HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

 Hospital: Hospital Regional de Ica

 Servicio: Pediatría
 N° de cama: 303 - C
 N° de historia clínica: 92868654
 Persona responsable: ATP (Padre), EE (Madre)

I.ANAMNESIS

FILIACIÓN

Apellidos y Nombres : Ticlla Espinoza Maybelyn Rosita

Sexo: Femenino
Edad: 2 meses
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 29/04/22
Lugar De Nacimiento: Hospital Augusto Hernandez - Ica
Lugar De Procedencia: Nazca
Tipo de HC: Indirecta
Fecha de HC: 18/07/22
Religión: Católica
DNI: 92868654
Domicilio: Vista alegre juan manuel meza s/N (por la principal)
Fecha de ingreso: 25/06/22 - Por el servicio de emergencia
Fechad e hospitalización: 06/07/22
Personas responsables de la H.C: -Espino Lengua Melina

-Espinoza Conislla Ismael

-Espinoza Tornero Mayra Judith Juliana

-Flores Muñante Mario

-Gallegos Ormeño Romina

ENFERMEDAD ACTUAL-

 Motivos de consulta: Distensión abdominal, vómitos y diarreas.

 Tiempo de enfermedad: 11 días
 Inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
 Relato: Paciente femenino de 2 meses de edad acompañada de madre quien
refiere que hace 11 días, presentó deposiciones liquidas, amarillas, con moco,
sin sangre y sin pujo alrededor de 10 veces, disminución de su actividad y
sueño aumentado, no presentó vómitos; por la tarde de ese día presentó un
episodio de alza térmica cuantificada de 40°C el cual no remitió con las 6
gotitas de paracetamol que le administró, motivo por el cual la llevó al hospital
de Nasca donde estuvo hospitalizada 7 días. Ahí le realizaron exámenes de
laboratorio, radiografía de abdomen y recibió tratamiento antibiótico para la
infección gastrointestinal y la deshidratación severa (madre no da más
detalles). Hace 7 días presentó distensión abdominal, tinte ictérico (madre no
da más detalles). Hace 2 días, vomitó un contenido amarillento de aspecto
fecaloideo y debido a la evolución tórpida del cuadro clínico, y la sospecha de
sepsis y obstrucción intestinal, la refieren a este hospital donde estuvo un día
en el servicio de observación pediátrica y le realizaron una radiografía de
abdomen que evidenció “asas intestinales delgadas y gruesas distendidas con
contenido gaseoso y formación de múltiples niveles hidroaéreos”, compatible
con obstrucción intestinal. Se le solicita una interconsulta a cirugía pediátrica
quien responde no ser un abdomen quirúrgico e impresionarle un íleo séptico.
Se realizó un análisis de gases arteriales que mostró acidosis metabólica y
hemograma en valores aceptables. Se añadió el cuadro de dificultad
respiratoria que requirió apoyo ventilatorio con cánula binasal a 4 litros, motivo
por el cual se solicitó interconsulta a UCI pediátrica, es evaluada, aceptada y
trasladada a dicho servicio.
 Funciones biológicas
 Orina: Conservada.
  Deposiciones: Antes del ingreso disminuidas/ al ingreso a emergencia
presentó una deposición abundante espontáneamente.
 Apetito: Disminuido.
 Sueño: Disminuido.
 Sed: Aumentado

ANTECEDENTES

Antecedentes Personales y Generales

 Vivienda: Material noble, cuenta con los servicios básicos (agua,

desagüe y luz). Tiene 3 habitaciones, 1 baño, 1 cocina
 Alimentación: Lactancia materna y leche de fórmula Babylac.
 Vestimenta: Adecuada para la edad y estación
 Crianza de animales: 1 perro con todas sus vacunas
 Hábitos nocivos: Niega

Personales Fisiológicos:

 Antecedentes Prenatales:
o Madre de 32 años G:3 P: 2-0-0-2.
o Hábitos nocivos: niega
o CPN: 6 controles
o Grupo y Factor Materno: A+
o Exámenes serológicos VDRL y VIH -
 Antecedentes Natales:
o Tipo de parto: Eutócico.
o Edad gestacional: 39 ss
o Peso al nacer: 3750gr
o Talla: 50 cm
o PC: 34 cm
o PT: 33cm
o Apgar: 9 al minuto, 9 a los 5 minutos.
 Antecedentes Postnatales:
o Alimentación: Lactancia mixta (Leche materna y fórmula
Babylac)
o Vacunas: BCG y HVB (30/4/2022)
o Desarrollo psicomotor: no aplica
o Charla de signos de alarma del RN: Sí recibió.
 o Tamizaje: -
o CRED: Diferido.

