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MD. JOSÉ A.

LAINEZ | CIRUGIA GENERAL

6.2 VESICULA BILIAR Y SISTEMA BILIAR


Contenido Temático
1. Anatomía.

2. Fisiología.

3. Traumatismo.

4. Cálculos biliares.

5. Lesiones inflamatorias.

- Colecistitis Aguda.

- Colecistitis Crónica.

- Colecistitis Acalculosa.

- Colangitis.

6. Tumores.

7. Operaciones en vías biliares.

Anatomía
 Cond. Hepático derecho  Cond. Hepático común + Cond. Cístico  Cond. Colédoco +
Ampolla de Vater  Duodeno.
 Cond. Hepático izquierdo Vesícula Cond. Pancreático
 Consta de fondo, cuello, infundíbulo y cuerpo.
 La vesícula tiene capacidad promedio de 50 ml (cc).
 La vesícula está constituida por músculo liso y tejido fibroso.
 La vesícula es irrigada por la arteria cística.
 Los nervios la vesícula biliar se origina en el plexo celiaco, los nervios motores están
constituidos por fibras del nervio vago.
 Las principales funciones de la vesícula son: la captación, concentración y expulsión de
la bilis.

Fisiología
 Un adulto normal produce de 250-500 a 1,000-1,500 ml de bilis al día.
 La estimulación vagal aumenta la secreción de bilis (PH neutro o ligeramente alcalino).
Se absorbe en el íleon distal.
 Los principales constituyentes son: agua, electrolitos, sales biliares, proteínas, lípidos y
pigmentos biliares.
 La principal función de la bilis es la absorción de las grasas.
 Principales ácidos biliares: Cólico y Desoxicólico.
 Se sintetiza Colesterol y Fosfolípidos.
 La bilirrubina conjugada, evita la concentración de las sales, evitando así los litos.
 Cuando la cantidad de colesterol en la bilis excede a la capacidad de captación,
comienzan a precipitarse cristales de colesterol, tal vez de las vesículas de Fosfolípidos.
 La válvula espiral de Heister está situada en la porción terminal del conducto cístico.

Diagnóstico
 Ultrasonografía: la imagen por ultrasonido es la técnica diagnóstica aplicada más
ampliamente para enfermedad de vías biliares en situaciones de urgencia y programadas.
*
 Radiografía abdominal: la placa simple de abdomen tiene valor limitado en la evaluación
de pacientes con cálculos biliares o ictericia. * Sólo es posible visualizar los cálculos en
un 10 – 15%. *

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Traumatismo
 Tipos de lesión traumática:
 - Contusión. - Arrancamiento.
 - Desgarro: más común después de lesiones penetrantes. - Rotura.
- Colecistitis traumática.
 Manifestaciones clínicas:
 - Dolor en cuadrante superior derecho. - Peritonitis bacteriana.
 - Ascitis. - Choque grave.

 Tratamiento: preferible extirpar una vesícula biliar traumática.


- Sutura simple del desgarro.
- Colecistostomía
- Colecistectomía.

Cálculos Biliares

 Principales elementos en la formación de cálculos: Los cálculos se forman como resultado


de la sedimentación de sólidos que escapan de la solución (sales biliares, lecitina y
colesterol).
- Colesterol: más frecuentes (75%). *
- Pigmentos biliares: La cirrosis hepática, la Estasis biliar y la Hemólisis crónica
predisponen a la formación de estos cálculos de pigmento. *
- Calcio.
 Factores que se asocian a una mayor incidencia de litiasis vesicular:
 - Sexo femenino. - Sobrepeso. - Multiparidad.
- Uso de anticonceptivos orales.

Cálculos Asintomáticos.

 Se describe que el 10% de la población adulta presenta litiasis vesicular.


 30% de los litos vesiculares son asintomáticos.
 La litiasis se considera factor de riego para carcinoma vesicular (65 – 100%).

Coledocolitasis

Pueden ser únicos o múltiples.

La mayor parte de los cálculos se forman en la vesícula biliar (cálculos secundarios). **

Cálculos primarios son los que se forman en los conductos. *

Manifestaciones clínicas: * Por obstrucción del conducto Cístico por comida grasa.

