PEDIATRÍA III

RESUMEN DE CASO

Nombre y Apellido: Crisangel Montilla Sexo: Masculino. Fecha de Nacimiento: 21/03/2014

Edad: 9 años. Lug. Nacimiento: Maracay. Procedencia: Guacamaya. Fecha de Ingreso: 03/06/2023.
Familiar Responsable: Carmen Lopez (Madre). Teléfono: 0424-1156987
C.I: 17.052.643. Estado Civil: Soltera. Ocupación: Ama de Casa. Religión: Católica
Dirección: Guacamaya 2 Caminos Sector la Esperanza Casa #12
Días de hospitalización: 6 días.

Motivo de Consulta: “Referido del Ambulatorio de Guacamaya por Diarrea y Vómitos”

Enfermedad Actual: Se trata de escolar masculino de 9 años de edad, natural de Maracay, procedente de la
localidad, cuya madre refiere inicio de enfermedad actual el día 03/06/23 en horas de la tarde 4 pm, cuando presenta
vómitos de contenido alimentario en 4 oportunidades, y evacuaciones liquidas, sin moco ni sangre en número de 6,
motivo por el cual es llevado por su madre al ambulatorio de la localidad de donde refieren a este centro donde
posterior a valoración se decide su ingreso.
Antecedentes Prenatales y Obstétricos: Producto de madre de 23 años de edad con IIIG, IIP, IC. Embarazo de
41 semanas por biometría fetal, controlado en 6 oportunidades. Embarazo de alto riesgo por placenta previa y
amenaza de parto pretérmino a las 38 semanas, Refiere reposo absoluto durante el primer trimestre. Obtenido vía
vaginal a través parto eutócico. Niega infección del tracto urinario, refiere infecciones vaginales en el primer y
segundo trimestre de gestación tratado con óvulos de clotrimazol.
Periodo Neonatal: Madre refiere que RN lloró y respiró espontáneamente al nacer, PAN: 3.200 g, TAN: 52 cm.
Alimentación: Madre refiere 3 comidas al día más 1 merienda.
Hábitos psicobiológicos: Madre refiere Sueño de 8h de duración y siestas diurnas de 2 horas.
Datos socioepidemiológicos: Madre refiere vivienda tipo casa con techo acerolit, piso de ceramica y paredes de
cemento, cuenta con 3 habitaciones, 2 baños y todos los servicios básicos; habitan 6 personas, 3 adultos y 3 niños.
Mascotas: 2 perros. Profesión de jefe de familia: Comerciante, Grado de Instrucción de la Madre: Bachiller, Fuente
de Ingreso: Mensual. Graffar III/V.
Inmunizaciones: Esquema completo no documentado

Antecedentes Personales: Madre niega hospitalizaciones anteriores y alergias a medicamentos.

Madre refiere Sarampión a los 4 años.

Antecedentes Familiares:

-Madre viva 32 años de edad, aparentemente sana.

-Padre vivo de 31 años de edad, aparentemente sano.
-Hermanos (2) vivos aparentemente sanos.
-Abuela materna: Viva de 55 años de edad con antecedente de Diabetes Mellitus.

-Abuelo materno: Vivo de 60 años de edad aparentemente sano.

-Abuela paterna: Viva, 50 años de edad, aparentemente sana

-Abuelo paterno: Fallecido, No precisa.

Examen Funcional:
Piel, Sin alteraciones, Cabeza: Sin alteraciones, Ojos: Sin alteraciones, Nariz: Sin alteraciones, Boca: Sin
alteraciones, Cuello: Sin alteraciones, Cardiopulmonar: Sin alteraciones, Gastrointestinal: Sin alteraciones,
Genitourinario: Sin alteraciones.
Examen Físico de Ingreso

FC: 87 lpm FR: 18 rpm Temp: 37°C (axilar) SatO2: 98% Peso: 24.100gr Talla: 1.35cm

Se valora escolar masculino quien luce en regulares condiciones generales, a febril al tacto, eupneíco. Piel con leve
tinte ictérico, turgor y elasticidad conservada, Cabeza: normocefalo sin reblandecimiento ni tumoraciones. Ojos:
simétricos, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, Ojos: pabellones auriculares normoimplantados, conducto
auditivo externo permeable sin secreciones. Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables sin secreción. Boca:
labios simétricos, mucosa oral húmeda normocoloreada, lengua móvil. Cuello: central, móvil no se palpan
adenopatías. Cardiopulmonar: tórax simétrico normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin
agregados, ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos, sin soplo ni galope. Abdomen: blando, ruidos hidroaéreos
presentes, no impresiona dolor a la palpación. Extremidades: simétricas y móviles. Neurológico: Ubicado en tiempo,
espacio y persona.
Diagnóstico de Ingreso

