NOMBRE: Alise María Mujica Bermúdez

PESO: 12.800 GRS TALLA: 1.10 M

EDAD: 3 AÑOS

FECHA DE INGRESO: 25 – 07 - 2020

HISTORIA CLINICA

FECHA DE INGRESO: 25-07-20 PESO: 12.800GRS TALLA: 1.10 m

MOTIVO DE CONSULTA: “Evacuaciones liquidas y vomito”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de Preescolar Femenina de 3 años + días de

edad, natural de Caracas y procedente de Maracay, cuya madre refiere inicio de
Enfermedad actual hace 6 días cuando comienza a presentar evacuaciones
liquidas (numero de 7), abundantes, fétidas con presencia de moco y sangre,
acompañada de 5 episodios eméticos e irritabilidad. Motivo por el cual acude el
día 24-07-20 a facultativo donde se evalúa y se le administra Metacoplamida
0.38mg IM y se le solicita Coproanalisis el cual reporta Quistes y Trofozoitos de
Entamoeba Histolytica y se indica tratamiento ambulatorio con metronidazol
(50mg-kg-dia) 4cc VO cada 8 horas. Para el día 25-07-20 en vista de la
persistencia de la sintomatología clínica es traída a este centro donde se evalúa
y se decide su ingreso.

 ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS: Producto de madre

de 32 años, II gestación, embarazo de 40 semanas por BF I Trimestre,
controlado (10), Obtenido por parto eutócico simple sin complicaciones.
 PERIODO NEONATAL: Quien lloro y respiro espontáneamente al nacer
PAN: 3.500grs, TAN: 52cm, sin ninguna complicación.
 ALIMENTACION: Madre refiere lactancia Materna Exclusiva hasta los
7meses, posterior alimentación complementaria a los 7 meses con sopa,
puré, jugos naturales, purés de papa, auyama y actualmente come cuatro
veces al día y está incorporada a la mesa familiar.
 DESARROLLO:
 Sostuvo cabeza: 3 meses
 Se sentó: 5 meses
 Se paró: 8 meses
 Camino: 11 meses
 Control de Esfínteres: 24 meses
 Primer Diente: 6 meses
 Primera palabra: 10 meses
Actualmente primer nivel de Educación Preescolar, desarrollo
psicomotor acorde a la edad, sin ninguna complicación.
 HABITO PSICOBIOLOGICO: siesta de una horas y sueños nocturnos de
11 horas y media, se relaciona con los demás niños , juega acorde a su
edad,
 INMUNIZACIONES: Madre refiere esquema de vacunación completo
acorde a su edad( pero no documentada al momento del interrogatorio)
 ANTECEDENTES PERSONALES: Madre niega hospitalizaciones,
Enfermedades eruptivas de la infancia, alergias a alimentos, medicamentos,
cirugías previas.
 ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre 34 años APS, Padre 37 años APS,
Hermanos: 1 Hembra 8 AÑOS APS, Abuela Materna 74 años HTA Y DM
controlado, Abuelo materno 79 años DM contralado, Abuelos paterno:
mama 70 años APS, Padre 76 años HTA no controlado.
 GENERAL: Madre refiere pérdida de peso 3 kg desde hace una semana,
debilidad.
 PIEL: Niega sintomatología.
 CABEZA: Niega dolor.
 OJOS: Niega fotofobia, diplopía.
 OIDOS: Niega Sintomatología.
 NARIZ: Niega dolor y salida de secreción nasal.
 BOCA: Madre niega sintomatología.
 GARGANTA: Niega sintomatología.
 RESPIRATORIO: Niega Sintomatología.
 MUSCULAR Y OSTEOARTICULAR: Niega Sintomatología.
 CARDIOVASCULAR: Madre Niega Sintomatología.
 GASTROINTESTINAL: Madre refiere evacuaciones liquida (en número de
6), abundante, Fétidas con presencia de moco y sangre, acompañada de
episodio emético (en numero de 5).
 GENITOURINARIO: Micción 3 veces al día, amarilla, no fétidas, no Disuria.
 NERVIOSO Y MENTAL: Niega Sintomatología.

EXAMEN FISICO DE INGRESO

Se evalúa Preescolar en AsRsCsGs, eupneico, afebril, tolerando a vía oral

y aire ambiente.
FC: 108 lpm FR: 20 rpm TA: 105-62mmhg Tem: 37.c.

