ha descrito una mayor prevalencia de colelitiasis en mujeres de 30-59 años de edad, personas
obesas y mujeres multíparas.

Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la colelitiasis,
colecistitis aguda y coledocolitiasis. GPC N° 11. Lima, Perú: ESSALUD; 2018
 COLELITIASIS
ETIOLOGÍA
 COLELITIASIS

✓ Sexo femenino
✓ Sexo femenino
✓ Obesidad
✓ Cirrosis alcohólica
✓ Dieta
✓ Hemólisis
hipercalórica y
✓ Infecciones biliares
rica en grasas
de repetición
✓ Estrógenos,
✓ Nutrición
clofibratos, ACO
parenteral
✓ Resección ileal
ETIOPATOGENIA
La hipersecreción de colesterol biliar es un proceso necesario
para generar cálculos biliares, pero no suficiente; en este paso,
se alteran las interacciones hidrofóbicas de los tres principales
lípidos biliares (colesterol, fosfolípidos y sales biliares) y en
particular, las sales no son suficientes para emulsificar el
colesterol, lo que genera sobresaturación en bilis.

La formación de vesículas con fosfolípidos y escasas sales

biliares, denominadas unilamelares o liposomas biliares, puede
evolucionar a vesículas multilamelares, en donde los niveles de
colesterol son elevados, originando un cambio fisicoquímico clave
para la formación de cálculos: la nucleación, es decir, el cambio
de fase del colesterol desde un estado líquido a otro sólido de
microcristales.

Estos cambios en la composición de la bilis impiden la absorción

de lípidos biliares por parte del epitelio vesicular, produciendo
reacciones de inflamación, infiltración celular, edema,
hipersecreción de mucina, formación de lodo biliar y todos estos
factores intervienen en el desarrollo de litiasis de colesterol.
 COLELITIASIS
CUADRO CLÍNICO

Muchos pacientes con cálculos biliares no manifiestan síntomas y son descubiertos de manera
incidental. Sin embargo, con el paso de los años los cálculos biliares asintomáticos pueden desarrollar
complicaciones que presentarán diversos síntomas dependiendo de la patología.

Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la colelitiasis,
colecistitis aguda y coledocolitiasis. GPC N° 11. Lima, Perú: ESSALUD; 2018
 COLELITIASIS
DIAGNÓSTICO

Utilizar el ultrasonido abdominal para el diagnóstico de colelitiasis sintomática

MANEJO

Explicar a las personas con colelitiasis sintomática, quienes tienen una vesícula biliar y árbol biliar
normal, que no necesitan tratamiento a menos que desarrollen síntomas.

Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la colelitiasis,
colecistitis aguda y coledocolitiasis. GPC N° 11. Lima, Perú: ESSALUD; 2018
 COLELITIASIS
MANEJO

Considerar la indicación de colecistectomía laparoscópica en personas

con colelitiasis asintomática que pertenezcan a alguno de los siguientes
grupos:
❖ Sospecha o riesgo de malignidad
✓ Litiasis asociadas a pólipo(s) > 1 cm de diámetro
✓ Vesícula biliar calcificada
❖ Cálculo(s) ≥ 3 cm
❖ Colelitiasis asintomática asociada a coledocolitiasis
❖ Pacientes trasplantados (antes o durante el trasplante)
❖ Condiciones hemolíticas crónicas (anemia de células falciformes)

Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la colelitiasis,
colecistitis aguda y coledocolitiasis. GPC N° 11. Lima, Perú: ESSALUD; 2018
 COLELITIASIS
MANEJO

En pacientes con cólico biliar agudo, recomendamos el uso de AINE como primera línea de tratamiento
y el uso de antiespasmódicos como segunda línea.

Los pacientes con cólico recurrente (dos o más episodios en los últimos tres meses) tendrán prioridad
para colecistectomía laparoscópica.

Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la colelitiasis,
colecistitis aguda y coledocolitiasis. GPC N° 11. Lima, Perú: ESSALUD; 2018
 COLELITIASIS
¶ Los factores de riesgo del cáncer de
vesícula biliar incluyen drenaje ductal
pancreático anómalo, adenomas de la
vesícula biliar, cálculos biliares grandes (en
particular> 3 cm) y vesícula biliar de
porcelana.