1. Síndrome Diarreico Agudo.

Evolución Intrahospitalaria

Escolar masculino, quien ingresa en bajo el diagnóstico de Síndrome Diarreico Agudo con deshidratación moderada,
se solicitan laboratorios: hematología completa, uroanálisis, coproanálisis, leucograma fecal, glicemia, urea, creatinina
y electrolitos séricos, se indica Hidratación parenteral Sol 0.45% + Kcl, Omeprazol y Ondansetron.
(04/06/23) Se reciben resultados de laboratorio HC que reportan: HB: 12.1 HTO: 38 CHCM: 31.8 LEU: 8.900
NEU: 66% LINF: 32% EOS: 2% PLAQ: 240.000. QUIMICA SANGUINEA: GLIC: 73 UREA: 10,0
CREATININA: 0.8 TGO: 35 TGP: 38. ELECTROLITOS SERICOS: SODIO: 136 POTASIO 4.5 CLORO:
98
COPROANALISIS: Quistes de Entamoeba histolytica. LEUCOGRAMA FECAL: En el estudio de frotis por
coloración Giemsa se observaron: Mononucleares 35% Segmentados neutrófilos 65%
En revista médica se decide asociar diagnóstico de Amebiasis Intestinal en vista de resultado de coproanálisis, se
indica metronidazol.
(05/06/23) Madre refiere evacuaciones liquidas en 3 oportunidades en horas de la madrugada, y al examen físico,
dolor a la palpación en epigastrio. En revista médica se asocia Ceftriaxona 75mg/kg/día. Por 7 días.
(06/06/23) Madre refiere mejoría clinica niega vómitos y evacuaciones liquidas. En revista médica se indica
ecosonograma abdominal y se decide mantener indicaciones.
(07/06/23) Se recibe resultado de ecosonograma abdominal sin alteraciones. Se mantienen indicaciones.
(08/06/23) Personal de enfermería refiere no contar con Ceftriaxona por lo que se rota a Cefotaxima a 150/mg/kg/día.
Se solicita coproanálisis control y HC.
(09/06/23) Se reciben resultados de coproanálisis que reporta: No se observaron muestras parasitarias en la muestra
examinada. Otros: Blastosporas abundantes. En revista médica se decide continuar hasta el 7mo día con tratamiento
actual y se solicita leucograma fecal y coproanálisis control para el día lunes 12/06/23 en vista de madre y paciente
referir mejoría clinica.
(10/06/23) Se reciben resultados de HC que reportan: HB: 10 HTO: 32 CHCM: 29.8 LEU: 9.200 NEU: 64%
LINF: 33% EOS: 3% PLAQ: 227.000. Pendientes resultados de Coproanálisis y leucograma fecal para el día lunes
para decidir conducta.
Examen Físico Actual (09/06/2023)

P.A: 100/70mmHg FC: 80 ppm FR: 21 rpm SatO2: 98% Temp: 36ºC.

Se valora escolar masculino en regulares condiciones generales, a febril al tacto, tolerando vía oral y aire ambiente.
Piel, turgor y elasticidad conservada, Cabeza: normocefalo sin reblandecimientos ni tumoraciones. Ojos: simétricos,
pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, Oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo
externo permeable sin secreciones. Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables sin secreción. Boca: labios
simétricos, mucosa oral húmeda normocoloreada, lengua móvil. Cuello: central, móvil no se palpan adenopatías.
Cardiopulmonar: tórax simétrico normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados,
ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos, sin soplo ni galope. Abdomen: blando, ruidos hidroaéreos presentes, no
impresiona dolor a la palpación, Extremidades: simétricas y móviles. Neurológico: Vigil, ubicado en tiempo,
espacio y persona.

Tratamiento

Tratamiento actual:
Metronidazol 215mg VEV c/8h
Cefotaxima 806mg VEV c/6h

Tratamiento recibido:
Ceftriaxona 806mg VEV c/12h (Recibido por 4 días)

Diagnóstico Actual

1. Amebiasis Intestinal
2. Anemia 10 gr/dl

Plan
 Pendiente Resultados de Leucograma fecal y coproanálisis
 Continuar antibioticoterapia.
 Vigilar Signos Vitales