1. PIEL: Morena, normotérmica, deshidratada, se evidencia ligera

palidez cutánea mucosa, Signo de pliegue (+) que se deshace en un
1 seg, llanado capilar menos de 3 seg.
2. CABEZA: Normocefálica, no se palpan tumoraciones ni
reblandecimientos, fontanela Anterior deprimida.
3. OJOS: Simétricos, pares, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.
4. OIDOS: Pabellones auriculares normoimplantados, Conducto Auditivo
Externo permeables sin secreciones, membrana timpánica indemne.
5. NARIZ: Tabique nasal central, Fosas nasales permeables sin salida
de secreción.
6. BOCA: Labios simétricos, comisuras labiales Indemne, mucosa oral
reseca, con ligera palidez.
7. CUELLO: Largo, central, móvil, movimientos activos y pasivos
conservados.
8. GANGLIOS LINFATICOS: No se palpan adenomegalias.
9. TORAX Y PULMON: Simétrico, normoexpansible. RsRsPs FR: 20
rpm en ambos hemitorax, no se auscultan agregados.
10. CORAZON Y VASOS: RsCsRsRs FC: 108 lpm sin soplo y ni galope.
11. ABDOMEN: Plano, RsHs(+), blando, depresible, impresiona doloroso
a la palpación superficial y profunda, Sin visceromegalias.
12. URINARIO: Puño percusión ( - )
13. GENITALES: Normoconfigurados, Labios mayores recubren labios
menores sin presencia de sinequia.
14. ANO Y RECTO: Permeable.
15. HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS: Simétricas, pares,
móvil, eutróficos sin edema.
16. NEUROLÓGICO: Hipoactivo, irritable, somnoliento, desarrollo
psicomotor acorde a su edad.

DX:
1. Síndrome Diarreico Agudo:
1.1- Amebiasis Intestinal Entamoeba Hystolitica.
2. Deshidratación Moderada.
 ORDENES MÉDICAS DE INGRESO:

1. Hospitalizar a cargo de pediátria.

2. Dieta antidiarreica.
3. HP Sol 0.9% 640cc en 4 horas a pasar a razón de 16 gotas x minutos.
4. Metronidazol (50 mg/kg/día) 213mg VEV cada 8 horas.
5. Diodoquin(40 mg/kg/día)
6. Cefotaxima (150mg-kg-dia) 640mg VEV cada 8 horas.
7. Irtorpan 0.38 mg VIV cada 8 horas SOS emesis.
8. Acetaminofén 5cc VO cada 6 horas SOS temperatura corporal > 38.5°c.
9. Laboratorios: Hematología completa, cuenta y formula, electrolitos
séricos, coproanalisis, Leucograma Fecal, uroanalisis.
10. Control de frecuencia y n° de evacuaciones.
11. Control de signos vitales cada 4 horas.
12. Avisar Eventualidades.
 NOMBRE: Ashley Alejandra Pérez Mojica
PESO: 10.800 GRS TALLA: 1.20 M

EDAD: 3 AÑOS

FECHA DE INGRESO: 12 – 07- 2020

HISTORIA CLINICA

FECHA DE INGRESO: 12-07-2020 PESO: 10.800 GRS TALLA: 1:20

MOTIVO DE CONSULTA: “Fiebre y Ardor al orinar”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de Lactante Mayor femenina de 3 años de

edad Natural y procedente de Maracay, con antecedente de Reflujo Vesicoureteral
Bilateral grado III Diagnosticado 2020, Recibiendo control mensual, esperando
resolución quirúrgica, tratamiento profiláctico con Cefadroxilo 5cc, Tubulopatia
Renal Tipo Hipercalciuria tratada con Citrato de Potasio 4cc Y Flexamin 5cc VO.
Cuya madre refiere inicio de Enfermedad Actual el día 11-07-2020 cuando
comienza a presentar 9:00pm de la noche, aumento de temperatura corporal de
aparición súbita cuantificada 40c atenuada con Acetaminofén 5cc VO, con
episodio emético en número de 2 con contenido alimentario. El 12-07-2020 se
anexa al cuadro clínico dolor en Región umbilical tipo cólico que se irradia a
región Hipogástrica, disuria, irritabilidad. Motivo por el cual es traída a este centro
donde es evaluada y debido a su antecedente se decide su ingreso.

 ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS: Producto de

madre de 31 años, II gestación, embarazo de 40 semanas por FUR,
controlado (8), Obtenido por parto eutócico simple, complicado con
ITU II y III trimestre tratado con Azitromicina por 7 días y
Ciprofloxacina por 10 días.
 PERIODO NEONATAL: Quien lloro y respiro espontáneamente al
nacer PAN: 3.900, TAN: 54cm, sin ninguna complicación.
 ALIMENTACION: Madre refiere lactancia Materna Exclusiva hasta
los 5 meses, posteriormente alimentación complementaria a los 5
meses con sopa, puré, jugos naturales, alimentación artificial con
crema de arroz, a los 8 meses carnes, pollo, a los 10 meses leche
completa, come cuatro veces al día y actualmente incorporado a la
mesa familiar.
 DESARROLLO:
 Sostuvo cabeza: 3 meses
 Se sentó: 4 meses
 Se paró: 8 meses
 Camino: 11 meses
 Control de Esfínteres: 24 meses
 Primer Diente: 5 meses
 Primera palabra: 11 meses
Actualmente estudia 1er nivel de Educación Preescolar, sin ninguna
complicación.
 HABITO PSICOBIOLOGICO: siesta de dos horas y media y sueños
nocturnos de 11 horas y media, se relaciona con los demás niños sin
ninguna dificultad, juega acorde a su edad.
 INMUNIZACIONES: Madre refiere esquema de vacunación completo
acorde a edad. Documentada al momento el interrogatorio.
 Vacuna de la BSG: Recién Nacido
 Vacuna AntiHepatitis B: Recién Nacido.
 Vacuna Antirotavirus: Ninguna dosis.
 Vacuna Antipolio: 1era dosis, 2da dosis y 3era dosis.
 Vacuna Pentavalente: 1er dosis, 2da dosis y 3 dosis.
 Vacuna Antiamarilica: 12meses aplicada.
 Vacuna Trivalente viral: 12 meses aplicada.
 Vacuna Antihepatitis A: 1era Dosis, 2da dosis y 3era dosis.
 ANTECEDENTES PERSONALES: Madre refiere antecedente de
Reflujo Vesicoureteral bilateral grado III , la cual fue diagnosticado el
25-01–2020 actualmente recibe control mensual, Tratamiento
profiláctico con Cefadroxilo Suspensión 5cc Vo a la 9:00pm,
Tubulopatia renal Tipo Hipercalciuria tratara con citrato de Potasio
jarabe 4cc VO y Flexamin 5cc VO Od Mañana, con 4 episodio ITU la
cual recibió tratamiento ambulatorio Cefixime suspensión, la cual no
requirió hospitalización, Niega Enfermedades eruptivas de la
infancia, alergias a alimentos, medicamentos, Quirúrgico previos.
 ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre 31 años APS, Padre 30
años APS, Hermanos: 1 hembra de 6 años (Asma Bronquial)
controlada, Abuelos Paterno: padre 54 MD tip2 controlado, madre 63
CA de mama controlada dx 23-07-2014, Abuelo Materno: padre 63
APS, madre 56 Hta Controlada.
 GENERAL: Madre refiere pérdida de peso desde hace meses,
debilidad, irritabilidad.
 PIEL: Niega sintomatología.
 CABEZA: Niega dolor, mareo.
 OJOS: Niega fotofobia, diplopía, dolor.
 OIDOS: Niega sordera, dolor, y salida de secreción.
 NARIZ: Niega dolor y salida de secreción nasal.
 BOCA: Madre niega sintomatología.
 GARGANTA: Niega sintomatología.
 RESPIRATORIO: Niega Sintomatología.
 MUSCULAR Y OSTEOARTICULAR: Niega Sintomatología.
 CARDIOVASCULAR: Madre Niega Sintomatología.
 GASTROINTESTINAL: Niega Sintomatología.
 GENITOURINARIO: Madre refiere dolor al momento de la micción,
amarillenta, fétida.
 NERVIOSO Y MENTAL: Niega Sintomatología
 EXAMEN FISICO DE INGRESO

Se evalúa Preescolar en AsRsCsGs, Febril, Taquipneico, Tolerando vía oral y

Aire ambiente.

FC: 140 Lpm FR: 25 Rpm Tem: 39.c Ta: 90-60mmhg

1. PIEL: blanca, hipertérmica, normohidratada, turgor y elasticidad conservada,

llenado capilar menos de 3 segundo.

2. CABEZA: Normocefálica, cabello normoimplantado, no se palpan tumoraciones

ni reblandecimientos, Fontanelas anterior normotensa.

3. OJOS: Simétricos, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

4. OIDOS: Pabellones auriculares normoimplantados, Conducto Auditivo Externo

permeables, membrana timpánica indemne de color nacarado brillante, convexo
con presencia de secreción serosa.

5. NARIZ: Simétrica, Tabique nasal central, Fosa nasales permeables sin salida
de secreción.

6. BOCA: Labios simétricos, comisura labial indemne, lengua central normoglosa

normocoloreada, mucosa oral humedad.

7. CUELLO: Simétrico, Largo, central, movimientos activos y pasivos

conservados.

8. GANGLIOS LINFATICOS: No se palpan adenomegalias

9. TORAX Y PULMON: Tórax Simétrico, normoexpansible, RsRsPs en ambos

hemitorax FC: 25Rpm, no se auscultan agregados.
10. CORAZON Y VASOS: RsCsRsRs FC: 150 Lpm sin soplo y ni galope, pulso
rítmico.

11. ABDOMEN: Plano, RsHs (+), blando, depresible, doloroso a la palpación

superficial y profunda, punto uretrales positivo, sin viceromegalia.

12. URINARIO: Puño percusión positivo.

13. GENITALES: Normoconfigurados, Labios mayores recubren labios menores

sin salida de secreción, sin presencia de cinequia.