 ANTECEDENTES FAMILIARES.
o Padre: Aparentemente sano. Edad , trabajo : Trabaja en la mina.
o Madre: Aparentemente sana. Se desempeña como ama de casa.
o Hermanos: Aparentemente sanos. 2 de sexo masculino.
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
o Enfermedades anteriores: niega
o Intervenciones quirúrgicas: niega
o Hospitalización : 1 (Neumonia NAC)
o Transfusiones sanguíneas: niega
o Alergias: niega

Patológicos Familiares: NIEGA

EXAMEN FISICO

Signos vitales

 FC: 160 lpm

 FR: 39 rpm
 T°: 37 C
 Sato2:
Ectoscopía:

Paciente femenino despierto, hipoactivo, con apoyo de O2 con CBN a 4 litros,

MEG, REH, MEN.

Examen
Piel:
 Pálido, ictérica, tibia, turgente e hidratada ,llenado capilar mayor 2
segundos.
Tcsc:
 no edemas.
Sistema linfatico:
 no adenomegalias
Muscular:
 tono muscular conservado
Cabeza:
 normocefalo, cara simetrica, ojos con conjuntivas rosadas,escleras
blancas; buena implantacion de orejas , nariz simetricas y con fosas
nasales permeables
Cuello:
 simetrico, movil, Tumoracion en region cervical derecha de
7x4cm ,eritematosa, caliente y dolorosa a la palpacion.
Torax:
 Simetrico. Impresiona tiraje subcostal..
Ap. Respiratorio:
 MV pasa bien en ambos hemitórax. No ruidos agregados
Ap. Cv:
 RCRR, no impresiona soplo
Abdomen:
 distendido, RHH conservados , blando depresible,sin dolor a la
palpacion , timpanismo conservado
GU:
 femenino
SNC:
 Despierto, activo al examen fisico

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Signos Síntomas
 Diarrea -Hipoactividad
 Palidez en la piel -Fiebre hasta 40ªc
 Distención abdominal
 Ictericia
 RHA aumentada
 Vomito fecaloide
 Timpanismo abdominal
 Taquicardia
 Dificultad respiratoria
•Síndromes:

-Sd. Febril

-Sd. Diarreico agudo

-Sd. de Obstrucción intestinal

-Sd. Parenquimatoso pulmonar

1. -Sd. Anemico

•Diagnósticos Presuntivo

- Gastroenteritis aguda
- Sepsis de foco gastrointestinal
- Obstrucción intestinal

•Diagnósticos Definitivos:

- Desnutrición.
- Obstrucción intestinal.
- EDA.

Plan de trabajo: Indicaciones

1. Reponer perdidas en solución fisiológica o SPE
2. Tratamiento antibiótico
· Cefexima 80 mg/kg/día
3. Suplementos vitamínicos
· Mucovit 20 gotas VO c/24h
· Ácido fólico 0,5mg VOc/24h
· Zinc 10 mg VO c/24 h

4. Solicitar exámenes auxiliares

· Hemograma completo
· Urocultivo y Antibiograma
· Examen de leucocitos en heces
· Hemocultivo
· Coprocultivo
· Examen microscópico de sedimento urinario
· Electrolitos séricos
· Gases arteriales
5. Interconsulta a gastroenterología

6. Solicitar exámenes radiológicos

· Rx abdomen (oclusión intestinal, detención abdominal)
· Ecografía de abdomen superior (asas intestinales delgadas
distendidas, meteorismo intestinal)
7. interconsulta cardiología (presencia de un soplo continuo
por la anemia)
8. Interconsulta UCI pediátrica