- Dolor tipo cólico (más común) en hipocondrio derecho irradiado al hombro derecho. *

- Ictericia intermitente. *

- Acolia. *

- Coluria. *

Diagnóstico:

- Colangiografía: en sus diferentes modalidades, es un estudio que se utiliza para diagnosticar


litos en el colédoco. *

+ Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. (CPRE). *


+ Colangiografía transhepática percutánea. (CTP): útil para visualizar la porción proximal de
las vías biliares en pacientes con ictericia obstructiva *
- Ultrasonido: mejor estudio para detectar litos en la vesícula biliar (más confiable y eficaz desde
el punto de vista económico). *

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Diagnóstico diferencial del cólico por litiasis vesicular: Síndrome de colon irritable, Infarto al
miocardio, Úlcera duodenal, Hernia Hiatal. *

Indicaciones para extraer cálculos del colédoco:

- Presencia definida por palpación antes de la operación en un paciente sintomático o por


colangiografía en la cirugía.

- Conducto extrahepático dilatado.

- Ictericia. *

- Escalofríos.

- Pancreatitis por cálculo biliar.

Tratamiento Quirúrgico:

- La Colecistectomía es el Tx de elección de la litiasis biliar, de preferencia por vía laparoscópica


(junto con una Colangiografía transoperatoria). **

- Los cálculos se pueden extraer mediante una Colangiopancreatografía retrógrada


endoscópica. *

Tratamiento médico: en pacientes con enfermedades concurrentes que hagan la cirugía de alto
riesgo. *

Contraindicación: 3er trimestre del embarazo. *

LESIONES INFLAMATORIAS

Colecistitis Aguda **

Se acompaña de obstrucción del cuello o del conducto cístico.

La presión del cálculo sobre la mucosa produce:

- Isquemia. - Inflamación.

- Necrosis. - Edema.

- Ulceración. - Deficiencia del retorno venoso.

Hasta un 60% la causa es bacteriana..

Es más frecuente entre el 4to y 8vo decenio de la vida. *

Se relaciona con antecedentes de colecistitis crónica y colelitiasis. **

Es más frecuente en mujeres. *

Más en caucásicos que en negros.

Manifestaciones clínicas: *

- Dolor en cuadrante superior derecho y epigastrio y puede irradiarse a la espalda. *

- Fiebre. *

- Vómitos. * - Ictericia leve. *

- Dolor, habitualmente a lo largo del reborde costal derecho (Signo de Murphy) casi siempre
acompañado de dolor de rebote. *

- Puede palparse una masa.

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Diagnóstico:

- Ultrasonido: Puede mostrar cálculos, engrosamiento. Es el procedimiento de diagnóstico


preferido. *

- Rastreo con radionúclido: estudio de diagnóstico más eficiente.

Tratamiento:

- Colecistectomía: *

+ Temprana: después de las 1ras manifestaciones y antes de 72 hrs.

+ Intermedia: entre 72 hrs después de las 1ras manifestaciones y el cese de manifestaciones.

+ Tardía: El manejo operatorio retardado permite que ceda el proceso inflamatorio agudo.

Colecistitis Enfisematosa *
Es una forma rara de Colecistitis aguda, habitualmente gangrenosa, acompañada de gas en la
vesícula biliar.

Es mas frecuente en varones 3:1 (75%). *

La colelitiasis está presente en la mitad de los pacientes. Con frecuencia éstos son diabéticos
(20-25%). *

Los hallazgos radiográficos en una simple de abdomen son muy característicos (sombra
globular llena de gas en la región de la vesícula biliar). *

La tasa de mortalidad es significativamente mayor que para la Colecistitis no enfisematosa. *

Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son los Clostridiales y Coliformes. *

Tratamiento: operación temprana de Colecistectomía, está indicada, pero no mientras sea


factible la Colecistostomía.

Colecistitis Crónica
Se acompaña de colelitiasis e infiltración de células esféricas y fibrosis de la pared.

Se puede hacer mucocele por obstrucción de cálculos en el cuello de la vesícula.

Efectos secundarios:

- Obstrucción del colédoco. - Colangitis.

- Perforación de vesícula. - Absceso.

- Peritonitis biliar. - Pancreatitis.

Manifestaciones clínicas:

- Dolor abdominal moderado e intermitente en cuadrante superior derecho y epigastrio


irradiado a escápula.

- Intolerancia a alimentos grasos.

- Náusea intermitente.
- Anorexia intermitente.

Tratamiento: Colecistectomía.