14. ANO Y RECTO: Permeable, No explorado.

15. HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS: Simétricas, pares, móvil,

eutróficas sin edema.

16. NEUROLÓGICO: Activo, consciente, irritable, desarrollo psicomotor acorde

edad.

IDX:1) ITU (A repetición)

2) Reflujo Vesicoureteral Bilateral grado III.

3) Hipercalciuria
 ORDENES MÉDICAS DE INGRESO:

 Mantener en Hospitalización pediátrica.

 Dieta Completa.
 Omeprazol 11 mg VEV OD.
 Ceftriaxona (150mg-kg-dia) 540mg VEV cada 8 hora.
 Irtopan 0,32 mg VEV cada 8 horas SOS emesis.
 Acetaminofén 4.5 cc VO cada 8 horas SOS temperatura mayor 38.5c
 Ibuprofeno (30mg-kg-dia) cc VO cada 8 horas SOS dolor.
 Citrato de Potasio (jarabe 10.8%) 4cc 3veces al día (luego de cada
comida).
 Flexamín(jarabe) 5cc VO OD (Mañana).
 Laboratorio: Hematología completa, cuenta y formula, Uroanálisis,
Urocultivó, Coproanalisis.
 Ecosonograma Abdominal (con énfasis RENAL).
 Curva térmica cada 4 horas.
 Control de diuresis diaria
 Control de signos vitales.
 Interconsulta con Nefrología y urología pediátrica.
 Avisar Eventualidades.
 NOMBRE: Richard José Salazar Jiménez
PESO: 17.000 GRS TALLA: 1.22m.

EDAD: 5 AÑOS

FECHA DE INGRESO: 12 – 08 - 2020

HISTORIA CLINICA

FECHA DE INGRESO: 17 – 08 - 2020 PESO: 17.000 GRS TALLA: 1.22 m.

MOTIVO DE CONSULTA: “Dificultad para respirar”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de Preescolar masculino de 5 años de edad

Natural y procedente de Maracay, con antecedente de asma Bronquial Dx hace 3
años aproximadamente, mal controlado. Quien madre refiere Inicio de Enfermedad
Actual 16-08-2020 cuando posterior a una salida de trabajo de campo
aproximadamente 15 días, comienza a presentar aumento de temperatura
corporal cuantificada 40c atenuada con Acetaminofén 7cc VO, concomitantemente
secreción nasal hialina, tos productiva a predominio matutino con expectoración
amarillenta. Para el día 17-08-2020 se anexa al cuadro clínico dificultad
respiratoria, Dolor torácica, motivo por el cual es traída a este centro hospitalario
donde posterior a evaluación se decide su ingreso.
 ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS: Producto de madre
de 39 años, III gestación, embarazo de 40 semanas por BF II trimestre,
controlado (8), Obtenido por parto eutócico simple, complicado con ITU I
trimestre no precisa tratamiento.
 PERIODO NEONATAL: Quien lloro y respiro espontáneamente al nacer
PAN: 3.900, TAN: 50cm, complicado lo cual amerito ingreso a UTIN
Tratamiento no precisa.
 ALIMENTACION: Madre refiere lactancia Materna Exclusiva hasta los 4
meses, posteriormente alimentación complementaria a los 4 meses y
medio con sopa, puré, jugos naturales, come 3 veces al día y actualmente
incorporado a la mesa familiar.
 DESARROLLO:
 Sostuvo cabeza: 4 meses
 Se sentó: 5 meses
 Se paró: 6 meses
 Camino: 10 meses
 Control de Esfínteres: 25 meses
 Primer Diente: 5 meses
 Primera palabra: 12 meses
Actualmente estudia 3er nivel de Educación Preescolar, Desarrollo
psicomotor acorde a la edad, sin ninguna complicación.
 HABITO PSICOBIOLOGICO: siesta de dos horas y media y sueños
nocturnos de 12 horas, juega acorde a su edad.
 INMUNIZACIONES: Madre refiere esquema de vacunación completo
acorde a edad, pero no documentada al momento de la valoración.
 ANTECEDENTES PERSONALES: Madre refiere hospitalización UCIN al
momento del nacimiento el día 12 - 04 -2015 pero no precisa tratamiento,
Niega Enfermedades eruptivas de la infancia, alergias a alimentos,
medicamentos, Quirúrgico previos.
 ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre 44 años APS, Padre 47 años
APS, Hermanos: 1 varón de 8 años (Asma Bronquial) diagnosticado en el
2015 controlado, 1 Hembra de 6años APS, Abuelos Paternos: Padre 69
 años APS, Madre 65años Dm Tipo2, Hta controlada, Abuelos Materna:
Padre 70años APS, Madre 65años APS.
 GENERAL: Hermana refiere pérdida de peso 1 kg desde hace 5 días y
debilidad.
 PIEL: Niega sintomatología.
 CABEZA: Niega dolor, mareo.
 OJOS: Niega fotofobia, diplopía, dolor.
 OIDOS: Niega sordera, dolor, y salida de secreción.
 NARIZ: Madre refiere secreción nasal hialina.
 BOCA: Madre niega sintomatología.
 GARGANTA: Niega sintomatología.
 RESPIRATORIO: Madre refiere dificulta para respirar, congestión nasal.
 MUSCULAR Y OSTEOARTICULAR: Niega Sintomatología.
 CARDIOVASCULAR: Madre Niega Sintomatología.
 GASTROINTESTINAL: Refiere Evacuaciones 3 veces al día, morrones,
pastosas.
 GENITOURINARIO: Refiere micciones 5 veces al día, claras, no fétidas.
 NERVIOSO Y MENTAL: Niega Sintomatología