Δ El cólico biliar típico es un dolor intenso

y sordo que se localiza en el cuadrante
superior derecho o en el área epigástrica. A
menudo se asocia con diaforesis, náuseas
y vómitos, y dura entre 30 minutos y 6
horas (por lo general, se estabiliza en una
hora). Los síntomas atípicos incluyen
dispepsia, náuseas o vómitos sin dolor
biliar típico, dolor en el pecho, dolor
abdominal inespecífico e hinchazón.

El cólico biliar generalmente es
causado por la contracción de la
vesícula biliar en respuesta a la
estimulación hormonal o neural,
lo que obliga a un cálculo (o
posiblemente lodo) contra la
salida de la vesícula biliar o la
abertura del conducto cístico, lo
que lleva a un aumento de la
presión intra vesicular. Este
aumento de presión resulta en
dolor. A medida que la vesícula
biliar se relaja, los cálculos suelen
caer del conducto cístico y el
dolor cede lentamente
Cólico Biliar
A El dolor suele durar al menos 30 minutos y se estabiliza en una
hora. Luego, el dolor comienza a disminuir, y un ataque completo
suele durar menos de seis horas.
L Se localiza en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o (con
menos frecuencia) el área subesternal.
I Puede irradiarse hacia la espalda (particularmente el omóplato
derecho)
C Sordo. A pesar del nombre, el dolor del cólico biliar suele ser
constante y no es cólico
I Intenso
A Comer una comida rica en grasas es un desencadenante común
de la contracción de la vesícula biliar y muchos pacientes
informan dolor posprandial.
S El dolor a menudo se asocia con diaforesis, náuseas y vómitos
 COLECISTITIS AGUDA
CONCEPTO

La colecistitis es la complicación más común de los cálculos

biliares.

La colecistitis aguda se presenta como un síndrome de dolor

en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis
asociado con inflamación de la vesícula biliar que
generalmente se relaciona con la enfermedad de cálculos
biliares.

La mayoría de los pacientes es causada por cálculos biliares

(colecistitis aguda calculosa), mientras que la colecistitis
acalculosa representa alrededor del 5 al 10 % de los casos.
 COLECISTITIS AGUDA
FISIOPATOLOGÍA

.
 COLECISTITIS AGUDA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 COLECISTITIS AGUDA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Engrosamiento de la pared de
la vesícula biliar (4 mm o más)
• Agrandamiento de la vesícula
biliar (eje largo ≥8 cm, eje
corto ≥4 cm)
• Cálculos biliares o detritos
retenidos
• Signo de Murphy ecográfico
(sensibilidad directa que se
produce cuando la sonda se
empuja contra la vesícula
biliar)
• Imágenes de gas
• Líquido pericolecístico
 COLECISTITIS
DIAGNÓSTICO

En adultos con sospecha de colecistitis aguda, recomendamos realizar ultrasonido abdominal para
confirmar el diagnóstico de colecistitis aguda.

MANEJO

En pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda iniciar medidas de soporte general y

antibioticoterapia.

Establecer el grado de severidad de la colecistitis aguda en leve, moderada o severa; según los
criterios Tokyo 2018.

Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la colelitiasis,
colecistitis aguda y coledocolitiasis. GPC N° 11. Lima, Perú: ESSALUD; 2018
 COLECISTITIS

Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la colelitiasis,
colecistitis aguda y coledocolitiasis. GPC N° 11. Lima, Perú: ESSALUD; 2018
 COLECISTITIS
MANEJO

En los pacientes con colecistitis aguda leve o moderada, recomendamos realizar colecistectomía
laparoscópica dentro de los 7 días posteriores al inicio de los síntomas.

En los pacientes con colecistitis aguda moderada se evaluará la respuesta a las medidas de soporte
general y antibioticoterapia, y de acuerdo a esto se evaluará el valor de los índices de CCI y ASA, de la
siguiente manera:
• Con buena respuesta a las medidas de soporte:
- Si tiene CCI ≤ 5 y/o ASA ≤ II Realizar Colecistectomía temprana
- Si tiene CCI ≥ 6 y/o ASA ≥ III Realizar Colecistectomía diferida
• Con falla al tratamiento de soporte:
- Realizar colecistostomía

CCI: índice de comorbilidad de Charlson

Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la colelitiasis,
colecistitis aguda y coledocolitiasis. GPC N° 11. Lima, Perú: ESSALUD; 2018
COLECISTITIS
GRACIAS