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Colecistitis Acalculosa
Posibles causas:

- Retorcimiento, fibrosis y obstrucción del cístico. -


Trombosis de vasos sanguíneos gruesos.

- Espasmo o fibrosis del esfínter de Oddi. - Diabetes Mellitus.

- Enfermedades de la colágena. - Infecciones específicas como fiebre tifoidea.

- Fiebre escarlatina.

Es una complicación de:

- Quemaduras. - Septicemia.
- Insuficiencia orgánica múltiple. - Enfermedad cardiovascular.
- Diabetes Mellitus. - Enfermedad prolongada.

- Intervención de cirugía mayor.

Tratamiento: Colecistectomía.

Colangitis *

La infección en el sistema de conductos biliares. *

Suele acompañar a la colédocolitiasis, quistes de colédoco y carcinoma de los conductos


biliares. *

Se caracteriza por:

- Dolor. - Fiebre intermitente.

- Exacerbación de la ictericia. - Prurito.

- Escalofrío.

Los gérmenes más frecuentemente encontrados son Gram negativos. El microorganismo más
común es E. Coli. *

Tratamiento: Antibiótico de amplio espectro y en ocasiones es necesario el drenaje quirúrgico.

Colangitis Supurativa Aguda **

Características:

- Existe obstrucción y concentración elevada de bacterias en la vía biliar.

- Triada de Charcot: Ictericia, Fiebre/Escalofríos y Dolor en cuadrante superior derecho. **

- Pentada de Reynolds: Ictericia, Escalofríos y Fiebre, Dolor en cuadrante superior derecho,


Choque y Depresión del sistema nervioso central. *

- Bilirrubina, SGOT y concentración de Fosfatasa Alcalina: elevadas.

- Amilasa: normal.

Tratamiento:

- Quirúrgico (permeabilidad o descompresión de la vía biliar) además de dosis grandes de


antibióticos. **

- Drenaje vía CPRE o CTP seguida de operación definitiva.

Sonda T *

Se coloca en todos los pacientes a los que se les realiza exploración de vías biliares. *

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En la cirugía laparoscópica no se coloca sonda T a todos los pacientes a los que se les realiza
exploración. *

Solo se deja la sonda T cuando el cirujano tiene evidencia de que quedaron litos en el colédoco
y se obtienen colangiografías a la semana. Cualquier cálculo residual que se observe se podrá
extraer en 4 – 6 semanas más tarde a través del trayecto de la sonda T.

El drenaje normal es menor de 400 ml/día.

TUMORES

Carcinoma de la Vesícula Biliar *

El 90% de los pacientes presentan colelitiasis.

Son más frecuentes en mujeres.

Se relaciona también con lesiones polipoides.

El 80% de los tumores son Adenocarcinoma. **

Las metástasis son a hígado (2/3), ganglios linfáticos (casi ½), epiplón, duodeno, colon (1/4
entre estos 3).

Manifestaciones clínicas: *

- Masa palpable: 2/3 - Malestar abdominal.

- Dolor en cuadrante superior derecho. * - Náuseas.

- Vómitos. - Pérdida de peso. *

- Ictericia: 50% *

Tratamiento:

- Colecistectomía. - Linfadenectomía.

- Resección hepática parcial. - Pancreatoduodenectomía..

Son más frecuentes en los hombres.

La mayoría (2/3) están en la porción proximal del conducto.

Los sitios de metástasis más frecuentes son el hígado y los ganglios linfáticos regionales.

Hay metástasis hasta en un 50%.

Manifestaciones clínicas: *

- Ictericia de inicio reciente. * - Evacuaciones acólicas.

- Coluria. - Prurito. *

- Pérdida de peso. * - Dolor abdominal: 50% *

Tratamiento:

- Resección quirúrgica del tumor.

- Resección del parénquima hepático afectado.

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Estudios Diagnósticos

Ultrasonografía abdominal.

Radiografía abdominal.

Colecistografía oral.

Tomografía Computarizada e Imagen de Resonancia Magnética.

Colangiografía transhepática percutánea (CTP).

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Cirugías en Vías Biliares

Colecistostomía. *

Colecistectomía abierta.

Colecistectomía laparoscópica: se recomienda *

Esfinteroplastía transduodenal.

Coledocoduodenostomía.

Coledocoyeyunostomía (en Y de Roux): operación de la vía biliar extrahepática.