EXAMEN FISICO DE INGRESO

Se evalúa Preescolar en AsRsCsGs, febril, Taquipneico, Intolerando aire

ambiente y tolerando vía oral.

FC: 150l pm FR: 29 rpm Tem: 40c Ta: 89-58mmhg

1. PIEL: blanca, hipertérmica, normoidratada, turgor y elasticidad conservada,

llenado capilar menos de 3 segundo.

2. CABEZA: Normocefálica, cabello normoimplantado, no se palpan tumoraciones

ni reblandecimientos.
3. OJOS: Simétricos, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

4. OIDOS: Pabellones auriculares normoimplantados, Conducto Auditivo Externo

permeables, membrana timpánica indemne.

5. NARIZ: Simétrica, Tabique nasal central, Fosa nasales permeables con salida
de secreción hialina, mucosa nasal eritromatosa.

6. BOCA: Labios simétricos, comisura labial indemne, lengua central normoglosa

normocoloreada, mucosa oral humedad.

7. CUELLO: Simétrico, Largo, central, movimientos activos y pasivos

conservados.

8. GANGLIOS LINFATICOS: No se palpan adenomegalias

9. TORAX Y PULMON: Tórax Simétrico, hipoexpansible, RsRsPs FR: 29 rpm en

ambos hemitorax, se auscultan sibilante, roncos y crepitantes en base pulmonar
Izquierdo.

10. CORAZON Y VASOS: RsCsRsRs FC: 150 lpm sin soplo y ni galope.

11. ABDOMEN: Plano, RsHs(+), blando, depresible, No doloroso a la palpación

superficial y profunda, No visceromegalia.

12. URINARIO: Puño percusión Negativo.

13. GENITALES: Normoconfigurados, Testículos péndulos dentro de bolsas

escrotales, prepucio retraible.

14. ANO Y RECTO: Permeable, No explorado.

15. HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS: Simétricas, pares, móvil,

eutróficas sin edema.

16. NEUROLÓGICO: Activo, consciente, irritable, desarrollo psicomotor acorde

edad.
 IDX: 1) IRB:

1.1) Neumonía Izquierda

1.2) Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC)
1.3) Asma Bronquial (Mal controlado)

ORDENES MÉDICAS DE INGRESO:

 Pasar a Hospitalización Pediátrica.

 Dieta completa.
 Hp sol o, 9 % 500cc VEV más kcl 8 meq a razón de 42 mcg x
minutos cada 12 horas.
 Cefotaxima (150mg/kg/día)
 Omeprazol 17 mg VEV cada 12 horas.
 Acetaminofén (10mg-kg-dosis) 7 cc VO cada 6 hoaras SOS
temperatura mayor a 38.5c.
 Irtopam 0,51 cc VEV cada 8 horas SOS emesis.
 Hidrocortisona 170 mg VEV STAT, Luego 85 mg VEV cada 6 horas.
 Nebuloterapia:
1) Salbutamol 10 gotas más 3 cc de solución 0, 9% cada 8 horas.
2) Budecort 10 gotas más 3 cc de solución o, 9% cada 8 horas.
 Oxigenoterapia SOS Dificulta para respirar.
 Control de curva térmica cada 4 horas.
 Laboratorio: Hematología completa, Química Sanguínea, PCR, VSG,
Rx tórax.
  Control de signo vital y SatO cada 4 horas.
 Avisar Eventualidades.

NOMBRE: Yulizaht Rosana Lares Ruiz

PESO: 23.200 GRS TALLA: 1.29 cm

EDAD: 6 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 1- 01 - 2020

FECHA DE INGRESO:

HISTORIA CLINICA

MOTIVO DE CONSULTA: Convulsión.

