Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de medicina “Dr. Witremundo Torrealba”

Clínica Pediátrica III

Sede Aragua

Bachiller: Génesis Perdomo

CI: 25.162.170

Historia clínica pediátrica

I. Ficha patronímica

Nombres y apellidos: M.G.V.N Parentesco: Madre

Edad: 16 meses Dirección: Av. Manuelita Saenz,

principal #6, Santa Rita
Fecha de nacimiento: 12/01/2019
Teléfono: 0426 8367742
En caso de emergencia avisar a: N.V

Motivo de consulta: “Aumento de volumen en cuello”

Enfermedad actual: Se trata de lactante masculino de 16 meses de edad natural y

procedente de Santa Rita, sin antecedentes patológicos conocidos cuya madre
refiere inicio de enfermedad actual el día 01/06/2021 cuando evidencia aumento de
volumen en región submentoniana motivo por el cual acude a facultativo donde
indican tratamiento sintomático. Acude nuevamente a facultativo y en vista de no
mejoría refieren a este centro donde tras valoración se decide su ingreso.

II. Anamnesis
1. Antecedentes prenatales y obstétricos

Producto de madre de 29 años de edad, IV gesta, IV para, 0 abortos con embarazo

de 39 semanas por fecha de ultima regla controlado en 6 oportunidades no
documentado, niega inductores de maduración pulmonar, refiere infección vaginal en
II trimestres tratado con óvulos de Metronidazol, niega infección urinaria. Obtenido
por parto eutócico simple.

2. Antecedentes neonatales

Madre refiere que lloro y respiro al nacer espontáneamente sin complicaciones

durante el periodo neonatal. PAN: 3.100 gr TAN: 51 cm
 3. Alimentación

Madre refiere leche exclusiva hasta los 8 meses cuando complemento con formula
sin especificar. Inicia alimentación complementaria a los 9 meses con papillas de
frutas, cremas de verduras, pure de papas. Actualmente incluido en la dieta familia
con dieta a predominio de carbohidratos, proteínas, frutas y grasas.

4. Desarrollo psicomotor
- Sostuvo la cabeza a los 2 meses
- Se sentó a los 6 meses
- Se paró a los 9 meses
- Camino a los 15 meses
- Primer diente a los 4 meses
- Primeras palabras a los 10 meses

5. Hábitos psicobiologicos

Madre refiere sueño nocturno reparador de 12 horas y siestas diurnas de 2 horas

aproximadamente, juegos y recreación acorde a edad. Niega digito succión y
onicofagia.

6. Inmunizaciones

Esquema de inmunización incompleto documentado

7. Antecedentes personales

Madre niega hospitalizaciones, transfusiones sanguíneas, antecedentes quirúrgicos,

traumatismos, alergias alimentarias y medicamentosas.

8. Epidemiológico

Casa propia, techo de acerolit, paredes de zinc, piso de cemento, 2 habitaciones, 1

baño, 4 habitantes: 1 adulto, 4 niños; no poseen mascotas, servicios básicos
adecuados. Graffar: Estrato IV/V.

9. Antecedentes familiares
- Madre viva aparentemente sana
- Padre vivo aparentemente sano
- Abuela materna viva aparentemente sana
- Abuelo materno fallecido no refiere causa
- Abuela paterna viva aparentemente sana
- Abuelo paterno vivo aparentemente sano
- Hermanos (3) aparentemente sano.

III. Aparatos y sistemas

General: Madre refiere evidenciar buen aumento de peso y talla

Piel: Madre niega alteraciones

Cabeza: Madre niega alteraciones

Ojos: madre niega alteraciones

Oídos: Madre niega alteraciones

Nariz: madre niega alteraciones

Boca: madre niega alteraciones

Garganta: madre niega alteraciones

Respiratorio: niega alteraciones

Cardiovascular: niega alteraciones

Gastrointestinal: madre refiere evacuaciones 3 veces al día de consistencia dura- y

pastosa según patrón de alimentación, color amarillo, sin olor fétido. Niega otras
alteraciones.

Genitourinario: madre refiere micciones 6-7 veces al día, color claro, no fétidas.

Muscular y osteo-articular: niega alteraciones

Nervioso y mental: madre niega alteraciones.

IV. Examen físico

Peso: 10.000gr Tensión arterial: sin brazalete

Talla: 74cm Sat 02: 97%

Frecuencia cardiaca: 102 lpm Circunferencia cefálica: 47cm

Frecuencia respiratoria: 22 rpm Circunferencia torácica: 46cm

Temperatura: 37ºC Circunferencia abdominal: 50cm

General:

Valoro a lactante masculino en regulares condiciones generales, eupneico, afebril,

hidratado, tolerando vía oral y aire ambiente.

Piel:
Fototipocutaneo IV, hidratado, turgencia y elasticidad conservada, se evidencia
aumento de volumen en región sub mentoneana con signos de flogosis dada por
rubor y calor de aproximadamente 3 x 2,5 cm de diámetro aproximadamente, duro,
móvil, no adherido a planos profundos.

Cabeza:

Normocefalo, sin tumoraciones ni reblandecimientos.

Ojos:

Simétricos, apertura ocular espontanea, isocoria, normoreactivas a la luz.

Nariz:

Tabique nasal central, fosas nasales permeables.

Oído:

Simétricos, pabellón auricular normoimplantados, conducto auditivo externo

permeable, sin lesiones, membrana timpánica indemne.

Boca:

Labios simétricos, lengua central, móvil, mucosa oral húmeda.

Cuello

Central, corto, móvil, se evidencia aumento de volumen en región submentoneana

descrito en piel. Sin adenopatías.

Tórax

Simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, sin

agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, normo fonéticos, sin soplos ni galopes.

Abdomen

Globoso, ruido hidroaereos presentes, blando, depresible, no impresiona dolor a la

palpación superficial ni profunda. No se palpan visceromegalias.

Genitourinario

Puño percusión negativo, puntos ureterales no dolorosos.

Genitales

Masculinos, nomoconfigurados, sin lesiones aparentes. Ano permeable.

Extremidades

Simétricas, móviles, eutróficas, sin edemas.

Neurológico

Activo, llanto vigoroso, responde a estímulos externo. Glasgow 15/15 pts.

V. Paraclínicos de ingreso

- Hematología completa (02/06/2021)

Hemoglobina: 10,1 gr/dL; Hematocrito 33%; Plaquetas 339.000; Leucocitos: 13.010;

Neutrófilos: 65%; Linfocitos: 26%, Eosinofilos: 3%

- Ecografía de piel y partes blandas (01/06/2021)

Reporte: absceso en región submentoneana.

VI. Diagnósticos

1. Infección de piel y partes blandas

1.1. Absceso en región submentoniana
2. Esquema de inmunización incompleto
3. Lactante peso y talla acorde a edad

VII. Ordenes médicas

1. Hospitalizar en servicio de pediatría.

2. Dieta completa acorde a edad.
3. Ceftriaxone (50mg/kg/día) – 250 mg cada 12 horas IV
4. Clindamicina (30mg/kg/día) --- 100 mg cada 8 horas IV
5. Ketoprofeno (1mg/kg/dosis) --- 10 mg cada 12 horas IV
6. Omeprazol (1mg/kg/dosis) --- 10mg OD IV
7. Laboratorios: hematología completa, PCR, glicemia, urea, creatinina,
uroanalisis, coproanalisis.
8. Interconsulta con cirugía pediátrica
9. Vigilar signos vitales
10. Avisar eventualidad