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de Escolar femenina de 4 años de edad

natural y procedente de Limón, con antecedentes de un episodio convulsivo
Febril hace 11 meses aproximadamente, quien amerito hospitalización y
actualmente no tratado, Quien es traída por su madre por inicio de enfermedad
actual el día 13/06/2020 en horas de la Tarde (4:30 pm) cuando presenta aumento
de temperatura corporal cuantificada en 40C no atenuada con la ingesta
Ibuprofeno 5cc VO, concomitantemente movimiento tónico-clónicas
generalizadas. Motivo por el cual es traído a este centro hospitalario donde se
evalúa y se decide su ingreso.

 ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS: Producto de una

madre de 32 años de edad, (IV) Gesta, (III) Parto, embarazo de 39
semanas por FUR, controlado (9) obtenido por parto eutócico simple, sin
complicaciones.
 PERIODO NEONATAL: Quien lloro y respiro espontáneamente al nacer
PAN: 4.100gr TAN: 53cm quien fue hospitalizado a los 3 días de vida,
durante 7 días recibiendo antibiótico no precisa por Bacteriuria
asintomática.
 ALIMENTACION: Madre refiere lactancia Materna exclusiva no incorporada
por no producir leche materna, con complementada con formula artificial
con crema de arroz hasta los 4 meses, posteriormente alimentación
complementaria a los 4 meses y medio con papillas de verduras, sopa,
frutas, papa, auyama y compotas naturales, come 3 veces al día
actualmente incorporado a la mesa familiar.
 DESARROLLO:
 Sostuvo cabeza: 4 meses
 Se sentó: 5 meses
 Se paró: 5 meses
 Camino: 10 meses
 Control de Esfínteres: 24 meses
 Primer Diente: 5 meses
 Primera palabra: 11 meses

Actualmente estudia 1er nivel de Educación Preescolar, sin ninguna complicación.

 HABITO PSICOBIOLOGICO: Madre refiere siesta de 2 horas y media,

sueño nocturno de 12 horas, juega acorde a la edad.
 INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación completo (no documentada)
 ANTECEDENTES PERSONALES: Asma, Enfermedades eruptivas de la
infancia, Alergias alimentarias y medicamentosas NIEGA, Madre refiere un
episodio convulsivo hace aproximadamente 11 meses quien requirió
hospitalización, tratamiento no precisa.
 ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre viva 32 años APS, Padre: Padre
vivo de 47 años (APS), Hermanos 1 Hembra 7 años (APS) , 2 Varones
APS, Abuela materna fallecida 41 años (Accidente de tránsito),Abuelo
materno fallecido 65 años (APS), Abuela paterna viva 77 años (HTA
controlada), Abuelo paterno fallecido 54 años (IAM).
 GENERAL: madre refiere pérdida de peso.
 PIEL: Niega sintomatología.
 CABEZA: madre refiere dolor de cabeza de manera matutina.
 OJOS: Niega fotofobia, diplopía, dolor.
 OIDOS: Niega sordera, dolor, y salida de secreción.
 NARIZ: Niega Sintomatología.
 BOCA: Madre niega sintomatología.
 GARGANTA: Niega sintomatología.
 RESPIRATORIO: Niega Sintomatología.
 MUSCULAR Y OSTEOARTICULAR: Niega Sintomatología.
 CARDIOVASCULAR: Madre Niega Sintomatología.
 GASTROINTESTINAL: Madre refiere Apetito conservador, refiere habito
evacuatorio 2 veces al día, amarrillas, duras, niega dolor abdominal,
pirosis, náuseas y vómitos niega.
 GENITOURINARIO: Refiere habito miccional en numero de 4 al día, clara,
no fétidas.
 NERVIOSO Y MENTAL: Madre refiere un episodio convulsivo.

EXAMEN FISICO
Se evalúa Preescolar en AsRsCsGs, febril, Taquipneico, tolerando oxígeno
ambiente y vía oral

FC: 136 l pm FR: 19 rpm Tem: 40 c. TA: 100-75mmhg

1. PIEL: Morena, hipertérmica, normoidratada, turgor y elasticidad conservada,

llenado capilar menos de 3 segundos, se evidencia ligera palidez mucocutanea
generalizada.

2. CABEZA: Normocefálica, cabello normoimplantado, no se palpan tumoraciones

ni reblandecimientos.

3. OJOS: Simétricos, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

4. OIDOS: Pabellones auriculares normo implantados, Conducto Auditivo Externo

permeables, membrana timpánica indemne de color nacarado brillante, convexo
sin secreción.

5. NARIZ: Simétrica, Tabique nasal central, Fosa nasales permeables sin salida
de secreción.

6. BOCA: Labios simétricos, comisura labial indemne, lengua central normoglosa,

normocoloreada, mucosa oral humedad.

7. CUELLO: Simétrico, Largo, central, movimientos activos y pasivos

conservados.

8. GANGLIOS LINFATICOS: No se palpan adenomegalias

9. TORAX Y PULMON: Tórax Simétrico, hipo expansible, RsRsPs FR: 19 rpm en

ambos hemitorax, no se auscultan agregados.

10. CORAZON Y VASOS: RsCsRsRs FC: 19 lpm sin soplo y ni galope.

11. ABDOMEN: Plano, RsHs (+), blando, depresible, No doloroso a la palpación

superficial y profunda, No visceromegalias.

12. URINARIO: Puño percusión Negativo.

13. GENITALES: Normo configurados, Labios mayores recubren labios menores
sin secreción, ni sinequia.

14. ANO Y RECTO: Permeable, No explorado.

15. HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS: Simétricas, pares, móvil,

eutróficas sin edema.

16. NEUROLÓGICO: Somnoliento, desorientada en espacio, tiempo y persona,

lengua incoherente, fuerza muscular 3-5, Glasgow 14-15, signo de babinski-
bruzinki – kerning negativo.

IDX: 1) CONVULSION FEBRIL

2) EPILEPSIA (AD)

ORDENES MÉDICAS:
 Dejar en observación Pediátrica.
 Dieta absoluta.
 Oxigenoterapia 4 litro por minutos (mascarilla o bigote).
 Omeprazol 23 mg VEV OD.
 Diazepam (0,5 mg-kg) 12 cc a pasar en 5 minutos sin diluir VEV stat.
 Fenitoina (15mg-kg-dosis) 348cc VEV stat, luego matenimiento (5mg-kg-
dosis) 116cc cada 8 horas.
 Acetaminofén 10 cc VO cada 6 horas SOS temperatura mayor a 38.5c.
 Irtopam 0,69 cc VEV cada 8 horas SOS emesis.
 Hp 46cc de solución glucosada 10% a pasar en 5 minutos.
 Laboratorio: Hematología completa, Química Sanguínea, PCR, VSG,
Uroanalisis, Tac, Electroencefalograma, electrolito sérico.
 Control de curva térmica cada 4 hora.
 Control de glicemia capilar.
 Control de signo vital cada 4 hora.
 Avisar Eventualidades.

NOMBRE: Juan José Barón Luiggi

PESO: 19.800 GRS TALLA: 1.26 M

EDAD: 5 AÑOS

FECHA DE INGRESO: 25 – 07 - 2020

 HISTORIA CLINICA

FECHA DE INGRESO: PESO: 19.800GRS TALLA: 1.26 m

MOTIVO DE CONSULTA: “Inflamación de parpados y Miembros Inferiores”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de escolar Masculino de 6 años de edad,

natural y procedente Valencia, con antecedente de hace 1 año aproximadamente
de infección de piel y partes blanda(Escabiosis sobreinfectada), tratado con
Cefadroxilo por 10 días, y dos episodio de amigdalitis tratado con Azitromicina
por 7 días, cuya madre refiere inicio de Enfermedad actual el día 24-08-2020
cuando comienza a presentar aumento de volumen en región palpebral derecho e
izquierdo, y miembro inferiores derecho e izquierdo localizado en región
maleolares con signo de Fóvea a predominio matutino, concomitantemente se
anexa al cuadro clínico debilidad, en vista de la persistencia de la sintomatología
clínica es traído a este centro Hospitalario donde se evalúa y se decide su
ingreso.

 ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS: Producto de

madre de 40 años, III gestación, embarazo de 40 semanas por BF II
Trimestre, controlado (8), Obtenido por parto eutócico simple sin
complicaciones.
 PERIODO NEONATAL: Quien lloro y respiro espontáneamente al
nacer PAN: 3.200grs, TAN: 52cm, sin ninguna complicación.
 ALIMENTACION: Madre refiere lactancia Materna Exclusiva hasta
los 5meses, posterior alimentación complementaria a los 5 meses
con sopa, puré, jugos naturales, sopa de auyama y actualmente
come tres veces al día y actualmente está incorporada a la mesa
familiar.
  DESARROLL:
 Sostuvo cabeza: 3 meses
 Se sentó: 5 meses
 Se paró: 8 meses
 Camino: 11 meses
 Control de Esfínteres: 24 meses
 Primer Diente: 6 meses
 Primera palabra: 10 meses

Actualmente estudia Educación básica, desarrollo psicomotor acorde a la edad,

sin ninguna complicación.

 HABITO PSICOBIOLOGICO: siesta de unas horas y media y sueños

nocturnos de 11 horas y media, se relaciona con los demás niños ,
juega acorde a su edad,
 INMUNIZACIONES: Madre refiere esquema de vacunación completo
acorde a su edad (pero no documentada al momento del
interrogatorio)
 ANTECEDENTES PERSONALES: Madre refiere antecedente de
infección de piel y partes blanda la cual fue tratada de manera
ambulatoria con cefadroxilo, 2 episodios de Amigdalitis tratada con
azitromicina, niega hospitalizaciones, Enfermedades eruptivas de la
infancia, alergias a alimentos, medicamentos, cirugías previas.
 ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre 40 años APS, Padre 37
años APS, Hermanos: 1 Hembra 8 año APS, 1 hermano 7 año APS,
Abuela Materna 64 años DM controlado, Abuelo materno 69 años
DM contralado, Abuelos paterno: Madre 70 años APS, Padre 76
años HTA no controlado.
 GENERAL: Madre refiere pérdida de peso 3 kg desde hace una
semana, debilidad, irritabilidad.
 PIEL: Madre refiere lesiones tipo costrosas en región torácica,
abdominal y miembros inferiores, puritos de predominio nocturno.
  CABEZA: Niega dolor.
 OJOS: Niega fotofobia, diplopía.
 OIDOS: Niega Sintomatología.
 NARIZ: Niega dolor y salida de secreción nasal.
 BOCA: Madre niega sintomatología.
 GARGANTA: Niega sintomatología.
 RESPIRATORIO: Niega Sintomatología.
 MUSCULAR Y OSTEOARTICULAR: Niega Sintomatología.
 CARDIOVASCULAR: Madre Niega Sintomatología.
 GASTROINTESTINAL: Madre refiere evacuaciones 2 veces al día,
marrones, pastosa.
 GENITOURINARIO: Micción 3 veces al día, amarilla, no fétidas, no
Disuria.
 NERVIOSO Y MENTAL: Niega Sintomatología.

EXAMEN FISICO DE INGRESO

Se evalúa Preescolar en AsRsCsGs, eupneico, afebril, tolerando vía oral y aire

ambiente.

FC: 108 lpm FR: 18 rpm TA: 118-95mmhg Tem: 36.5c.

1. PIEL: Morena, normotérmica, Reseca, se evidencia lesiones tipo costrosas

pruriginosas en miembros inferiores, tórax y abdomen, llenado capilar menos de 3
seg.

2. CABEZA: Normocefálica, no se palpan tumoraciones ni reblandecimientos.

3. OJOS: Simétricos, pares, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, se

evidencia ligero edema palpebral.
4. OIDOS: Pabellones auriculares normoimplantados, Conducto Auditivo Externo
permeables sin secreciones, membrana timpánica indemne.

5. NARIZ: Tabique nasal central, Fosas nasales permeables sin salida de

secreción.

6. BOCA: Labios simétricos, comisuras labiales Indemne, mucosa oral humedad.

7. CUELLO: Largo, central, móvil, movimientos activos y pasivos conservados.

8. GANGLIOS LINFATICOS: No se palpan adenomegalias.

9. TORAX Y PULMON: Simétrico, normoexpansible. RsRsPs FR: 18 rpm en

ambos hemitorax, no se auscultan agregados, se evidencia lesiones tipo costrosa
pruriginosa en tórax anterior.

10. CORAZON Y VASOS: RsCsRsRs FC: 108 lpm sin soplo y ni galope.

11. ABDOMEN: Plano, RsHs (+), blando, depresible, no doloroso a la palpación

superficial y profunda, Sin visceromegalias, se evidencia lesiones tipo costroso
pruriginoso localizado en región umbilical, epigástrica.

12. URINARIO: Puño percusión ( - )

13. GENITALES: Normoconfigurados, Testículo péndulas dentro de bolsas

escrotales, prepucio retraible.

14. ANO Y RECTO: Permeable. No explorado.

15. HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS: Simétricas, pares, móvil, se

evidencia moderado aumento de volumen de miembros inferiores localizada en
región maleolar con signo de fóvea menos de 2seg, lesiones tipo costrosa
pruriginosa localizado en pantorrilla, muslo.

16. NEUROLÓGICO: hipoactivo, somnoliento, desarrollo psicomotor acorde a su

edad.
 IDX: 1) SINDROME NEFRITICO

2) IPBB:

2.1) Escabiosis (sobre infectada)

ORDENES MÉDICAS

 Dejar en Hospitalización Pediátrica.

 Dieta normosódica o Hiperproteica.
 Restricción Hídrica 400m2-sct.
 Ranitidina (1mg-kg-dia) 19mg VEV OD.
 Penicilina Benzatinica 600.000 UI stat
 Cefotaxima (150mg-kg-dia) 990mg VEV cada 8 hora.
 Nifidipina(0,25mg-kg-dia) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
 Furosemida (1mg-kg-dosis) 19cc IM cada 4 horas sos TA más o menos 2
desviaciones estendar.
 Laboratorio: HC, glicemia, urea, creatinina, electrolito sérico, proteínas
totales y fraccionada, uroanalisis, coproanalisis, Asto, Hemocultivo.
 Control de líquido ingerido y eliminado cada 6 horas.
 Balance Hídrico cada 6 horas.
 Control de signos vitales.
 Control de tensión arterial cada 4 hora.
 Valorar por nefrología pediátrica
 Avisar Eventualidades.